一起醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租承包科室案例的分析與思考

季力+劉洪+田明銘+李力達(dá)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租承包診療科室是非法行醫(yī)的一種特殊表現(xiàn)形式，常常伴隨商業(yè)欺詐、過(guò)度治療等不規(guī)范行醫(yī)行為，是衛(wèi)生監(jiān)督部門關(guān)注的重點(diǎn)之一。隨著打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)的深入開(kāi)展，一些不法機(jī)構(gòu)采取的出租承包科室的形式花樣翻新，承租主體不斷變化，承租方式更加隱蔽[1]，且涉及出租與承包雙方的經(jīng)濟(jì)利益，主動(dòng)取證較難，案件查辦成功率一直處于較低水平。本案由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員提供出租承包雙方協(xié)議引出，總結(jié)此次辦案的成功經(jīng)驗(yàn)，為今后此類案件的處理提供借鑒。

1 案件摘要

本市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督所接群眾舉報(bào)，反映A醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自將其口腔科出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員李某，并提供了一份出租承包協(xié)議復(fù)印件。接報(bào)后，所領(lǐng)導(dǎo)非常重視，成立了專案組分析案情，討論并制定了詳細(xì)的調(diào)查方案，包括現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法、關(guān)鍵證據(jù)的獲取、法律法規(guī)的適用以及違法所得的認(rèn)定等等。

在周密部署的基礎(chǔ)上，執(zhí)法人員對(duì)A醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。在A醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科查見(jiàn)徐某某的病歷一份和發(fā)票聯(lián)一張，發(fā)票抬頭為B口腔門診部，同時(shí)查見(jiàn)使用中的金融POS終端一臺(tái)。經(jīng)查，B口腔門診部系李某家族企業(yè)，而李某非A醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員。 A醫(yī)療機(jī)構(gòu)（甲方）與李某（乙方，以A醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科的名義）簽訂了A醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其口腔科業(yè)績(jī)掛鉤的協(xié)議。協(xié)議正式實(shí)施后，口腔科對(duì)外以A醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)，患者的診療費(fèi)用則由口腔科自行收取，并由李某委托的財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)保管。協(xié)議實(shí)施1年內(nèi)，由A醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供發(fā)票供口腔科出具給患者，之后則由李某用B口腔門診部的發(fā)票出具給患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自協(xié)議正式實(shí)施起李某收取的患者診療費(fèi)共計(jì)人民幣647 592元，期間李某向A醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的管理費(fèi)共計(jì)人民幣36萬(wàn)元。

2 處理結(jié)果

本案依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問(wèn)題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號(hào)），分別給予出租方和承租方如下行政處罰：

⑴ 出租方：A醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十三條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十六條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十九條的規(guī)定，沒(méi)收非法所得人民幣叁拾陸萬(wàn)元、罰款人民幣叁仟元。

⑵ 承包方：李某的行為違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第七十七條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令其立即停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，并沒(méi)收非法所得人民幣陸拾肆萬(wàn)柒仟伍佰玖拾貳元，罰款人民幣壹萬(wàn)元。

3案件評(píng)析

3.1 A機(jī)構(gòu)與李某違法事實(shí)的認(rèn)定

3.1.1關(guān)于出租科室概念的認(rèn)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租承包科室是指，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或者其他機(jī)構(gòu)并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)[2]。對(duì)于違法事實(shí)的認(rèn)定可參考：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將房屋或科室出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)出租房屋、科室收取租金或變相收取租金；（3）承包科室經(jīng)營(yíng)的主體是非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；（4）承包方以出租方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義開(kāi)展診療活動(dòng)[3]。

3.1.2關(guān)于“承包”概念的認(rèn)定

“承包”準(zhǔn)確的定義應(yīng)是“承包經(jīng)營(yíng)管理”，是企業(yè)（單位）與承包者間訂立承包經(jīng)營(yíng)合同，將企業(yè)（單位）的“經(jīng)營(yíng)管理權(quán)”全部或部分在一定期限內(nèi)交給承包者，由承包者對(duì)企業(yè)（單位）進(jìn)行自主經(jīng)營(yíng)管理，并自己承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)及獲取收益（即自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧）的行為。

