多層螺旋CT門靜脈成像對評價門靜脈高壓及肝硬化程度的價值

陳清生，蔡吉勇，蔣興紅，張元福，歐 南，胡 薇，魏 梅

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院:1.放射科；2.消化內科 402760)

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·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.032

多層螺旋CT門靜脈成像對評價門靜脈高壓及肝硬化程度的價值

陳清生1，蔡吉勇1，蔣興紅1，張元福2，歐 南1，胡 薇1，魏 梅1

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院:1.放射科；2.消化內科 402760)

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT門靜脈成像對肝硬化患者肝功能分級評價價值研究。方法 以健康志愿者30例作為對照組、臨床明確為肝硬化的患者32例作為研究組，2組分別進行上腹部CT增強檢查并實施門靜脈成像(MSCTP)；分別統(tǒng)計門靜脈分支顯示級數(shù)，測量門靜脈主干(MPV)、 脾靜脈(SPV)、肝內門靜脈左支(IHLPV)、肝內門靜脈右支(IHRPV)和胃左靜脈(LGV)直徑及食管靜脈斷面數(shù)量、粗細，同時觀察肝臟大小、形態(tài)、邊緣；并將各統(tǒng)計、分級結果與Chilol-Pugh分級進行對比分析及統(tǒng)計學處理。結果 研究組門靜脈分支4級血管5例，5級分支8例，6級分支19例，對照組顯示門靜脈分支4級血管2例，5級分支6例，6級分支22例，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組與研究組MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑平均值分別為(10.3±2.1)mm與(17．2±3.4)mm、(8．7±1.2)mm與(14．6±4.1)mm、(9．6±0.9)mm與(13．1±1.4)mm、(9．2±1.7)mm與(12．8±3.1)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組隨著Chilol-Pugh分級級別增加，門靜脈直徑增粗，側支循環(huán)增加。結論 MSCTP檢查對評價肝硬化程度及門靜脈高壓狀況具有重要的價值。

肝硬化；高血壓，門靜脈；體層攝影術；螺旋計算機

中國乙型肝炎(乙肝)發(fā)病率高居世界前列，而多數(shù)患者最終將發(fā)生不同程度肝硬化，在其發(fā)展、演變過程中，肝內外血管的直徑、血流狀況及肝功能均將發(fā)生改變。多層螺旋 CT 門靜脈成像(multi-slice spiral computer tomography petrography，MSCTP)可以清晰、完整顯示門靜脈全貌，對于評價肝硬化及門靜脈高壓程度具有十分重要的價值[1]，而被廣泛用于肝硬化程度及預后的評價。本院放射科對30例健康志愿者及32例肝硬化患者行MSCTP檢查，探討門靜脈系統(tǒng)血管變化與肝硬化、門靜脈高壓狀況的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至 2014年10月在本院住院的肝硬化患者32例作為研究組，其中男21例，女 11例，均行MSCTP檢查及Child-Pugh 分級；年齡29～65歲，平均(55.6±10.8)歲。肝硬化診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會于2010年12月修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]。食管靜脈曲張破裂出血(EVB)診斷標準：嘔血、 黑糞、糞便隱血試驗強陽性，血紅蛋白明顯下降，胃鏡診斷標準參照中華醫(yī)學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組制訂的 《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[3]。排除標準：(1)近期內使用過降低門靜脈壓藥物及利尿劑者；(2)有血液病家史、使用非甾體類消炎藥及 β 受體阻滯劑者；(3)合并肝臟惡性腫瘤者、肝囊腫或肝血管瘤直徑大于或等于3 cm者；(4)已行肝硬化手術治療者；(5)伴心、 腎功能不全及對碘劑過敏者。同時選取健康志愿者30例作為對照組，并行MSCTP檢查，其中男16例，女14例，年齡22～53歲，平均(42.2±13.1)歲。

1.2 CT檢查 使用美國GE公司16排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 250 mA，層厚10 mm；掃描范圍從膈頂至肝、胰腺下緣行屏氣掃描?；颊邟呙枨翱诜?00 mL清水作為陰性對比劑。 在增強掃描時，造影劑使用碘海醇注射液(35 g/100 mL，揚子江藥業(yè)，中國)，規(guī)格使用單筒高壓注射器通過以 3.0 mL/s流速按照2 mg/kg體質量劑量經(jīng)上肢肘靜脈注入，進行肝動脈期(20～30 s)、門靜脈期(50～60 s，肝硬化患者延遲 5～8 s)及平衡期(120～180 s)三期動態(tài)增強掃描。

1.3 圖像后處理 在CT機隨機后處理工作站行間距1.25 mm圖像重建，并行多平面重組(multi planner reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積顯示(volume rendering,VR)等后處理。

