胰島素泵治療糖尿病患者血糖控制及影響因素分析

梁 雪 陳 康 王安平 母義明

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100853

胰島素泵治療糖尿病患者血糖控制及影響因素分析

梁 雪 陳 康 王安平 母義明▲

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100853

目的了解長(zhǎng)期胰島素泵治療的糖尿病患者血糖控制情況，分析相關(guān)影響因素，為糖尿病個(gè)體化治療提供參考。方法2014年2～4月美敦力公司對(duì)其中國(guó)大陸地區(qū)長(zhǎng)期使用胰島素泵的用戶進(jìn)行電話回訪并建立數(shù)據(jù)庫，從中抽取有最近一次糖化血紅蛋白（HbA1c）值，且未停止胰島素泵使用的用戶記錄835例。納入信息主要包括：用戶一般資料、自我管理信息、主觀感受及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。按最近一次HbA1c分為兩組：血糖控制組（HbA1c＜7.0%）和血糖控制不良組（HbA1c≥7.0%），采用SPSS 23.0及Excel軟件對(duì)樣本人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果①納入人群戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)及最近一次HbA1c平均值分別為（8.5±2.2）%、（7.1±1.4）%，糖化控制率依次為17.5%、42.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②血糖控制組與血糖控制不良組的戴泵前餐后血糖（PBG）、戴泵前HbA1c、最近一次空腹血糖（FBG）、最近一次PBG、最近一次HbA1c和總體滿意度，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；起始用泵年齡、當(dāng)前年齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③不同血糖控制組的患者所在地區(qū)、熟練用泵度、主觀感受中的血糖控制情況及飲食情況構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。④以最近一次HbA1c達(dá)標(biāo)情況為因變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：起始用泵年齡（P=0.000）、戴泵前FBG（P=0.031）、最近一次FBG（P= 0.000）、所在區(qū)域（P=0.001）、主觀感受中的血糖控制情況（P=0.000）和并發(fā)癥情況（P=0.013）均為血糖控制的影響因子。結(jié)論長(zhǎng)期胰島素泵治療的糖尿病患者血糖控制率較用泵前顯著上升，均衡發(fā)展各地醫(yī)療水平，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、疾病重視程度及患者主觀信心方面的教育將更有利于血糖控制率提升。

胰島素泵；糖尿??；血糖控制；影響因素

胰島素泵作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，被越來越廣泛的應(yīng)用在糖尿病患者的治療中，目前長(zhǎng)期使用人數(shù)已近4萬人。隨著泵技術(shù)的進(jìn)步及指南的推廣，胰島素泵治療將在糖尿病治療領(lǐng)域擁有更加廣闊的發(fā)展前景［1］。目前，國(guó)外關(guān)于糖尿病患者長(zhǎng)期使用胰島素泵的療效研究已有一些［2-4］，而國(guó)內(nèi)的研究主要集中在糖尿病患者??；期間單中心短期胰島素泵治療效果分析［5-6］，鮮有長(zhǎng)期戴泵患者血糖控制情況非干預(yù)性觀察和多因素分析的橫斷面研究。本研究主要分析中國(guó)大陸地區(qū)長(zhǎng)期胰島素泵用戶的血糖控制情況及影響因素，為臨床更合理高效的用泵提供理論依據(jù)。

1 象與方法

1.1 對(duì)象

2014年2～4月美敦力公司對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)28家三甲綜合醫(yī)院及13家兒童醫(yī)院處方的長(zhǎng)期佩戴美敦力胰島泵的糖尿病用戶進(jìn)行電話回訪并建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)患者口述既往病史，確定其糖尿病類型。最終納入有最近一次糖化血紅蛋白（HbA1c）值且未停止使用胰島素泵的糖尿病患者835例，所有入選的糖尿病患者均自愿參與本次調(diào)查研究。按最近一次HbA1c值分為血糖控制組（HbA1c＜7.0%）和血糖控制不良組（HbA1c≥7.0%）。

1.2 方法

最終用于分析的用戶信息主要包括計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料兩方面，其中，計(jì)量資料：戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)空腹血糖（FBG）、戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)餐后血糖（PBG）、戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)HbA1c、最近一次FBG、最近一次PBG、最近一次HbA1c、起始用泵年齡、當(dāng)前年齡、用泵時(shí)長(zhǎng)、總體滿意度和推薦度；計(jì)數(shù)資料：性別、所在區(qū)域、胰島素泵系統(tǒng)、耗材型號(hào)、耗材更換頻率、指血檢測(cè)頻率、HbA1c檢測(cè)頻率、復(fù)診頻率、是否熟練用泵、是否更好控制血糖、是否減少低血糖發(fā)生、是否減少并發(fā)癥、是否提高生活自由度和是否飲食更自由。低血糖指血糖值≤3.9mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel表錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血糖控制組與血糖控制不良組計(jì)量資料比較