承包經(jīng)營(yíng)管理的重點(diǎn)就是“自主經(jīng)營(yíng)”、“自負(fù)盈虧”。自主經(jīng)營(yíng)實(shí)質(zhì)上就是經(jīng)營(yíng)過(guò)程中“人、財(cái)、物”的自主管理。自負(fù)盈虧實(shí)質(zhì)上就是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立承擔(dān)。因此，承包科室行為的關(guān)鍵構(gòu)成點(diǎn)就是：人事管理獨(dú)立、財(cái)物管理獨(dú)立、物資管理獨(dú)立、風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立承擔(dān)。

3.1.3承包違法行為關(guān)鍵構(gòu)成點(diǎn)的認(rèn)定

①人事管理獨(dú)立：口腔科由李某負(fù)責(zé)管理，包括人員工資的發(fā)放、病歷資料保管等其他工作，A醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有委派任何人參與口腔科的經(jīng)營(yíng)管理工作。

②財(cái)物管理獨(dú)立：口腔科的所有自費(fèi)收費(fèi)部分全部由李某自行收?。谇豢朴袑ｉT的金融pos終端），除了支付固定的管理費(fèi)給A醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外，其余收入都由李某自行支配。

③物資管理獨(dú)立：口腔科在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中所使用的耗材由李某自行解決。

④經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立承擔(dān)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)包括盈虧風(fēng)險(xiǎn)和事故風(fēng)險(xiǎn)。本案中，一是在盈虧風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)上，A醫(yī)療機(jī)構(gòu)只提供房屋和基本的配套設(shè)備，而一切運(yùn)營(yíng)成本均由李某自行投入和支付。二是在事故風(fēng)險(xiǎn)上，口腔科在協(xié)議履行的大部分時(shí)間內(nèi)是提供其承包者李某家族企業(yè)的發(fā)票，從形式上即已經(jīng)承擔(dān)了發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)。

可見(jiàn)，李某以營(yíng)利為目的，借口腔科業(yè)績(jī)管理為名，在A醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)口腔科承包經(jīng)營(yíng)，并利用A醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義開(kāi)展診療活動(dòng)，使其成為一個(gè)將醫(yī)療服務(wù)收益主要用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的營(yíng)利性科室，將該科室的大部分收入轉(zhuǎn)入自己帳下，因此，李某承包A醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科屬違法行為已不容置疑。

3.2 關(guān)于本案的適用法律

衛(wèi)生行政執(zhí)法中，經(jīng)常會(huì)遇到衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)為指導(dǎo)執(zhí)法或?qū)嵤┬姓胧┒鞒龅木唧w應(yīng)用解釋和制定的其他規(guī)范性文件。這些批復(fù)解釋的效力如何？

最高人民法院《關(guān)于審理行政案件適用法律規(guī)范問(wèn)題的座談會(huì)紀(jì)要》（法〔2004〕96號(hào)）規(guī)定：“全國(guó)人大常委會(huì)的法律解釋，國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的部門公布的行政法律解釋，人民法院作為審理行政案件的法律依據(jù)；規(guī)章制定機(jī)關(guān)作出的與規(guī)章具有同等效力的規(guī)章解釋，人民法院審理行政案件時(shí)參照適用?！薄缎姓ㄒ?guī)制定程序條例》第三十一條第三款：“行政法規(guī)的解釋與行政法規(guī)具有同等效力”。《規(guī)章制定程序條例》第三十三條規(guī)定，“規(guī)章的解釋同規(guī)章具有同等效力”。綜上規(guī)定，國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門依法律法規(guī)授權(quán)或依職權(quán)對(duì)行政法規(guī)與規(guī)章所做的合法解釋（批復(fù)），與行政法規(guī)規(guī)章具有同等效力[4]。

依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問(wèn)題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號(hào)）的規(guī)定：非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或者其他機(jī)構(gòu)承包、承租醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室或房屋并以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條規(guī)定予以處罰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或者其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定予以處罰。本案認(rèn)定違法行為和實(shí)施行政處罰適用法律準(zhǔn)確。

