侵襲性垂體瘤的MRI成像特點及診斷價值研究

谷青芬,關(guān) 勇,臧加偉

(大同市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院磁共振科,山西大同037000)

侵襲性垂體瘤的MRI成像特點及診斷價值研究

谷青芬,關(guān) 勇,臧加偉

(大同市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院磁共振科,山西大同037000)

目的探討MRI成像在侵襲性垂體瘤診斷中的臨床價值。方法回顧性分析29例201303-201603在大同市第二人民醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)和病理證實為侵襲性垂體瘤患者資料，以MRI和術(shù)后病理為標(biāo)準(zhǔn)確定其侵襲性并分組，對2組不同診斷手段結(jié)果的陽性檢出率進行相關(guān)統(tǒng)計分析。結(jié)果MRI組，29例病例中27例判定為侵襲性垂體瘤；病理組,29例病例中6例判定為侵襲性垂體瘤；2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論磁共振成像可清楚反映侵襲性垂體瘤的生長特征，侵襲方式及范圍，較病理檢測手段靈敏度高、準(zhǔn)確率高，是診斷侵襲性垂體瘤的重要方法。

侵襲性垂體瘤；磁共振診斷；價值

垂體瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10%。垂體瘤源于腺垂體，在組織學(xué)上屬于良性腫瘤，但少數(shù)垂體瘤呈侵襲性生長，生物學(xué)行為似惡性，稱為侵襲性垂體瘤[1]。侵襲性垂體瘤（invasive pituitary adenoma IPA）是指瘤體呈腺瘤結(jié)節(jié)樣生長，且常侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如海綿竇、鞍上、鞍旁、鞍底和斜坡骨質(zhì)、包繞頸內(nèi)動脈等，但無顱內(nèi)外轉(zhuǎn)移，臨床上有易出血、壞死，手術(shù)難以徹底切除、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的特點，治療非常困難[2]。其診斷缺乏特異性的分子生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),主要依靠影像學(xué),術(shù)中探查和術(shù)后病檢[3]。近年隨著影像學(xué)和病理學(xué)的發(fā)展,對IPA的診斷有了新的認(rèn)識。本研究分別以MRI的Knosp-Steiner分級和病理Ki-67標(biāo)記指數(shù)(Ki-67LI)為標(biāo)準(zhǔn)來確定垂體瘤的侵襲性,分析并探討IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集大同市第二人民醫(yī)院201303-201603期間經(jīng)手術(shù)及病理證實的侵襲性垂體瘤患者29例，年齡19～64歲，平均44歲，男12例、女17例。病程15 d～2.3年，臨床主要癥狀表現(xiàn)為頭疼、頭暈7例,泌乳閉經(jīng)綜合征5例，肢端肥大癥5例,視力下降7例,無癥狀者2例。

1.2 方法

1.2.1 IPA診斷標(biāo)準(zhǔn)

MRI組：WKnosp-Steiner分級Ⅲ或IV級為標(biāo)準(zhǔn)，確定為IPA,I或II級為非侵襲垂體瘤，病理組：ki-67標(biāo)記指數(shù)＞3%為標(biāo)準(zhǔn)，確定為IPA,＜3%為非侵襲垂體瘤。

Knosp-Steiner[4]分級是指，以蝶鞍中段冠狀位掃描平面為參考,頸內(nèi)動脈海綿竇段(C4)及床突上段(C2)之間內(nèi)、中、外切線為標(biāo)志,來判斷垂體腺瘤與海綿竇的關(guān)系。0級：腫瘤局限鞍內(nèi)和頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)壁連線內(nèi)；I級：腫瘤位于頸內(nèi)動脈中央連線內(nèi)；II級：腫瘤位于頸內(nèi)動脈外側(cè)壁連線內(nèi)側(cè)；Ⅲ級：腫瘤達(dá)到頸內(nèi)動脈外側(cè)壁連線外,海綿竇內(nèi)各靜脈叢將消失；IV級：海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈被腫瘤包裹,靜脈叢消失。

病理檢查方法：從垂體腺瘤的病理組織學(xué)角度、腫瘤自身增殖的生物學(xué)行為來定義IPA,Ki-67抗原是細(xì)胞增殖周期特異性核抗原,Ki-67LI是一種反映腫瘤增殖活性的指標(biāo),判斷腫瘤是否具有侵襲性的Ki-67LI截斷值為3%[5]。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包,對2組計數(shù)資料比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較MRI和病理2個組觀察指標(biāo)的靈敏度、準(zhǔn)確度。?

