胃切除術后膽囊結石腹腔鏡治療28例臨床分析

向慶龍　徐厚梅　步雪峰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡治療胃切除術后膽囊結石的療效、手術方式的變化。方法：對江蘇大學附屬人民醫(yī)院2013年5月-2014年11月的28例進行腹腔鏡治療的胃切除術后膽囊結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：建立氣腹28例，中轉開腹4例；術后并發(fā)膽漏1例，腹腔出血2例，切口感染1例，膽管炎及膽管狹窄0例，失訪4例。結論：術前充分評估腹腔粘連，嚴格掌握適應證，腹腔鏡治療胃切除術后膽囊結石無明顯嚴重并發(fā)癥，且具有腹腔鏡手術創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，顯著提高患者生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 胃切除術； 膽囊結石； 腹腔鏡

中圖分類號 R575.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0107-02

Clinical Analysis of 28 Cases of Laparoscopic Treatment of Cholecystolithiasis after Gastrectomy/XIANG Qing-long，XU Hou-mei，BU Xue-feng.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：107-108

【Abstract】 Objective：To investigate the outcome and modus operandis deviation of Laparoscope（LC） for cholecystolithiasis with a history of Gastrectomy.Method：From May 2013 to November 2014，there were 28 patients of cholecystolithiasis with a history of Gastrectomy given the LC operations，whose clinical data had been collected and analyzed.Result：Pneumoperitoneum were created in all 28 cases，the modus operandi in 4 cases had been changed to laparotomy replacing LC，after the operations，there was one case having bile leakage，two case with abdominal hemorrhage，one case with wound infection，and 4 cases lost to follow-up，but none had cholangitis or bile duct stricture.Conclusion：Before the surgery，with estimation of the abdominal adhesion，and stick to indication，there are no severe complication of the Laparoscope（LC） for cholecystolithiasis with a history of gastrectomy，patients can benefit with the minor wound of LC and increase the quality of life.

【Key words】 Gastrectomy； Cholecystolithiasis； Laparoscope

First-authors address：Jurong Tianwang Center Hospital，Jurong 212440，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.059

胃切除術常引起患者術后膽囊結石發(fā)病率增加，發(fā)生率為14.5%～22.1%，而正常人群10%[1]。經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成為切除膽囊的首選方法，能顯著減少術中出血量及減輕術后的疼痛癥狀，縮短術后排氣時間以及術后住院天數(shù)，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。江蘇大學附屬人民醫(yī)院2013年5月-2014年11月共為胃切除術后膽囊結石28例患者行腹腔鏡膽囊切除術，療效較好，并發(fā)癥少，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月-2014年11月江蘇大學附屬人民醫(yī)院普外科行胃切除后膽囊結石的LC術28例，既往有胃切除術，胃切除術前相關檢查及術中探查均未發(fā)現(xiàn)膽囊結石，其中男15例，女13例，年齡（34～76）歲，平均（42.6±4.5）歲。所選病例術前及術中的膽囊疾病診斷為：膽囊結石28例，膽囊結石伴膽囊息肉2例，膽囊結石伴膽總管結石6例。既往所進行的胃切除手術分別為：全胃切除術4例，胃部分切除術24例；其中近端胃部分切除6例，遠端胃大部切除畢Ⅰ式吻合10例、畢Ⅱ式吻合8例；胃癌20例，胃潰瘍伴嚴重并發(fā)癥5例，胃淋巴瘤3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要癥狀為腹脹、腹痛并部分放射致右側腰背部及惡心、嘔吐等。膽總管結石伴梗阻患者常伴黃疸和發(fā)熱。臨床出現(xiàn)相應癥狀與前次胃手術間隔時間為5個月～8年，平均30個月。所選患者術前均經(jīng)B超、CT或磁共振等影像學檢查證實。

