關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)與二聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效觀察

唐兆鵬，李玉吉，李盛華，戴　剛，趙振文，吳錦秋，袁凌偉，余　歡

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)與二聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效觀察

唐兆鵬，李玉吉，李盛華，戴剛，趙振文，吳錦秋，袁凌偉，余歡

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)與Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法將36例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者分為觀察組和對照組。觀察組在關(guān)節(jié)鏡下行髕骨支持帶調(diào)整術(shù)，同時(shí)行Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)聯(lián)合髕股韌帶重建術(shù)；對照組行前兩種手術(shù)方式聯(lián)合的二聯(lián)術(shù)。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行隨訪，對比分析兩組患者治療前后患肢功能恢復(fù)的情況。結(jié)果兩組患者的髕骨活動(dòng)功能在術(shù)后6周基本恢復(fù)正常，較術(shù)前髕骨活動(dòng)功能的各項(xiàng)指標(biāo)有了明顯改善（P＜0.05），兩組患者術(shù)后6周與術(shù)后3個(gè)月髕骨活動(dòng)功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，也有顯著性差異（P＜0.05），觀察組患者的改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組患者的Lysholm綜合評分與IKDC主觀評分在術(shù)前比較，無顯著性差異（P＞0.05）；兩組患者這兩項(xiàng)評分術(shù)后不同時(shí)期比較，有顯著性差異（P＜0.05），觀察組患者的評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)聯(lián)合Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)與髕股韌帶重建術(shù)對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位有較好的療效，適合臨床推廣應(yīng)用。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡；髕骨支持帶調(diào)整術(shù)；Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)；髕股韌帶重建術(shù)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是髕股關(guān)節(jié)的常見疾病，由于一種或多種因素影響了髕骨周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使得髕骨和股骨滑車之間失去了正常的對合關(guān)系而發(fā)生脫位。流行病學(xué)研究表明，該病好發(fā)于年輕女性，尤其是10～17歲的青少年［1］。導(dǎo)致髕骨脫位的復(fù)發(fā)并非僅涉及單一的解剖學(xué)和生物力學(xué)因素，還包括了膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股骨外髁和髁間凹發(fā)育不良、膝外翻畸形、髕腱止點(diǎn)偏外等。目前，治療方式主要以手術(shù)為主［2-3］，但國內(nèi)外并未形成統(tǒng)一的手術(shù)方式［4］，王乾君等人［5］總結(jié)歸納了目前的手術(shù)方式，主要包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)、內(nèi)側(cè)支持帶或關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)在內(nèi)的髕骨近端力線調(diào)整，肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、髕腱手術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、股骨滑車成形術(shù)在內(nèi)的髕骨遠(yuǎn)端調(diào)整以及髕骨切除股四頭肌成形術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)四大類技術(shù)。本研究對2011年至2015年在甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者進(jìn)行了回顧性研究，對比分析了關(guān)節(jié)鏡下髕骨三聯(lián)術(shù)與髕骨二聯(lián)術(shù)兩種手術(shù)方式對糾正復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療效果，為臨床選擇手術(shù)方式提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2011年9月至2015年12月在甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院的36例（46膝）確診為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組（19人）與對照組（17人）。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)與Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)三聯(lián)術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)與Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)二聯(lián)術(shù)聯(lián)合治療。觀察組男女比例為13∶6，對照組為12∶5，平均年齡分別為（16.78±0.59）歲與（17.02±0.89）歲，兩組患者性別與年齡比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者受傷原因分布均衡，大多數(shù)為運(yùn)動(dòng)外傷，患者在首次出現(xiàn)髕骨脫位后都多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。術(shù)前體檢中，所有患者都呈現(xiàn)恐懼實(shí)驗(yàn)陽性，兩組患者術(shù)前情況見表1。結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的髕骨活動(dòng)功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　研究對象的術(shù)前情況（x±s）

1.2手術(shù)方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)術(shù)前采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，隨后關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路對髕骨內(nèi)側(cè)支持帶進(jìn)行緊縮監(jiān)控。外側(cè)邊取髕骨內(nèi)側(cè)緣位置，內(nèi)側(cè)邊取內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣位置，即內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位。取髕骨上緣水平線作為上邊、髕骨尖水平線作為下邊，構(gòu)造一不規(guī)則四邊形，然后使用2#聚乙烯縫線由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿入，再從外側(cè)邊穿出，由淺筋膜下將縫線拉出，維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法［6］將4根縫線依次收緊打結(jié)，完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。之后更換為由前內(nèi)側(cè)入路的鏡頭，由前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡電刀，切開髕骨外側(cè)支持帶，完成髕骨外側(cè)支持帶的松解（見圖1）。

圖1　關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶

1.2.2Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一個(gè)長約3 cm的縱行切口，剝離肌肉，顯露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)，使其朝向脛骨外側(cè)面，之后由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面取斜行截骨，順著截骨面分別向上移動(dòng)骨塊1.5 cm、向內(nèi)移動(dòng)骨塊1.5 cm，最后用兩枚螺釘固定［7］。術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片和側(cè)位X線片見圖2～3。

圖2　術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖3　術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

1.2.3髕股韌帶重建術(shù)外踝近后側(cè)觸摸到腓骨長肌腱后做切口，取半束自體腓骨長肌腱，兩端編織備用。顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣后造一骨槽，并將兩枚螺釘分別植入髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)及中上1/3交界處的骨質(zhì)內(nèi)，同時(shí)捆綁固定，以重建韌帶。在股骨內(nèi)側(cè)觸摸到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)后做切口，將其與股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)略偏后的位置作為股骨側(cè)止點(diǎn)，植入一枚克氏針，測定重建韌帶的等長性后由內(nèi)向外建立股骨隧道，將重建的內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨端經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層之間的軟組織隧道引出，然后再引入股骨隧道，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔致重建韌帶磨損。調(diào)整重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶張力，再次觀察關(guān)節(jié)鏡下髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡和髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，用股骨隧道內(nèi)口界面擠壓螺釘固定。