2 結(jié)果

2.1 MRI組IPA靈敏度、準(zhǔn)確率

29例侵襲性垂體瘤均行MRI平掃及增強掃描。侵犯方式以蔓延和包繞為主，海綿竇受侵14例，視交叉受侵11例，蝶竇受侵3例，1例斜坡受侵，第三腦室及其他部位受侵2例。

MRI影像特征與術(shù)中診斷比較29例病例術(shù)后病理均診斷為侵襲性垂體瘤，與MRI診斷相符率達(dá)100%。MRI觀察侵襲性垂體瘤所累及周圍組織包括：海綿竇、視交叉、顱底骨質(zhì)、蝶竇、第三腦室及其他部位，與術(shù)中所見基本相符，相符率為88.5%。見表1。

表1 MRI影像顯示周圍組織受累情況與術(shù)中所見比較（例）

2.2 病理組IPA靈敏度、準(zhǔn)確率

29例侵襲性垂體瘤進行Ki-67抗原病理組織學(xué)檢查,其中6例ki-67標(biāo)記指數(shù)＞3%，被確定為IPA。

2.3 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000),MRI的Knosp分級的靈敏度為100%,準(zhǔn)確度為88.5%,而病理Ki67LI的靈敏度為20.7%,準(zhǔn)確度為22.2%。因此，MRI的Knosp分級在診斷侵襲性垂體腺瘤的準(zhǔn)確性上明顯高于病理Ki67LI（靈敏度+準(zhǔn)確度）。

3 鑒別診斷

3.1 顱咽管瘤

為鞍區(qū)第2大常見腫瘤，以鞍上多見，少數(shù)發(fā)生在鞍內(nèi),無明顯性別差異，有2個發(fā)病高峰，第1個發(fā)病高峰為兒童時期或青少年，第2個高峰為60歲左右，多為厚壁囊性和實性組織成分組成，囊性部分在T1,T2加權(quán)像均表現(xiàn)為境界清楚的高信號影，而絕大多數(shù)腫瘤實性部分常見殼狀鈣化，因MRI顯示鈣化欠敏感，又不具有特異性，故診斷時應(yīng)注意結(jié)合CT。沒有囊變、鈣化的顱咽管瘤比較難與之鑒別，應(yīng)該注意腺垂體是否存在，蝶鞍是不是擴大。

3.2 腦膜瘤

因為腦膜瘤需行開顱手術(shù)，而大部分垂體腺瘤則選擇經(jīng)蝶竇入路切除，所以2者之間的鑒別十分重要。約10%的腦膜瘤發(fā)生于蝶鞍旁區(qū)，起源于蝶鞍周圍的不同部位，包括鞍結(jié)節(jié)、床突、蝶骨翼和海綿竇，生長緩慢。MR平掃T1，T2加權(quán)像腫瘤信號強度與灰質(zhì)相等，無明顯對比差異。但其占位效應(yīng)、硬膜增厚、鄰近腦白質(zhì)受壓變形、腦白質(zhì)水腫和估值增厚等間接征象成為重要的診斷指證。MR增強呈明顯均一對比強化。另，MR矢狀位或冠狀位掃描如能顯示垂體大小正?；蝻@示平直的鞍隔對診斷也是有力的佐證。

3.3 脊索瘤

侵襲性垂體瘤主要位于斜坡者需要與脊索瘤相鑒別：脊索瘤較少見，可見于任何年齡，絕大多數(shù)病例位于斜坡，少數(shù)位于垂體窩或巖骨旁，為良性病變，但具有局部浸潤和破壞性。MR平掃T1WI呈等或低信號，T2WI為不均勻的等高信號。廣泛浸潤者呈不均勻、混雜信號，系出血、壞死、囊變、鈣化所致。增強掃描病灶呈明顯不均勻強化。