1.3 手術方法

單純膽囊炎伴膽囊息肉和/或膽囊結石患者，排除手術禁忌證后行LC術治療。膽囊結石合并膽總管結石者6例，2例先行ERCP下取膽總管結石，成功后行LC術。（1）術前評估：術前仔細的評估、充分了解既往胃切除手術方式及有無術后并發(fā)癥，并行B超檢查，如于常規(guī)第一穿刺點附近平靜呼吸下腸管橫向移動<1 cm、縱向移動<3 cm則放棄行LC術，必要時腹部CT或MR檢查進一步判斷腹腔粘連程度。（2）麻醉及制造人工氣腹 ：患者取仰臥位，行全身麻醉及氣管插管，后采取頭高腳低、軀體向左傾斜15°～30°體位以便充分暴露Calot三角。術中先采用閉合法及開放法套管針建立氣腹，第一穿刺孔（觀察孔）（A）需避開原手術切口，距原切口最少應2 cm，且常偏右2 cm。如兩次手術間隔短、上次手術切口瘢痕較大、切口臍下部分比較長、結合B超表現(xiàn)估計手術粘連廣泛者均采用開放法，可以避免閉合法采用盲穿法而導致的內(nèi)臟或大血管損傷。后注入氣體使氣腹壓力達到1l～14 mm Hg（1.46～1.86 kPa）。由觀察孔置入腹腔鏡，觀察原切口下粘連程度，右上腹粘連主要表現(xiàn)為肝下緣或膽囊與網(wǎng)膜粘連或與橫結腸粘連。（3）操作孔位置及制備：主操作孔（B孔）臨床上選擇在原切口劍突下偏右上腹相對少粘連區(qū)，并常位為劍突下鐮狀韌帶右側、平肝臟下緣水平線處，部分患者第二穿刺孔可選擇在右鎖骨中線肋緣下，如需采用三孔法后行LC時，則第二穿刺孔的選擇位置可適當略上移。部分患者隨后分離粘連組織，完成第三操作孔（C孔）（輔助操作孔），對難度較大的手術常取位于右腋中線平臍作第四操作孔（D孔）（第二輔助孔）以便暴露充分，通常選擇氣腹建立后肋緣下氣體、內(nèi)臟器官交界點稍上方。（4）腹腔粘連分離：包括為套管穿刺安全所做的粘連分離和膽囊底體部、膽囊Calot三角區(qū)的分離，常采用鈍性分離、銳性分離相結合，遇到粘連致密處常引組織粘連線電切，后使用吸引器刮吸推剝法分離粘連。如創(chuàng)面少量滲血，可采用1.0%去甲腎上腺素注入后吸出，通常血漸止。如膽囊三角區(qū)的粘連較致密，可先逆行自膽囊床剝離膽囊，后用刮吸的方法分離出膽囊動脈和膽囊頸管，如果使用刮吸的方法還不能明確暴露膽囊三角的解剖結構，中轉開腹。分離出Calot三角區(qū)后鈦夾夾閉膽囊管，如患者有膽總管結石，術中先穿刺抽得膽汁后切開膽總管，再用膽道鏡網(wǎng)籃、取石鉗等取出膽管內(nèi)結石，最后采用膽道鏡檢查、行膽總管T管引流或膽總管一期縫合。如遇膽囊水腫較重或膽囊分離困難、術中創(chuàng)面滲血較多及膽囊三角暴露不滿意，則切除膽囊后常置負壓引流管，通常從右腋前線孔處引出，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結果

2.1 手術方式

28例均成功建立氣腹，6例采用閉合法建立氣腹，22例采用臍下緣全層橫形切開，開放法建立氣腹。置入腹腔鏡觀察，28例患者均有原切口下不同程度的粘連。有10例第二穿刺孔選擇在右鎖骨中線肋緣下，腹腔鏡膽囊切除24例，聯(lián)合纖維膽道鏡行、膽總管探查6例，成功率為87.1%。中轉開腹4例，其中l(wèi)例為術中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，手術野無法清晰暴露；1例因術中損傷膽總管而中轉開腹；1例為術前B超示膽總管下段顯示不清，生化示有肝功能不全和黃疸，術中膽道造影見膽總管下端有多枚充盈缺損，但膽總管細膽道鏡進入膽總管困難，放置T管困難中轉開腹，另1例膽總管壁明顯充血水腫，切開膽總管壁時滲血多且管徑較細中轉開腹。

2.2 手術并發(fā)癥及預后

術后出現(xiàn)膽漏1例，腹腔出血2例，切口感染1例，后給予積極對癥治療后痊愈出院，無明顯后遺癥。腹腔鏡膽囊切除術后5～10 d出院。4例轉開腹手術的患者術后10～15 d出院。24例隨訪12個月，無膽管炎及膽管狹窄發(fā)生，4例失訪。

2.3 治療費用及生活質(zhì)量

腹腔鏡膽囊切除術平均治療費用13 000元，既往開腹手術平均費用10 000元，腹腔鏡膽囊切除術治療費用提高3000～5000元，但腹腔鏡膽囊切除術術后排氣時間22～32 h，4 例轉開腹患者術后排氣時間38～46 h；術后疼痛癥狀NRS評分，腹腔鏡膽囊切除術患者2～3分，中轉開腹患者4～5分；腹腔鏡膽囊切除術患者術后手術瘢痕小，美觀。