3.3 違法所得的認(rèn)定

沒(méi)收非法所得是行政處罰法定種類，是行政處罰機(jī)關(guān)剝奪被處罰人財(cái)產(chǎn)所有權(quán)歸國(guó)家所有的行政處罰形式[5]。本案調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，口腔科醫(yī)師給患者診治后將相應(yīng)收取的費(fèi)用記錄在病歷“實(shí)收費(fèi)用”欄，而口腔科給患者出具發(fā)票的金額中，部分與實(shí)際支付金額不一致。為確保證據(jù)的合法有效，以病歷和發(fā)票二者均具備者才能認(rèn)定違法所得，缺少任何一樣則不予計(jì)算違法所得，并對(duì)病歷實(shí)收費(fèi)用欄記錄的金額多于、等于、少于發(fā)票開(kāi)具金額的三種情況分別予以確認(rèn)，據(jù)此認(rèn)定李某的非法所得為陸拾肆萬(wàn)柒仟伍佰玖拾貳元。而A醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取李某支付的管理費(fèi)叁拾陸萬(wàn)元即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法所得。

4 本案思考

4.1專案模式下的典型案例

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督所近年來(lái)大力推行大要案專案制度，在一段時(shí)間內(nèi)集中全市的優(yōu)勢(shì)資源組成專案隊(duì)伍，偵破大要案。由于出租承包科室的行為形式多種多樣、隱蔽性較強(qiáng)[6]，調(diào)查取證工作有一定的難度，本案專門成立了市區(qū)聯(lián)合執(zhí)法專案組，在較短的時(shí)間內(nèi)完成了整個(gè)案件的調(diào)查取證工作。

4.2重視承包人的背景調(diào)查

依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問(wèn)題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號(hào)）中對(duì)于承包人員的認(rèn)定必須是非出租方人員，為了準(zhǔn)確的掌握李某的情況，通過(guò)各種途徑對(duì)其個(gè)人的工作經(jīng)歷、行醫(yī)經(jīng)歷（李某是一名口腔科醫(yī)師）等情況進(jìn)行了深入的了解和分析，確認(rèn)其并非A醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師或者工作人員。

4.3強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)

本案中承辦人員對(duì)于每一份證據(jù)都進(jìn)行了仔細(xì)的甄別篩查，對(duì)近千份口腔科病歷資料予以一一分析，一旦存在疑問(wèn)就積極與患者進(jìn)行聯(lián)系，確保案件中所采納的每份證據(jù)的真實(shí)性和合法性。

4.4加強(qiáng)服務(wù)和指導(dǎo)

在本案調(diào)查中，承辦人員發(fā)現(xiàn)李某在承包口腔科的近三年時(shí)間內(nèi)，確實(shí)也為周邊市民解決了不少口腔科醫(yī)療問(wèn)題，也獲得了較好的口碑。李某作為具有口腔醫(yī)學(xué)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理雙重身份的人員，對(duì)于口腔科的經(jīng)營(yíng)和管理也有其獨(dú)到之處。如何在合法的前提下，充分發(fā)揮被處罰人的資源優(yōu)勢(shì)為周邊市民解決口腔醫(yī)療問(wèn)題，承辦人員在處罰的同時(shí)，也積極為雙方提供法律咨詢和服務(wù)指導(dǎo)。

4.5重視辦醫(yī)主體及醫(yī)院負(fù)責(zé)人的法制觀念

2016年5月網(wǎng)絡(luò)曝光的西安電子科大21歲學(xué)生魏則西，因滑膜肉瘤至武警北京二院外包的生物診療中心治療而病亡的事件背后，仍然暴露出科室出租承包的違法亂象，出租方為正規(guī)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承包方為莆田系公司。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委及時(shí)組織召開(kāi)了關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室管理和醫(yī)療技術(shù)管理工作的電視電話會(huì)議，由省、市、縣三級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管負(fù)責(zé)同志及二級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)參加，會(huì)議要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依法執(zhí)業(yè)，禁止出租或變相出租科室。

辦醫(yī)主體及醫(yī)院負(fù)責(zé)人（特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）法制觀念的加強(qiáng)是杜絕科室出租承包的關(guān)鍵因素之一，沒(méi)有出租就不會(huì)有承包，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利理念的轉(zhuǎn)變，恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，是醫(yī)療改革的目標(biāo)，亦是杜絕很對(duì)亂象的良藥。同時(shí)也提醒監(jiān)管部門在查處違法行為的同時(shí)，要加強(qiáng)法制教育，提升辦醫(yī)主體及醫(yī)院負(fù)責(zé)人的法制觀念。

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