3.4 轉(zhuǎn)移瘤

1%～5%的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至垂體并引起相應(yīng)臨床癥狀，特別是乳腺癌和支氣管肺癌，其MRI表現(xiàn)無明顯特征性，但沒有垂體窩的相應(yīng)擴大，可結(jié)合臨床進行鑒別。

4 討論

垂體腺瘤是鞍區(qū)常見腫瘤，按照腫瘤生物學(xué)行為分3類,即非侵襲性垂體腺瘤、侵襲性垂體腺瘤和垂體癌［6］。侵襲性垂體瘤是由Jefferson于1940年首先提出［7］，是指腺瘤細(xì)胞侵犯周圍正常組織結(jié)構(gòu)并引起相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)破壞。后又有學(xué)者將其定義為突破包膜生長或向鄰近結(jié)構(gòu)侵襲的垂體腺瘤，是介于非侵襲性垂體腺瘤和垂體癌之間的過渡類型，3者在組織學(xué)上不能完全分開，只是生物學(xué)行為上不同，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為垂體癌[8-10]。IPA組織學(xué)形態(tài)屬于良性，但生物學(xué)特性卻似惡性。大多數(shù)侵襲性垂體瘤在臨床上并無功能，僅表現(xiàn)腫瘤的占位效應(yīng)。IPA局部呈侵襲性生長，侵犯鞍隔、硬腦膜、鄰近血管等結(jié)構(gòu)，癥狀包括視野缺損，視力下降、頭痛、顱神經(jīng)麻痹以及垂體機能減退等。由于病灶較大，發(fā)現(xiàn)較晚，術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)，故術(shù)前仔細(xì)分析腫瘤的MRI表現(xiàn)顯得尤為重要。

侵襲性垂體瘤最常見的擴展方式是向鞍上生長，最初會受到鞍隔的限制，冠狀位呈葫蘆狀，稱為“束腰征”，此征象提示腫瘤穿越鞍隔孔，是鞍內(nèi)腫瘤向鞍上侵犯的重要依據(jù)，當(dāng)腫瘤生長到一定程度時常壓迫視交叉及侵犯第三腦室。本組有11例侵犯視神經(jīng)。

因2者所采用的標(biāo)準(zhǔn)不同,又存在一定的主觀因素,所以診斷有一定的差異性。我們在工作中常發(fā)現(xiàn)許多巨大垂體腺瘤侵襲蝶竇、海綿竇,但病理結(jié)果中Ki-67LI只是1%左右。定義出發(fā)角度不同,對侵襲性的理解也就不一樣。侵襲性是指腫瘤呈侵潤性生長，侵襲周圍結(jié)構(gòu)的一種生物學(xué)行為,惡性腫瘤常見。有學(xué)者認(rèn)為蝶竇的氣化程度、鞍膈的堅厚程度和鞍膈孔的大小、海綿竇內(nèi)側(cè)壁先天缺如或缺損等因素都會影響垂體腺瘤的生長,垂體腺瘤沒有真正的包膜,一旦突破假包膜,腫瘤會趨向鞍膈和海綿竇的先天缺損或薄弱區(qū)生長,因此他們認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)會影響生長方式,是垂體腺瘤侵襲性生長的解剖學(xué)基礎(chǔ)［11］。

由于海綿竇內(nèi)側(cè)壁MR無法辨認(rèn)，在許多情況下，腫瘤是侵犯還是僅壓迫海綿竇不能很好確定，存在假陽性，最有特異性的指標(biāo)是頸內(nèi)動脈的包裹程度。只有當(dāng)腫瘤延伸至海綿竇外壁或有異常組織進入海綿竇與頸內(nèi)動脈之間則可確定海綿竇受到腫瘤侵犯。Knosp E等[4]以蝶鞍中段冠狀位掃描平面為參考，以頸內(nèi)動脈海綿竇段及床突上段之間內(nèi)、中、外切線為標(biāo)志，來判斷垂體瘤與海綿竇的關(guān)系，3,4型為海綿竇受侵。也有研究將頸內(nèi)動脈海綿段的管周分成12份，動脈管周被腫瘤包圍的范圍大于67%則認(rèn)定受侵，該觀點得到外科手術(shù)證實[4]。另，兩側(cè)海綿竇明顯不對稱，也可與受侵有關(guān)。本組有14例海綿竇受侵，同術(shù)中診斷高度一致。

