某醫(yī)院門(mén)診處方中抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析

徐菊根　邵珠民（.徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院徐州220；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐州22002）

某醫(yī)院門(mén)診處方中抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析

徐菊根1邵珠民2*（1.徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院徐州221011；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐州221002）

目的：對(duì)醫(yī)院門(mén)診病例應(yīng)用口服抗菌藥物進(jìn)行考察，認(rèn)識(shí)門(mén)診抗菌藥物使用情況，提升其使用的正確合理性，為醫(yī)院門(mén)診患者提供使用參考。方法：2015年11月～2016年2月每月以隨機(jī)抽樣的方法抽取處方，檢查了3652張?zhí)幏?，用DDDs法評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況、抗菌性能、抗菌藥物的情況，以Excel表格進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：在3652張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物的處方?8.29％；聯(lián)合使用抗菌藥物的處方占抗菌藥物處方總數(shù)的25.60％；在藥物選擇方面?zhèn)€別處方的起點(diǎn)高，藥物聯(lián)用太普遍。結(jié)論：醫(yī)院門(mén)診藥房應(yīng)用抗菌藥品符合使用原則，但依舊具有無(wú)指征用藥、抗菌藥物應(yīng)用不恰當(dāng)、反復(fù)給藥等現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)和約束。

門(mén)診處方 抗菌藥物 調(diào)查分析

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵[1]。抗菌藥物是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治感染性疾病時(shí)必不可少的，臨床上廣泛用于治療很多感染性疾病，如何正確使用抗菌藥物，充分發(fā)揮其醫(yī)治作用，是重要的臨床科研項(xiàng)目。本文對(duì)案例進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治雠c統(tǒng)查，以整理合理性的提議，減少藥物濫用。我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)在2012年開(kāi)展了抗菌藥物的使用專項(xiàng)整頓活動(dòng)，依照通知文獻(xiàn)，本文抽取2015年11月～2016年2月門(mén)診處方3652份進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，希望能促進(jìn)合理用藥、延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料：考察醫(yī)院門(mén)診處方選取的2015年11月～2016年2月3652張?zhí)幏街袘?yīng)用抗菌藥物的案例（依照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范進(jìn)行抽樣），樣本案例包括門(mén)診各個(gè)科室，具備代表性。統(tǒng)計(jì)患者的姓名、年齡、性別、科室、診斷、使用抗菌藥物名、單用或聯(lián)合用藥處方數(shù)量、劑量等,以Excel表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2調(diào)查方法：參考國(guó)家抗菌藥物的管理辦法統(tǒng)計(jì)其類別，判斷抗菌藥物的選取是否適宜、劑量是否適宜、聯(lián)用是否正確合適。藥物服用劑量參照世界衛(wèi)生組織制定的限定日劑量（defined daily dose，DDD）值執(zhí)行，其中DDDs=總用藥劑量/該藥的DDD值。以限定日劑量（DDD）為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）；某類藥物的DUI=該類藥物的DDDs總數(shù)/該類藥物處方總天數(shù)。用藥的合理性參照藥物利用指數(shù)（drugutilization index，DUI）進(jìn)行判定，DUI≤1表示處方的日劑量值小于或等于限定平均日劑量值，用藥合理；反之為不合理用藥。

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物使用的基本情況：在3652張?zhí)幏街?，?68張使用抗菌藥物，其中男性353張，占52.84％；女性315張，占47.16％。年齡1個(gè)月～12歲的174張，13～40歲的172張，41～65歲的246張，≥65歲的76例。處方按科室統(tǒng)計(jì)兒科160張，呼吸科135張，五官科60張，泌尿外科74張，口腔科49張，消化科53張，其他137張。

2.2抗菌藥物的處方比例：在3652張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏挠?68張，抗菌藥物的處方占所有處方的18.29％；171張?zhí)幏綉?yīng)用二聯(lián)抗菌藥物，占抗菌藥物處方的25.60％；有2張?zhí)幏綉?yīng)用三聯(lián)抗菌藥物，占抗菌藥物處方的0.30％。

2.3各類抗菌藥物的應(yīng)用情況：整理exccl資料可發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用的各類抗菌藥物中，大環(huán)內(nèi)酯類用量第一位，頭孢菌素類排名第二位，喹諾酮類排名第三位，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　各類抗菌藥物的應(yīng)用情況（前五位）

2.4處方中排名前8位抗菌藥物的使用情況：在668張抗菌藥物處方中，共應(yīng)用抗菌藥物844次，排在前三位的是頭孢地尼分散片（膠囊）、克拉霉素緩釋片和羅紅霉素膠囊（緩釋片），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　抗菌藥物排名前8位的應(yīng)用情況

2.5抗菌藥物的DDDs和DUI：統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的類別、使用量、使用時(shí)間，計(jì)算DDDs和DUI，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3　各類抗菌藥物處方天數(shù)、頻度和藥物利用指數(shù)

