4R 危機管理理論在結(jié)腸鏡圍檢查期低血糖風(fēng)險管理中的應(yīng)用

鄭桃花，高翔，康梅，魏海霞，柳笑，張麗

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東青島 266000）

結(jié)腸鏡檢查是篩查、 診斷和治療結(jié)腸病變的重要手段。 但因疾病因素、嚴格飲食控制、藥物導(dǎo)瀉加速營養(yǎng)物質(zhì)流失、術(shù)后禁食時間長等原因，患者易發(fā)生低血糖[1]。 低血糖不僅會降低患者腸道準備依從性與耐受性， 還可導(dǎo)致認知功能損害， 誘發(fā)心律失常、癲癇，甚至導(dǎo)致患者昏迷、死亡[2]。 有研究顯示，國內(nèi)外結(jié)腸鏡診療患者低血糖發(fā)生率為2.7%～24%[3-5]，故亟待采取有效措施降低結(jié)腸鏡圍檢查期低血糖發(fā)生率。目前僅個別研究關(guān)注飲食、瀉藥等單因素對血糖的影響， 缺乏全程、 持續(xù)性的低血糖護理風(fēng)險控制。4R 危機管理理論是融合階段性實施步驟和系統(tǒng)管理，對事前、事中、事后各個方面進行持續(xù)、動態(tài)和互動的循環(huán)管理， 主要分為縮減 （reduction）-預(yù)備(readiness)-反應(yīng)(response)-恢復(fù)(recovery)4 個階段[6]。本研究首次將4R 危機管理理論應(yīng)用于結(jié)腸鏡診療圍檢查期患者的低血糖風(fēng)險管理中，并探討其效果，旨在為臨床工作提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2022 年3 月-2023 年10 月在青島市某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科住院行結(jié)腸鏡診療的患者作為研究對象。 納入標準：（1）行結(jié)腸鏡診療的患者；（2）通過口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液行腸道準備的患者；（3）年齡≥18 歲的患者；（4）無精神疾病與意識障礙，能正常溝通；（5）對本研究知情且自愿參加。排除標準：（1）存在腸梗阻、腸穿孔或嚴重急性腸道感染、回腸造口等情況；（2）妊娠及哺乳期婦女；（3）結(jié)腸鏡診療過程中發(fā)生并發(fā)癥的患者。剔除標準：中途主動要求退出研究的患者。所有患者干預(yù)前均知情同意，并簽署知情同意書。

以結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖發(fā)生率為主要效應(yīng)指標，參考黃寶如等[4]的研究結(jié)果進行樣本量計算，P1=24%，P2=6%， 將數(shù)值帶入樣本量估算公式n=2×P×（1-P）（Zα+Zβ）2/（P1-P2）2，得出n≈83，考慮20%的脫落率，得出每組100 例，在人力、物力條件充足的情況下，為進一步提高統(tǒng)計效率，最終確定每組各372 例。 為避免沾染，采用非同期對照試驗方法，本研究將2022 年3-12 月行結(jié)腸鏡診療的372 例患者作為對照組，2023 年1-10 月行結(jié)腸鏡診療的372例患者作為觀察組。2 組患者的年齡、性別、學(xué)歷、糖尿病病史、低血糖史、是否首次行結(jié)腸鏡診療、疾病診斷，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組結(jié)腸鏡診療患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 給予結(jié)腸鏡診療圍檢查期血糖常規(guī)護理，包括：（1）患者入院后向患者及家屬進行宣教，內(nèi)容包括腸道準備的方法， 腸道準備過程中低血糖的表現(xiàn)、預(yù)防及處理措施；（2）使用科室自行設(shè)計的“腸道準備評估表”對患者腸道準備前飲食、既往有無低血糖癥狀、糖尿病病史等進行調(diào)查，經(jīng)驗性評估患者低血糖發(fā)生風(fēng)險；（3）術(shù)前及術(shù)后遵醫(yī)囑補液；（4）患者主訴疑似出現(xiàn)低血糖時，檢測患者末梢血糖值或靜脈血糖值，并對癥處理；給予安慰緩解患者緊張、焦慮心理，及時向患者解釋發(fā)生低血糖的原因，減輕患者心理恐懼。