表1 血糖控制組與血糖控制不良組計(jì)量資料比較

注：FBG：空腹血糖；PBG：餐后血糖；HbA1c：糖化血糖蛋白

組別例數(shù)購(gòu)買年齡（歲）當(dāng)前年齡（歲）用泵時(shí)長(zhǎng)（個(gè)月）戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）HbA1c（%）最近1次FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）HbA1c（%）總體滿意度（分）推薦度（分）血糖控制組血糖控制不良組t值P值351 484 38.2±18.3 35.3±20.3 1.987 0.047 40.7±18.7 37.5±20.7 2.159 0.031 47.4±33.0 44.4±29.6 1.384 0.167 9.7±4.4 10.0±3.8 0.510 0.611 12.6±4.8 13.8±4.6 2.190 0.029 8.0±2.1 9.0±2.1 -5.035 0.000 5.9±1.4 7.2±2.1 8.983 0.000 8.6±2.0 9.9±3.0 6.403 0.000 6.0±0.6 8.0±1.2 27.759 0.000 8.7±1.2 8.4±1.4 3.137 0.002 8.8±1.6 8.8±1.2 0.704 0.482

2 果

2.1 基本情況

本次共納入835例胰島素泵治療的糖尿病患者，其中男421例，女401例，缺失13例，平均年齡（38.9± 19.9）歲，平均用泵時(shí)長(zhǎng)（45.7±31.1）個(gè)月。

2.2 血糖控制情況

本研究中，納入人群戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)及最近一次HbA1c平均值分別為（8.5±2.2）%、（7.1±1.4）%，HbA1c控制率依次為17.5%（146/835）、42.0%（351/835），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 血糖控制組與血糖控制不良組計(jì)量資料比較

血糖控制組與血糖控制不良組在用泵時(shí)長(zhǎng)、戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)FBG、胰島素泵推薦度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在購(gòu)買年齡、當(dāng)前年齡、戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)PBG、戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)HbA1c、最近一次FBG、最近一次PBG、最近一次HbA1c及總體滿意度方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；具體表現(xiàn)為血糖控制組在購(gòu)買年齡、當(dāng)前年齡及總體滿意度方面顯著高于血糖控制不良組，而在戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)PBG、戴泵前3～6個(gè)月內(nèi)HbA1c、最近一次FBG、最近一次PBG、最近一次HbA1c方面則顯著低于血糖控制不良組。見表1。

2.4 血糖控制組與血糖控制不良組計(jì)數(shù)資料比較

不同血糖控制組所在區(qū)域、熟練用泵度、主觀感受中的更好控制血糖和飲食更自由構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中，血糖控制組中處在華中地區(qū)者、能夠熟練用泵者、主觀感受能更好控制血糖及飲食更自由者比例顯著高于血糖控制不良組。見表2。

2.5 影響糖尿病患者HbA1c控制的多因素分析

以血糖達(dá)標(biāo)情況為因變量建立的Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示：起始用泵年齡、戴泵前FBG、最近一次FBG、所在區(qū)域、主觀感受中的更好控制血糖和減少并發(fā)癥與血糖控制存在顯著關(guān)系（P＜0.05），具體表現(xiàn)為起始用泵年齡越大、戴泵前FBG越高，最近一次FBG越低、華東地區(qū)、主觀認(rèn)為能更好控制血糖及減少并發(fā)癥者血糖越易得到控制。見表3。

3 論

英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）證明：HbA1c降至7.0%，糖尿病微血管并發(fā)癥明顯下降，進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加［8-9］，故本研究以HbA1c7.0%為分組節(jié)咖。本研究中胰島素泵用戶用泵前血糖控制率為17.5%，用泵后為42.0%，呈顯著上升趨勢(shì)，高于2010年我國(guó)成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素研究［10］中糖尿病的控制率（使用降糖藥物治療糖尿病的患者中HbA1c＜7.0%所占的比例）39.7%，考慮到一般選擇胰島素泵治療都是本身病情較重、血糖控制不理想的患者，提示胰島素泵治療糖尿病更有利于血糖控制，這與中國(guó)胰島素泵治療指南（2014版）［1］中的說明相符，亦說明指南推廣的有效性。

表2 血糖控制組和血糖控制不良組計(jì)數(shù)資料比較［n（%）］

目前，糖尿病的治療主要包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、病情監(jiān)測(cè)、藥物治療等綜合措施［11］，而在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中往往還需考慮到醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范診療、患者個(gè)體差異、自我效能、自我管理能力等。本研究針對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)胰島素泵治療的糖尿病患者血糖控制影響因素分析得出：胰島素泵購(gòu)買年齡大、最近一次FBG低、戴泵前FBG高、華東地區(qū)、用戶主觀感受能更好控制血糖及減少并發(fā)癥者，血糖更易得到控制。最近一次FBG低是HbA1c控制的影響因素，這與既往研究結(jié)果［12-13］相一致。購(gòu)買胰島素泵年齡大為血糖控制影響因素，可能與年齡大的患者更能堅(jiān)持糖尿病飲食及良好的運(yùn)動(dòng)自我管理有關(guān)［14-15］。而戴泵前FBG高，提示患者戴泵前疾病程度較嚴(yán)重，推測(cè)患者在治療過程中可能給予疾病更多關(guān)注，從而得到更好的血糖控制。在治療過程中，主觀認(rèn)為能更好控制血糖及減少并發(fā)癥的患者，可能是其自信心增加，從而使自我管理和自我護(hù)理的依從性增加而得到較好的血糖控制。此次調(diào)查亦顯示，華東地區(qū)胰島素泵用戶比華北地區(qū)血糖控制率高，且有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源在數(shù)量及質(zhì)量方面占優(yōu)勢(shì)［16］，因此推測(cè)患者所在區(qū)域醫(yī)療資源不均等是造成該差異的原因之一。