MRI具有多平面成像能力，不出現(xiàn)由骨結(jié)構(gòu)和外科夾所致的偽影，能顯示大動脈結(jié)構(gòu)，是侵襲性垂體瘤術(shù)前檢查和術(shù)后評估的首選影像學(xué)檢查方法。另，術(shù)后動態(tài)MRI掃描，對確定殘余垂體組織或復(fù)發(fā)的垂體瘤也有非常重要的意義。

[1]羅文軍.侵襲性垂體瘤的MRI診斷與影像學(xué)特征[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014，22(11)：2724-2726.

[2]任祖淵.侵襲性垂體腺瘤的研巧現(xiàn)狀及展望[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(3)：112-115.

[3]魏俊吉,張波,王任直.侵襲性垂體腺瘤發(fā)病機制及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究進展[J].微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(10)：478-480.

[4]Knosp E,Steiner E,Kitkz K,et al.Pituitary adenomas with invasion of the cavemous sinus space：Amagnetic resonance imaging classification compared with surgical findings[J].Neurosuigery,1993,33(4)：610-618.

[5]Thapar K,Kovacs K,Scheithauer B W,et al.Proliferative activity and invasiveness among pituitary adenomas and carcinomas：an analysis using the MIB-1 antibody[J].Neurosurgery,1996,38(1)：99-106.

[6]趙程程.侵襲性垂體腺瘤的分子水平研究進展[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,04(1)，1672-7770.

[7]Jefferson G．Extrasellar extensions of pituitary adenomas：President＇s address[J]．Proc R Soc Med，1940，33：433-458．

[8]Hornyak M,Couldwell W T.Multimodality treatment for invasive pituitary adenomas[J].Postgrad Med,2009,121(2)：168-176.

[9]Kaltsas GA,Nomikos P,Kontogeorgos G,et al.Clinical review：diagnosis and management of pituitary carcinomas[J].J Clin Endocrinol Metab,2005,90(5)：3089-3099.

[10]龔俊揚,史繼新,杭春華,等.侵襲性垂體腺瘤的生物學(xué)特性研究——臨床、病理、細(xì)胞動力學(xué)研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,1999,4(4)：31-33.

[11]王劍新,漆松濤,彭玉平,等.蝶鞍結(jié)構(gòu)與垂體瘤生長方式關(guān)系的影像學(xué)研究[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(11)：1478-1481.

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

MRI Imaging Characteristics and Diagnostic Value of Invasive Pituitary Adenoma for Research

GU Qing-fen,GUAN Yong,ZANG Jia-wei
(Department of MRI,Cancer Hospital of Datong Second Hospital,Datong Shanxi,037006)

Objective To explore clinical value of MRI imaging in the diagnosis of invasive pituitary adenomas.Methods Take a retrospective statistical method to analyze 29 patients seeing a doctor and confirmed by surgery and pathology with invasive pituitary adenoma in Datong second hospital from March 2013 to March 2016.Determined its aggressive and grouped on the basis of MRI and postoperative pathological,to analyze the positive detection rate of the result on the two groups of different diagnosis methods with the method of statistics.Results The MRI group,27 cases were judged to be invasive pituitary adenoma in 29 cases;The pathological group,6 cases were judged to be invasive pituitary adenoma in 29 cases.There was statistically significant difference in the two groups（P=0.000）.Conclusions Magnetic resonance imaging can clearly reflect the characteristics of the growth of the invasive pituitary adenoma,way and scope,have a high sensitivity,high accuracy compared with pathologic examination method,is an important way to diagnosis of invasive pituitary adenoma.

invasive pituitary adenoma(IPA);MRI diagnosis;value

R739.41

A

1674-0874(2016)03-0053-03

2016-04-06

谷青芬（1975-），女,山西大同人,碩士,講師,研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的磁共振診斷。