2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用4R 危機管理理論對患者進行低血糖管理。

2.2.1 成立4R 危機管理小組。 小組由7 名成員組成，包括消化內(nèi)科副主任護師與副主任醫(yī)師各1 名、主管護師與護師共3 名，內(nèi)鏡中心副主任護師1 名，麻醉科主任醫(yī)師1 名。其中，主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師負責(zé)從專業(yè)角度對方案內(nèi)容進行指導(dǎo)， 副主任護師負責(zé)基于4R 危機管理理論的結(jié)腸鏡診療圍檢查期患者低血糖管理方案的修訂與審核， 研究進度推進和人員分工培訓(xùn)； 主管護師與護師負責(zé)低血糖管理方案的初步制定與最終實施、問卷的發(fā)放和回收、回收數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計。 所有成員均已接受4R 危機管理理論、血糖管理等相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核，合格率為100%。

2.2.2 方案的構(gòu)建。 通過對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)、PubMed、Medline 等國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。 檢索腸道準備、結(jié)腸鏡、圍檢查期、低血糖等關(guān)鍵詞，檢索年限為建庫至2022 年10月31 日。篩選出與結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖風(fēng)險管理相關(guān)的文獻[7-11]，對檢索結(jié)果進行資料分類、整合， 并結(jié)合經(jīng)驗總結(jié)和小組討論構(gòu)建基于4R 危機管理理論的結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖風(fēng)險管理方案，分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個階段。

2.2.2.1 縮減階段。 （1）制定低血糖管理規(guī)范化流程：從風(fēng)險評估、預(yù)防措施方面制定詳細的預(yù)防低血糖流程，包括結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖風(fēng)險評估、預(yù)防、處理流程、血糖監(jiān)測流程及結(jié)腸鏡診療圍檢查期腸道準備實施路徑等，確保低血糖預(yù)防工作規(guī)范、有序?qū)嵤?（2）構(gòu)建血糖管理質(zhì)量評價指標：針對結(jié)腸鏡診療全過程，制定包含診療前評估（結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖風(fēng)險管理達標率、 診療圍檢查期健康教育落實達標率、 結(jié)腸鏡診療患者低血糖知識知曉達標率）-診療前準備（結(jié)腸鏡診療患者檢查前后飲食知識知曉達標率、 結(jié)腸鏡診療患者腸道準備管理達標率）-結(jié)腸鏡診療（結(jié)腸鏡診療患者交接質(zhì)量達標率）-診療后處置（結(jié)腸鏡診療患者低血糖處置措施執(zhí)行率、血糖動態(tài)監(jiān)測管理達標率、結(jié)腸鏡診療圍檢查期液體治療管理達標率） 四大步驟的9 個護理質(zhì)量評價標準，將其納入每月科室質(zhì)控計劃，以對結(jié)腸鏡診療圍檢查期血糖管理的全過程進行監(jiān)管，由護士長進行每周質(zhì)控計劃的制訂； 并將每周四作為質(zhì)控反饋日，將質(zhì)控過程中出現(xiàn)的問題集中反饋，共同商討策略，及時調(diào)整日常工作；每月召開質(zhì)控專項小組會議，匯總、分析質(zhì)控數(shù)據(jù)，對問題進行集中討論、分析，并制定改進措施。（3）結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與應(yīng)用： 利用院內(nèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，回顧性分析2022 年3-8 月行結(jié)腸鏡診療528 例患者的一般資料、 實驗室檢查指標和結(jié)腸鏡檢查相關(guān)資料， 通過Logistic 回歸構(gòu)建結(jié)腸鏡診療患者低血糖發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型， 結(jié)果顯示有無飲酒史、術(shù)后禁食時長、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液用量是否＞3 L、腸道準備是否合格是結(jié)腸鏡檢查患者發(fā)生低血糖的影響因素。 預(yù)測公式為：Logit P=-1.208+1.136×有飲酒史+0.076×術(shù)后禁食時長+2.738×復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液用量＞3L-1.432×腸道準備不合格。 該模型預(yù)測概率P 值的最佳臨界值為0.575，即當(dāng)使用Logistic 回歸方程計算概率≥0.575 時，病人有發(fā)生低血糖的風(fēng)險[12]。 對存在發(fā)生低血糖風(fēng)險的患者，采取針對性的預(yù)防措施，如:a.特定時間點（口服瀉藥前、前往內(nèi)鏡室前、返回病房后）進行血糖監(jiān)測；b.患者隨身粘貼低血糖風(fēng)險標識貼并攜帶緊急聯(lián)系卡，以達到目視化管理、緊急處置的目的；c.對低血糖高風(fēng)險患者采用I PASS 交接班模式，即I-身份確認（identity）、P-患者病史相關(guān)資料（patient）、A-需要采取的行動清單（action list）、S-狀態(tài)情況及應(yīng)急計劃（situation awareness and contingency planning）、S-信息接收者的綜合復(fù)述（synthesis by receiver），對低血糖高風(fēng)險患者重點交接，交班人員須對高?；颊咛岢鲱A(yù)防低血糖發(fā)生的對策建議，使接班人員在迅速識別高?；颊叩耐瑫r，掌握相應(yīng)患者的個性化預(yù)防措施，從而規(guī)范低血糖高風(fēng)險患者的護理交接，減少口頭交接中因信息缺失引發(fā)的醫(yī)療安全隱患。