3　討論

3.1抗菌藥物的選擇：抗菌藥物選擇應(yīng)依照患者感染的細(xì)菌、身體狀況和藥物的抗菌譜，應(yīng)盡量先選用一種抗菌藥品；感染嚴(yán)重再考慮聯(lián)合使用兩種藥物協(xié)同抗菌。頭孢菌素類抗菌藥物一般來(lái)說(shuō)，革蘭氏陽(yáng)性菌應(yīng)首先選擇頭孢菌素藥物第一代；老年人，腎功能不全和嬰幼兒應(yīng)當(dāng)首選第二代頭孢菌素類藥物；第三代頭孢菌素類藥物主要抗革蘭氏陰性菌感染。從表1中可以看出，使用的抗菌藥物基本集中在兩大類：大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類。在160張兒科處方中，大多應(yīng)用頭孢地尼分散片，所以在兒科中頭孢菌素被廣泛使用。應(yīng)用克拉霉素緩釋片的患者較多，主要用于泌尿系統(tǒng)感染和咽炎的治療，這主要是由于這類抗菌藥物療效穩(wěn)定優(yōu)良等特點(diǎn)。但是要結(jié)合具體病情及個(gè)體差異使用抗菌藥，特別注意對(duì)老人、兒童、孕婦使用抗菌藥物，這就需要臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎選取藥物。

3.2抗菌藥物的使用頻率和利用情況：從表2可以看出，使用頻率較高的是克拉霉素緩釋片、羅紅霉素膠囊（緩釋片），它們屬于非限制使用藥物，而頭孢地尼分散片（膠囊）屬于抗菌藥物分類管理中的第二類（限制使用）抗菌藥物，基本符合衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)文件。從表3可以看出，藥物的利用指數(shù)（DUI）都小于1，在劑量上使用基本合理；而頭孢菌素類DUI值較小，主要是因?yàn)閮和褂每咕幬镎急容^大，而藥物利用指數(shù)比成人小。其他仍存在給藥次數(shù)不當(dāng)、劑量偏大等問(wèn)題，合理的給藥時(shí)間間隔主要根據(jù)藥物的血漿消除半衰期決定。

3.3不合理的用藥情況：在門(mén)診的3652張?zhí)幏街袘?yīng)用抗菌藥物的處方668張，抗菌藥物的處方占處方總數(shù)的18.29％，符合《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中關(guān)于門(mén)診抗菌藥物使用比例要求門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20％的規(guī)定[2]；但仍存在聯(lián)合用藥過(guò)于普遍（25.60％）的現(xiàn)象，并出現(xiàn)三聯(lián)抗菌藥物的使用，其中一例使用三聯(lián)抗菌藥物的處方中，同時(shí)開(kāi)具了頭孢克洛干混懸劑和頭孢克洛分散片兩種抗菌作用相同的藥物，此為抗菌藥物重復(fù)給藥；醫(yī)師對(duì)抗菌藥物選擇仍存在一定程度的不合理現(xiàn)象，例如無(wú)指征用藥，急性呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)的感染性疾病，如上呼吸道感染中的普通感冒，或下呼吸道感染中的毛細(xì)支氣管炎等，多為自限性，90％以上為病毒感染，此時(shí)不宜給予抗菌藥物[3]，此次抽查的處方中存在抗菌藥物甚至二聯(lián)抗菌藥物使用，屬于無(wú)指征用藥或無(wú)聯(lián)合用藥指征。另外有些處方診斷書(shū)寫(xiě)欠完整，如糖尿病患者，合并感染咳嗽，醫(yī)師在開(kāi)降糖藥物的同時(shí)也應(yīng)用了抗菌藥物，診斷只書(shū)寫(xiě)“糖尿病”；處方中的診斷并不是使用抗菌藥物的指征。

3.4合理應(yīng)用抗菌藥物的對(duì)策：為了使用抗菌藥物更加合理，提升藥物的療效；①應(yīng)充分了解病情，作出正確的臨床診斷，尤其是判斷病原菌菌種；②熟悉抗菌藥物的特點(diǎn)，正確把握適應(yīng)癥和抗菌譜，根據(jù)藥理學(xué)和藥效學(xué)選擇適宜的用法用量，采取正確的治療方案；③嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度和建立臨床審批制度，并監(jiān)督各個(gè)部門(mén)嚴(yán)格遵守；④加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性和微生物的檢測(cè)工作；⑤建立并完善監(jiān)督管理制度，并采取獎(jiǎng)勵(lì)和處罰等若干措施促進(jìn)制度的實(shí)施；⑥進(jìn)行臨床藥物合理使用的培訓(xùn)和講座，努力學(xué)習(xí)新醫(yī)藥知識(shí)，安全，有效，合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

4　結(jié)論

通過(guò)對(duì)門(mén)診處方的點(diǎn)評(píng)，醫(yī)院門(mén)診抗菌藥物使用基本上符合國(guó)家的規(guī)定，但也有抗菌藥物選擇不合理、聯(lián)合應(yīng)用多、處方的診斷與抗菌藥物不符等問(wèn)題，藥師在審方時(shí)發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)臨床用藥中存在的問(wèn)題要及時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)匯報(bào)，并由該部門(mén)做出處理。應(yīng)要求醫(yī)師和藥師對(duì)藥品知識(shí)熟練掌握，應(yīng)當(dāng)通過(guò)加強(qiáng)行政監(jiān)管，提升藥品監(jiān)管水平，提升抗菌藥物使用水平，促進(jìn)藥品合理應(yīng)用，延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

[1]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]285號(hào).

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì).2013年全國(guó)性菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào).

[3]廖曉玲，金星，葉亞琳，等.兒科門(mén)診合理應(yīng)用抗生素難點(diǎn)分析[J].中國(guó)藥房，2005，6（16）：441.

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