表3 血糖達(dá)標(biāo)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

另外，血糖控制可能與患者指血檢測(cè)頻率有關(guān)。多項(xiàng)研究證實(shí)，依從性有助于患者控制血糖［17-23］，自我監(jiān)測(cè)常被用來評(píng)估患者的依從性?！吨袊?guó)胰島素泵治療指南》［1］中建議：在達(dá)到治療目標(biāo)前每天自我檢測(cè)4～7次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日檢測(cè)血糖4次。而本研究中患者每天監(jiān)測(cè)血糖不低于4次的患者僅有17.2%，血糖控制不良組的這一比例更低，僅有15.9%，且隨著指血檢測(cè)頻率的增加，HbA1c水平逐漸下降。較低的血糖監(jiān)測(cè)頻率，不能及時(shí)反映血糖變化情況，不利胰島素用量的調(diào)節(jié)，因而也就達(dá)不到理想的血糖控制目標(biāo)。

當(dāng)然，本研究也存在諸多不足，首先來說，本研究主要集中在胰島素泵的操作使用及患者主觀感受方面，缺少病程飲食等相關(guān)內(nèi)容的研究；其次，作為一個(gè)橫斷面的研究，不能避免回顧偏倚，只能反映調(diào)查段的狀態(tài)。

綜上所述，胰島素泵治療糖尿病更有利于血糖控制，且血糖控制與多個(gè)因素有關(guān)，需要政府、個(gè)體、公共衛(wèi)生領(lǐng)域及醫(yī)療領(lǐng)域的共同努力：個(gè)體應(yīng)注意改善飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式，并關(guān)注日常血糖情況，調(diào)整其在良好水平；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)胰島素泵使用的規(guī)范并做好患者教育，有效管理血糖，提高控制率；公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)開展更大范圍的以及更加嚴(yán)格的流行病學(xué)調(diào)查，來探索長(zhǎng)期使用胰島素泵的糖尿病患者的血糖控制情況及影響因素；政府應(yīng)積極開展公眾健康防治教育并大力支持國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。最終使患者得到更好的血糖控制，進(jìn)而減少或減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis of influence factor for glycem ic control in diabetic patients w ith insulin pum p treatment

LIANG Xue CHEN Kang WANG Anping MU Yiming▲
Department of Endocrinology，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Ob jective To evaluate glycemic control in diabetic patients with long-term insulin pump therapy，analyze influence factors，and provide reference for individualmanagement of diabetesmellitus.M ethods 835 long-term insulin pump users selected from the database of Medtronic's telephone interview project conducted in Chinesemainland from February to April 2014 were analyzed with respect to demographics，self-management，subjective feeling and laboratory data.Inclusion criteria was that patients didn't stop pump therapy and had the latest glycosylated hemoglobin（HbA1c）value.According to the last time HbA1clevel，patients were divided into the blood glucose well-controlled group（HbA1c＜7.0%）and blood glucose poorly-controlled group（HbA1c≥7.0%）.SPSS 23.0 and Excel software were used for data processing.Results①Themean HbA1c3-6months before pump usage was（8.5±2.2）%，obviously higher than that in the latest follow-up（7.1±1.4）%（P＜0.05）.The control rate of blood glucose before pump usage was 17.5%，obviously lower than that in the latest follow-up 42.0%（P＜0.05）.②Between blood glucose well-controlled group and poorly-controlled group，differences regarding postprandial plasma glucose（PBG）and HbA1cbefore using insulin pump，fasting plsama glucose（FBG），PBG and HbA1cafter pump usage and overall satisfaction were highly significant（P＜0.01），and differences regarding initial age of pump therapy and currentage were also significant（P＜0.05）.③The constituent proportions of region，pump usage proficiency and subject feelings such as better controlling blood glucose and free dietwere significant differences in both control level groups（P＜0.05）.④Taken HbA1cstandard of last time as dependent variable，Logistic regression analysis showed that the initial age of pump usage（P=0.000），F(xiàn)BG before pump therapy（P=0.031），the latest FBG（P=0.000），region（P=0.001），subjective feelings such as control quality（P=0.000）and complications（P=0.013）were all factors affecting control condition of blood glucose.Conclusion Blood glucose control has improved dramatically in diabetes mellitus patients treated with long-term insulin pump therapy.Medical developments among regions should be balanced，and more attention should be paid to patients'education with regard to blood glucosemonitoring，recognition level and self-confidence for further improvement.

Insulin pump；Diabetesmellitus；Blood glucose control；Influencing factors

R587.1

A

1673-7210（2016）05（c）-0072-05

2016-02-23本文編輯：程銘）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81471026）

▲通訊作者