2.2.2.2 預(yù)備階段。 （1） 加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)與考核：根據(jù)縮減階段構(gòu)建的制度與流程，結(jié)合最新結(jié)腸鏡診療學(xué)術(shù)指南[13-14]，構(gòu)建結(jié)腸鏡診療圍檢查期護理人員專項培訓(xùn)內(nèi)容， 采用集中專題講授、 業(yè)余時間自修、釘釘線上授課等多種形式進行培訓(xùn)，運用問卷星完成理論考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）完成實踐考核，切實提升醫(yī)護預(yù)防結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖理論與技能水平，提高醫(yī)護人員風(fēng)險預(yù)判和推測能力。 （2）實施反饋式健康教育： a.針對預(yù)防結(jié)腸診療圍檢查期低血糖相關(guān)環(huán)節(jié)，如飲食、藥物、清腸藥的服用、低血糖的自我觀察與預(yù)防等，醫(yī)護聯(lián)動共同構(gòu)建宣教內(nèi)容，健康教育內(nèi)容以宣傳冊和視頻講解形式呈現(xiàn)， 避免患者對單純文字不理解。 b.建立結(jié)腸鏡診療圍檢查期健康教育實施路徑，院前通過heals 平臺將宣教內(nèi)容推送給患者， 住院期間把病房集體與患者個體的預(yù)防低血糖相關(guān)健康教育相結(jié)合，共性部分，例如檢查前飲食、低血糖的表現(xiàn)等，采用集中視頻宣教方式，通過“觀看-講解-提問-回答-評估-再宣教”方式，提高宣教效果，并且針對個體差異性，如針對低血糖高風(fēng)險患者人群，加強對其低血糖的預(yù)防、觀察與處置的健康宣教，鼓勵和督促患者進行自我低血糖管理。c.根據(jù)宣教內(nèi)容自制宣教效果評價問卷，滿分100分，對患者進行健康教育效果評價，針對得分＜80 分的患者再次進行宣教， 不斷提升患者對低血糖預(yù)防及正確處理相關(guān)知識及技能的掌握程度。 d.建立健康教育落實督查機制， 每日對宣教實施情況進行微信打卡，提高護理人員執(zhí)行力。