1.2.4術(shù)后康復(fù)術(shù)后即可開始直腿抬高訓(xùn)練，并逐漸開始漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后6周進(jìn)行全方位活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，在活動(dòng)度和肌力完全恢復(fù)正常后即可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.3隨訪及主要觀察指標(biāo)

手術(shù)后所有研究對象均獲得了隨訪，無失訪病例。術(shù)后6周、3個(gè)月對研究對象進(jìn)行了臨床體檢、影像學(xué)檢查、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評分、IKDC國際膝關(guān)節(jié)委員會(huì)評估表制訂的膝關(guān)節(jié)功能主觀評分等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0軟件對隨訪期間獲得的各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差分析比較術(shù)后不同時(shí)期各指標(biāo)的變化情況，采用t檢驗(yàn)比較兩組患者術(shù)后的療效，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期Q角、髕股適合度、髕股指數(shù)的情況（見表2～4）

表2　兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期Q角的變化情況（x±s，°）

表3　兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期髕股適合度的變化情況（x±s，°）

表4　兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期髕股指數(shù)的變化情況（x±s，°）

由表2～4可看出，觀察組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后6周及術(shù)后3個(gè)月的Q角、髕股適合度、髕股指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)前兩組患者上述3個(gè)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后不同時(shí)期上述3個(gè)指標(biāo)兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)期Lysholm評分與IKDC評分的情況（見表5）

表5　兩組患者術(shù)后Lysholm評分與IKDC評分比較（x±s，分）

由表5可見，術(shù)后觀察組Lysholm評分和IKDC評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

3　討論

首次髕骨脫位大部分是由運(yùn)動(dòng)或外傷引起的［8］，也有學(xué)者認(rèn)為解剖性或生理性Q角增大、股骨外踝發(fā)育不良等異常才是真正的致病性因素［9］。因此，在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療中，需要綜合考慮各種可能的致病因素，給予全方位的治療，方能取得較好的療效。

3.1復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)方式的解剖學(xué)基礎(chǔ)

目前，臨床上針對復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方式有多種，主要包括單純術(shù)式與聯(lián)合術(shù)式兩大類。有文獻(xiàn)報(bào)道稱［10］，單純用外側(cè)髕骨支持帶松解術(shù)治療髕骨脫位的患者，其成功率僅有70.0%左右；而對該類患者行外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，患者滿意率可達(dá)96.4%。

Q角增大是髕骨脫位首次發(fā)生或者復(fù)發(fā)的主要原因，因此在髕骨脫位的治療中，矯正Q角是一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)，尤其是對于股骨滑車發(fā)育不良的患者，由于股骨外踝阻擋力減弱，通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移將髕骨拉向股骨滑車正中是一種代償性反應(yīng)。通過Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，在將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時(shí)抬高了脛骨結(jié)節(jié)，有助于緩解髕股關(guān)節(jié)的壓力，既糾正了Q角，恢復(fù)了下肢力線，又減小了脛骨扭轉(zhuǎn)對髕骨應(yīng)力失衡的影響，同時(shí)最大限度地縮小了髕股關(guān)節(jié)間隙，緩解了髕股關(guān)節(jié)間的壓力，預(yù)防或延緩了關(guān)節(jié)軟骨退變，進(jìn)而改善預(yù)后。

3.2復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)的療效分析

本研究結(jié)果表明，甘肅省中醫(yī)院對復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采用的手術(shù)治療效果較好，術(shù)前兩組患者的髕骨活動(dòng)功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的髕骨活動(dòng)功能在術(shù)后6周基本恢復(fù)正常，較術(shù)前有了明顯的改善（P＜0.05），術(shù)后6周與術(shù)后3個(gè)月的髕骨活動(dòng)功能比較，也有顯著性差異（P＜0.05）。Lysholm綜合評分與IKDC主觀評分在術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期也顯示出了同樣的情況，提示術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)長期堅(jiān)持。另外，術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，充分表明兩種手術(shù)方式對治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位均有顯著的療效。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究中的患者通過關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)和二聯(lián)術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，取得了顯著的療效，證明了Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)的必要性，適合臨床推廣應(yīng)用。

3.3兩種手術(shù)方式的療效分析

觀察組與對照組分別采用髕骨支持帶調(diào)整術(shù)、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)與內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)的三聯(lián)術(shù)及髕骨支持帶調(diào)整術(shù)聯(lián)合Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)的二聯(lián)術(shù)。兩種手術(shù)方式的主要差別在于是否聯(lián)合了內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)起主要作用的為髕股韌帶，髕骨脫位通常伴隨髕股韌帶損傷，且難以愈合，破壞了髕骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位。髕股韌帶重建術(shù)的應(yīng)用對于恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的正常解剖結(jié)構(gòu)及髕股關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)功能起著決定性的作用。目前，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合髕股韌帶重建來恢復(fù)正常的髕骨解剖學(xué)平衡，已成為臨床醫(yī)生首選的治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要手術(shù)［11］。

本研究中兩種手術(shù)方式的術(shù)后恢復(fù)情況顯示，三聯(lián)術(shù)的Lysholm評分和IKDC評分均比二聯(lián)術(shù)高（P＜0.05），說明三聯(lián)術(shù)的療效更好。關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)與髕股韌帶重建術(shù)3種手術(shù)方式的聯(lián)合在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位中較二聯(lián)術(shù)療效更好，值得在臨床工作中推廣。

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