1.4 圖像觀察、測量 (1)門靜脈及分支情況，由兩位放射科醫(yī)師分別觀察CT圖像并進行測量，兩位醫(yī)師測量值取平均值：統(tǒng)計門靜脈分支顯示級數(shù)(左、右支為1級分支，依次類推)，測量門靜脈主干(main portal vein，MPV)、 脾靜脈(splenic vein，SPV)、肝內門靜脈左支(intra-hepatic left portal vein，IHLPV)和肝內門靜脈右支(intra-hepatic right portal vein，IHRPV)直徑,MPV直徑測量取MPV中點測量，SPV直徑取匯入門靜脈前2 cm 處測量，IHLPV、IHRPV支均取其距門靜脈主干 1.0 cm 處測量；(2)門靜脈高壓側支循環(huán)顯示情況：胃左靜脈(left gastric vein，LGV)直徑；食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量；其他門體靜脈分流血管顯示；(3)按涂蓉等[4]標準對肝硬化形態(tài)改變CT分級標準進行分級，1 級:肝臟密度均勻,形態(tài)可正?；蜉p度變形,無腹水征象； 2 級:肝密度略不均,肝容積略縮小,無腹水征象；3 級:肝實質密度不均,結節(jié)狀,肝邊緣不光整,肝裂增寬,寬度小于2 cm，肝形態(tài)失常,肝容積縮小,有少量腹水；4 級:肝實質密度不均,可見明顯結節(jié),肝邊緣呈鋸齒狀,肝裂明顯增寬,大于2 cm,肝容積明顯縮小,有大量腹水。

1.5 肝功能分級 各肝硬化患者CT檢查前3 d行實驗室檢查，并行 Child-Pugh 分級[5]，膽紅素小于34.2 μmol/L,計1分;34.2～51.3 μmol/L,計2分;>51.3 μmol/L,計3分。清蛋白大于或等于35 g/L,計1分;28～35 g/L,計2分;<28 g/L,計3分。腹水:無,計 1 分;輕度,計2分;重度，計3分。肝性腦病:無,計1分;輕昏迷(1～2級),計2分;重(昏迷3～4級),計3分。凝血酶原時間:延長1～4 s,計1分;延長4～6 s,計2分;延長大于6 s,計3分。將每位患者5項分值累加后:A級 5～6分;B級7～9分;C級 10～15分。

2 結 果

2.1 兩組患者門靜脈分支情況結果 研究組4級血管2例，5級分支6例，6級分支22例；對照組4級血管5例，5級分支8例，6級分支19例。行秩和檢驗，兩組圖像門靜脈分支顯示級數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者門靜脈各段直徑測量 所有數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，行SNK法分析，研究組MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑均大于對照組，且二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 健康志愿者與肝硬化患者門靜脈直徑表±s，mm)

2.3 研究組患者Chilol-Pugh分級 A級8例，其中0例并發(fā)EVB；B級13例，其中9例并發(fā)EVB；C級11例均并發(fā)EVB。各肝功能分級組門靜脈直徑測量見表2。所有數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，行SNK法分析，觀察組患者隨著Chilol-Pugh分級級別增加，MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑增大(圖1)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 觀察組患者各Chilol-Pugh分級組側支循環(huán)對比 觀察組患者隨著Chilol-Pugh分級級別增加，LGV增粗，食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量增加，3組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Chilol-Pugh B級組及C級組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 研究組肝硬化患者Chilol-Pugh分級門靜脈直徑研究表

A：冠狀位；B：軸狀位；C：矢狀位。

圖1 肝硬化患者門靜脈明顯增寬(Child-PughC級)

2.5 觀察組患者各Chilol-Pugh分級組MSCTP圖像形態(tài)改變及CT分級對比 肝硬化患者隨著Chilol-Pugh分級級別增加，MSCTP 圖像形態(tài)改變，CT分級級別呈增加趨勢，3組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 Chilol-Pugh分級肝硬化患者形態(tài)改變CT分級對比(n)

3 討 論

3.1 MSCTP的特點 MSCTP由于使用了多排探測器,可在一次掃描旋轉過程中同時獲多個圖像投影數(shù)據(jù),縮短了掃描時間，并采用了新的多層面錐形束體層攝影重建技術,使 MSCTP 既能在短時間內進行較長范圍的掃描,又能獲得高質量的重建圖像[6]，使得MSCTP 圖像具有分辨率高、 成像速度快等優(yōu)勢。而且，多種后處理方法圖像綜合觀察，可以提供門靜脈系統(tǒng)更多信息。最大密度重建(MIP)可真實反映對比劑充盈后血管腔的形態(tài)結構,清晰顯示門靜脈分支、屬支、門-體間側支循環(huán)血管的位置、 形態(tài)及周圍血管；多平面重逢(MPR)則選擇不同投射角度進行重建,可顯示多角度血管及周圍關系；而容積再現(xiàn)(VR)圖像更直觀顯示門靜脈分支、屬支及與肝靜脈、肝動脈關系。

本研究MSCTP很好顯示了正常志愿者及肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)。正常志愿者MSCTP圖像可以顯示門靜脈第6級分支，與國內學者[6-7]研究結果相同。肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)呈枯枝樣改變，與李曉兵等[6]及于靜紅等報道相同；也能顯示到第6級分支，高于于靜紅等[8]報道，考慮可能與使用對比劑種類、濃度、掃描時間、重建間距有關系。本研究對比劑使用35 g/100 mL碘海醇，濃度高于于靜紅等使用的306 mg/mL泛影葡胺；同時，本研究肝硬化患者門靜脈期50～60 s后延遲 5～8 s再掃描血藥濃度更高；1.25 mm重建間距更低。