2.2.2.3 反應(yīng)階段。 科室制定患者版與醫(yī)護版低血糖應(yīng)急預(yù)案、結(jié)腸鏡診療圍檢查期風(fēng)險管理規(guī)范，成立以消化內(nèi)科、 麻醉科、 內(nèi)鏡中心為主的多學(xué)科團隊，明確各科室間溝通流程，一旦患者低血糖事件發(fā)生，立即啟動應(yīng)急程序，醫(yī)護合作按照流程做出正確有效的應(yīng)對處理。

2.2.2.4 恢復(fù)階段。 4R 危機管理小組根據(jù)目前科室結(jié)腸鏡圍診療期低血糖的發(fā)生情況進行分析， 包括發(fā)生時間段、低血糖分級等，運用魚骨圖對發(fā)生的低血糖事件進行學(xué)習(xí)反思，共同制定改進措施，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以達到持續(xù)質(zhì)量改進。

2.2.3 方案實施 （1）成員培訓(xùn)與考核：方案確定后，由4R 危機管理小組成員依據(jù)方案內(nèi)容，通過現(xiàn)場授課、 情景模擬教學(xué)等方式對科室全體醫(yī)務(wù)人員進行為期2 周的培訓(xùn)與考核， 考核合格后方可開展干預(yù)。（2）方案的實施與持續(xù)質(zhì)量控制?；颊呷朐汉螅韶?zé)任護士負責(zé)方案的具體實施， 并每日在微信群內(nèi)反饋當(dāng)日各患者的情況， 每周五晨會對本周干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題進行討論，并提出解決方法，確保質(zhì)量控制及持續(xù)的質(zhì)量改進。

2.4 評價指標

2.4.1 結(jié)腸鏡診療患者圍檢查期低血糖發(fā)生率及分級。低血糖診斷標準參考《中國2 型糖尿病防治指南（2020 版）》[15]：非糖尿病患者血糖＜2.8 mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L。 由責(zé)任護士記錄患者結(jié)腸鏡診療圍檢查期是否發(fā)生低血糖，比較2 組患者結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖的發(fā)生率，發(fā)生率=（結(jié)腸鏡診療圍檢查期發(fā)生低血糖的例數(shù)/同期住院行結(jié)腸鏡診療患者的總數(shù)）×100%。 低血糖分級[15]，1 級低血糖：血糖≥3.0～＜3.9 mmol/L；2 級低血糖：血糖＜3.0 mmol/L；3 級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和（或）軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。

2.4.2 護士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率。依據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2020 版）》[15]，低血糖處理正確標準為：（1）懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理；（2）意識清楚者協(xié)助口服15～20 g 糖類食物（葡萄糖最佳），意識障礙者給予50%葡萄糖液20～40 mL 靜脈注射；（3）15 min 復(fù)測；（4）血糖仍≤3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射； 血糖在3.9 mmol/L 以上，但距離下次就餐時間在1 h 以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物；血糖仍≤3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 mL 靜脈注射；（5）低血糖處置后護理記錄書寫規(guī)范。 護士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率=護士低血糖處置時規(guī)范的環(huán)節(jié)數(shù)/護士低血糖處置的總環(huán)節(jié)數(shù)×100%（注： 護士低血糖處置的總環(huán)節(jié)數(shù)=患者發(fā)生低血糖的總例數(shù)×5）。

2.4.3 低血糖相關(guān)不良事件發(fā)生率。 由研究者收集患者因低血糖繼發(fā)的相關(guān)不良事件， 包括跌倒或墜床、意識受損、心律失常等。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±S 表示，采用獨立樣本t 檢驗進行比較；計數(shù)資料以例、百分數(shù)表示，采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法檢驗進行比較，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖發(fā)生率及等級比較 觀察組患者結(jié)腸鏡診療圍檢查期低血糖發(fā)生率為4.0%，低于對照組的12.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 2 組患者低血糖等級例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 2 組患者結(jié)腸鏡圍檢查期低血糖發(fā)生率[例，（%）]

3.2 護士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率 護士對觀察組患者低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率高于對照組患者低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 護士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率（例次，%）