3 討論

胃切除術可引起術后膽囊結石發(fā)生率升高，其發(fā)生機制與術中迷走神經(jīng)損傷、術后膽囊收縮素釋放下降、術后體重快速下降等有關[3]。胃切除手術尤其是進行全胃切除的患者不同程度地切斷迷走神經(jīng)，失去副交感神經(jīng)的刺激會導致Oddis括約肌張力增高，加上膽囊緊張度下降、膽囊收縮無力引起膽汁排出困難，膽汁淤積漸形成結石[4-5]。同時，術后胃腸改道致喪失十二指腸內(nèi)胃酸殺滅細菌的能力形成膽道逆行感染，常導致膽汁粘滯度增高，加上膽囊收縮功能下降，從而引起膽囊結石形成[6]。胃部分切除術后膽囊膽石的發(fā)生率由低到高依次為畢Ⅰ式、Rouxen-Y式、畢Ⅱ式 [7]。近年來腹腔鏡手術和纖維膽道鏡操作日趨成熟，使得胃切除術后結石性膽囊炎及合并膽總管結石已經(jīng)不再腹腔鏡手術的禁忌證[8-9]。對胃大部切除畢Ⅱ式胃空腸吻合術后發(fā)生膽囊結石和膽總管結石者，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石成功率較低，而腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽囊切除和膽總管探查是較好的治療方法。全胃切除、術后嚴重腹腔感染、術后反復發(fā)作粘連性腸梗阻、腹壁切口瘢痕程度嚴重，常提示腹腔粘連程度較重。本組曾有術前臨床表現(xiàn)及B超提示腹腔粘連程度較重患者為避免術中中轉開腹節(jié)省費用及時間直接開腹手術，術后無明顯嚴重并發(fā)癥，預后尚可。國外學者曾報道，有無上腹部手術史在患者行LC術的中轉開腹率、手術時間及術后恢復上無統(tǒng)計學意義[10-11]。

膽總管一期縫合：膽總管一期縫合術能明顯減少體液和膽鹽的流失，且避免T管對膽管的刺激，從而降低膽道感染的機會，減輕經(jīng)濟負擔。本組8例患者存在膽囊結石合并膽總管結石，2例行膽總管一期縫合，術后未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。臨床上需嚴格掌握指征，適應證如下：（1）術中明確膽管無狹窄；膽道不存在殘余結石；膽總管下端通暢；（2）無急性化膿性膽管炎及未并發(fā)胰腺炎。

術中中轉開腹：本組中轉開腹4例，2例患者因本身原因，故術前應在可能情況下作充分評估，嚴格掌握LC的手術指征。其余2例中轉開腹原因為膽總管術中損傷、術中滲血較多，故胃切除術后膽囊結石特別合并膽總管結石患者LC手術時，要求腹腔鏡操作者必須具有嫻熟的技巧和經(jīng)驗，并能術中嚴格掌握中轉開腹的時機，才能真正體現(xiàn)腔鏡操作術所具有的直視、微創(chuàng)、恢復快及美容的優(yōu)點，并能降低腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] Kodama I，Yoshida C，Kofuji K，et al.Gallstones and gallbladder disorder after gastrectomy for gastric cancer[J].Int Surg，1996，81（1）：36-39.

[2]陳新民.腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（6）：110-112.

[3] Sandhya B，Kate V，Ananthakrishnan N，et al.Effect on gallbladder function subsequent To truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic duodenal ulcer[J].Trop Gastroentrol，2005，26（1）：43-47.

[4] Wudel L J Jr，Wright J K， Debelak J P，et al.Prevention of gallstone formation in morbidly obese patients undergoing rapid weight loss：results of a randomized controlled pilot study[J].J Surg Res，2002，102（1）：50-56.

[5]崔曉平，付強，劉施材，等.胃癌根治術后并發(fā)膽囊結石的成因分析及預防[J].中國醫(yī)藥導報，2007，4（6）：32.

[6]樂金全.胃切除術后膽囊結石100例的臨床治療分析[J].中外醫(yī)療，2013，33（11）：75-76.

[7]鄧丹東，孟鑌，寧琳娜，等.胃切除術后膽囊結石66例的臨床分析[J].局部手術學雜志，2010，19（5）：416.

[8]林健群，洪建文，楊熙.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（3）：139-140.

[9] Karayiannakis A J，Polychronidis A，Perente S， et al.Laparoscopie cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery[J].Surg Endosc，2004，18（1）：97-101.

[10] Fraser S A，Sigman H.Conversion in laparoscopic cholecystectomy after gastric resection：a 15-year review[J].Can J Surg，2009，52（2）：463-466.

[11] Kwon A H，1nui H，Imamura A，et al.Laparoscopic cholecystectomy and choledocholithotomy in patients with a previous gastrectomy[J].J Am Coll Surg，2001，193（6）：614-619.

（收稿日期：2015-10-10）