3.2 肝硬化門靜脈血流動力學變化 肝硬化患者肝臟正常結構消失，假小葉形成，門靜脈受壓，門靜脈系統(tǒng)血流動力學發(fā)生異常。門靜脈血流回流受阻，流速減慢，血管擴張，容積增加，導致門、 脾靜脈血流量增加，從而引起門靜脈系統(tǒng)血管直徑明顯增寬。門、 脾靜脈血流量增加，血管直徑明顯增寬，血管壓力增加，形成了門體間側支循環(huán)；而門體側支循環(huán)建立使靜脈回心血量增加，門靜脈血流量增加，這種高動力循環(huán)維持和加劇了門靜脈高壓，門靜脈血管進一步增粗，從而形成食管靜脈曲張。當曲張靜脈壓力達到管壁的彈性限度，最終導致 EVB[9-10]。

在肝硬化門靜脈高壓側支循環(huán)形成中，最常見的是LGV,80% 的門脈高壓病例顯示其擴張,其次是食管靜脈，且LGV擴張常伴隨食管靜脈或食管旁靜脈曲張。胃左靜脈一端起自門靜脈主干、門脾靜脈角或脾靜脈； 其另外一端可為LGV一支直接注入食管旁靜脈或食管靜脈,也可分為前后兩支分別注入食管旁靜脈和食管靜脈。因此， 胃左靜脈是食管靜脈曲張的主要供血血管。 MSCTP圖像可以清楚顯示增粗的門靜脈主干、分支及脾靜脈；且能顯示增粗的胃左靜脈及迂曲的食管及食管旁靜脈。

3.3 Child-Pugh分級與門靜脈增粗、冠狀靜脈增粗、食管靜脈曲張相關性分析 Child-Pugh 分級采用血清總膽紅素、 清蛋白、凝血酶原時間、 腹水及肝性腦病作為評價指標，是目前國際上通用的用于評價肝硬化患者肝臟儲備功能的分級標準。在長期臨床應用及進一步研究過程中，有學者[11]發(fā)現(xiàn)僅僅靠Child-Pugh 分級對肝硬化患者的病情及預后進行預測有不足之處；同時提出門脈高壓所帶來的重度食道胃底靜脈曲張可能是導致肝硬化患者死亡的獨立高危因素，應該聯(lián)合食道胃底靜脈曲張程度來共同評估患者的病情和預后，以提高臨床上對病情評估的準確性。

本研究中，隨著Child-Pugh 分級級別增加，肝硬化患者MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑增粗，與文獻報道[9-10]相同；隨著Child-Pugh 分級級別增加，LGV直徑增粗，食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量增加，3組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但是，Chilol-Pugh B級組及C級組間LGV直徑增粗、食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量增加差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因可能為隨著肝硬化程度增加，使得門靜脈和腸系膜上靜脈血流速度明顯減慢而出現(xiàn)嚴重淤滯現(xiàn)象，門、 脾靜脈血流量增加，血管壓力增加，門靜脈、LGV直徑明顯增寬，從而形成食管靜脈曲張；然而，Chilol-Pugh C級組患者均有EVB，使得曲張的食管靜脈減少，且壓力減低，使得臨近食管靜脈的LGV壓力減低，增粗程度減低。

3.4 Child-Pugh分級與肝硬化肝臟形態(tài)改變CT分級標準相關性分析 乙型肝炎后肝硬化多為大結節(jié)性肝硬化， 由于再生結節(jié)和肝內纖維化的出現(xiàn)， 肝臟表面可出現(xiàn)大小不等的結節(jié)和深淺不同的塌陷區(qū)，使得肝硬化肝臟發(fā)生一系列形態(tài)改變：隨著肝硬化程度增加，肝硬化結節(jié)在CT圖像中顯示更多、更清楚，肝邊緣更加不光整。腹腔積液是Child-Pugh分級中的一個重要指標，同時也是CT分級中的一個重要指標，二者呈正相關。本研究中，隨著Child-Pugh分級增加，肝硬化肝臟形態(tài)改變，CT分級增加，與此相吻合。

當然，本研究也有一些不足，本研究為小樣本研究，在接下來的研究中，需加大樣本量進一步研究；本研究只研究了增粗的門靜脈系統(tǒng)血管直徑及食管靜脈曲張的血管數(shù)量，在今后的研究中，可以進一步增加流速、血流量等灌注指標對肝硬化程度及門靜脈高壓狀況行進一步研究。然而，本研究結果同時也清楚表明：MSCTP可以清楚、直觀顯示肝硬化患者門靜脈增寬、側支循環(huán)及肝臟形態(tài)改變；MSCTP檢查對評價肝硬化程度及門靜脈高壓狀況具有重要的價值。

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重慶市衛(wèi)生局科研基金資助項目(2013-2-266)。 作者簡介：陳清生(1974-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腹部影像診斷及CT介入治療的研究。

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