表4 2 組患者低血糖相關(guān)不良事件/并發(fā)癥發(fā)生率（例，%）

3.3 低血糖相關(guān)不良事件/并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組患者發(fā)生心律失常1 例，對照組共發(fā)生10 例不良事件/并發(fā)癥，其中跌倒或墜床5 例，心律失常3 例，意識受損2 例，2 組發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

4.1 基于4R 危機管理理論的低血糖管理模式可降低行結(jié)腸鏡診療圍檢查期患者的低血糖發(fā)生率 本研究顯示，觀察組低血糖發(fā)生率為4.0%，低于對照組的12.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明本方案能有效降低結(jié)腸鏡診療圍檢查期患者低血糖發(fā)生率。同時，低血糖等級以1 級低血糖為主，與Lu 等[16]的研究一致。縮減管理是指減少風(fēng)險發(fā)生的可能性和危害性，是4R 危機管理理論的核心，并貫穿于整個風(fēng)險管理過程[17]。 本研究4R 危機管理小組對結(jié)腸鏡診療患者低血糖發(fā)生現(xiàn)狀及處置流程進行梳理，構(gòu)建了低血糖管理規(guī)范化流程，使得低血糖的預(yù)防由被動變主動。同時構(gòu)建了結(jié)腸鏡診療患者低血糖風(fēng)險預(yù)測模型，通過計算患者低血糖風(fēng)險，能夠快速、精準識別高風(fēng)險患者。 此外，還應(yīng)用I PASS 交接班模式[18]制定科室低血糖高風(fēng)險患者交接班模板， 以保證護士之間信息的有效傳遞，有針對性的關(guān)注高風(fēng)險患者， 并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險。 運用反饋式健康教育模式在向患者講解低血糖預(yù)防、觀察、處置等相關(guān)內(nèi)容，通過反復(fù)評估效果和澄清糾正，使患者充分認識到預(yù)防低血糖的重要性，確?；颊哒_地掌握預(yù)防、處置低血糖的方法，從而降低低血糖的發(fā)生率，與吳遼芳等[19]的研究結(jié)果相似。

4.2 基于4R 危機管理理論的低血糖管理模式可提高護士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率 護理人員具有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是應(yīng)對護理風(fēng)險的必備條件。 在日常工作中， 管理者應(yīng)對護理人員實施有針對性的管理與培訓(xùn)， 增強護士的基礎(chǔ)知識及基本操作技能培訓(xùn)，注重對其護理經(jīng)驗的傳授以及安全習(xí)慣的培養(yǎng)，以達到增強護士的安全意識和風(fēng)險預(yù)控能力的目的[17]。本研究中4R 危機管理小組加強醫(yī)護人員對低血糖管理相關(guān)制度、預(yù)防、處理預(yù)案及流程的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)醫(yī)護人員識別低血糖高風(fēng)險的患者以及處理方法等系統(tǒng)培訓(xùn)， 有效提高了醫(yī)護人員對患者低血糖風(fēng)險危機的識別意識及責(zé)任意識； 低血糖事件發(fā)生后對醫(yī)護人員在診療過程中的不足之處進行分析，并予以強化培訓(xùn)干預(yù)，以達到全員掌握的目的。這大大提高工作人員對低血糖的預(yù)防意識和應(yīng)急能力，保證在低血糖發(fā)生時能積極有效處理問題， 并采取及時有效的應(yīng)對策略， 將低血糖的發(fā)生率及其危害降低到最低程度。

4R 危機管理理論的4 個階段既相互獨立又相互關(guān)聯(lián)，每個階段工作重心明確[20]，共同確保低血糖風(fēng)險管理工作的連續(xù)性和可持續(xù)性， 將其應(yīng)用于結(jié)腸鏡診療圍檢查期患者低血糖風(fēng)險管理中， 能夠有效地降低患者低血糖發(fā)生率， 并提高護士低血糖處置規(guī)范環(huán)節(jié)達標率，從而降低低血糖事件的危害性，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

[致謝] 本研究邀請了青島大學(xué)附屬醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)專業(yè)老師高麗對文中統(tǒng)計學(xué)方法進行指導(dǎo)， 特此致謝！