低位直腸癌合并糖尿病患者行Miles術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

郭曉鵬　李秋梅　苑迅

[摘要] 目的 探討合并糖尿病直腸癌患者行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理。 方法 對(duì)35例合并糖尿病的直腸癌需行Miles手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理、血糖管理、術(shù)后病情觀察，飲食指導(dǎo)，造瘺口護(hù)理等圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 該組35例合并糖尿病的低位直腸癌患者行手術(shù)后均治愈出院。結(jié)論 通過對(duì)合并糖尿病的低位直腸癌患者進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理，可預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。坏臀恢蹦c癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）02（b）-0156-03

在西方國家，結(jié)直腸癌是最常見的腹腔內(nèi)惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤第3位，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率為（3.1～10.7）/10萬，其中直腸癌約占56%～70%，而低位直腸癌（據(jù)肛門距離≤7 cm）的比例可達(dá)70%～80%[1]。其中有一部分的低位直腸癌需采用腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)），此手術(shù)需要行永久性乙狀結(jié)腸造口，將乙狀結(jié)腸拉出身體外置于腹壁上，以解決糞便的排泄。受傳統(tǒng)觀念的影響，患者往往難以接受、容易產(chǎn)生悲觀、甚至絕望的心理。研究表明，低位直腸癌合并糖尿病接受外科手術(shù)的患者，其手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高5倍左右[2]，主要原因是高糖毒性的存在使患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降，且自我修復(fù)能力及防御能力也受到很大影響，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的可能性大增，尤其是增加感染發(fā)生率[3]。護(hù)理不當(dāng)還會(huì)引起造口出血，壞死等造口并發(fā)癥，增加病人痛苦。因此，圍手術(shù)期的良好護(hù)理是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)病人康復(fù)，從而保證手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一。該院肛腸外科于2012年1月—2015年1月共行Miles手術(shù)156例，其中伴發(fā)糖尿病者35例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

156例行Miles手術(shù)患者術(shù)后病理診斷均證實(shí)為直腸癌，有35例合并糖尿病，其中男22例，女13例，年齡最小41歲，最大74歲；8例為新診斷2型糖尿病人，其余27例糖尿病病程3～10年，2例為1型糖尿病，其余25例為2型糖尿??；10例患者采用胰島素降糖治療，17例采用口服降糖藥降糖治療；空腹血糖在7.0～22.4 mmol/L，糖化血紅蛋白在6.3%～13%。該35例病人中發(fā)生造口并發(fā)癥及造口周圍皮膚并發(fā)癥共6例，其中造口缺血1例，造口皮膚黏膜分離3例，糞水性皮炎1例，過敏性皮炎1例。經(jīng)過醫(yī)生、造口治療師、護(hù)士共同干預(yù)，所有患者均術(shù)后痊愈出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前心理評(píng)估及干預(yù)

罹患癌癥已經(jīng)是非常大的精神打擊，行造口手術(shù)無疑是雪上加霜。大多數(shù)患者面對(duì)人造肛門將帶來的形象和生理機(jī)能的變化，擔(dān)心造口會(huì)影響今后的工作和生活，心理都有不同程度的恐懼和焦慮，所以術(shù)前心理干預(yù)有利于消除患者恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，同時(shí)有利于建立和諧信任的醫(yī)患關(guān)系。造口師可以通過術(shù)前訪談，了解患者的心理狀態(tài)及對(duì)造口手術(shù)的接受程度，根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)接受能力采用圖片、模型及電視錄像等多種形式等向病人解釋造口的目的、部位、功能、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的處理方法。必要時(shí)并請術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說法，讓其了解只要護(hù)理得當(dāng)，腸造口并不會(huì)對(duì)生活質(zhì)量帶來太大影響；鼓勵(lì)患者提問，解除內(nèi)心疑惑，利于患者正視病情，并積極配合治療。

2.2 飲食護(hù)理

向患者及家屬講解飲食治療對(duì)于控制血糖及保證營養(yǎng)攝入的重要性，由營養(yǎng)師根據(jù)患者體重指數(shù)及機(jī)體消耗，讓病人的飲食個(gè)體化：除適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供應(yīng)外，更應(yīng)該合理地分配飲食中的熱量比例；注意補(bǔ)充維生素、無機(jī)鹽及微量元素，以利于術(shù)后切口愈合。每日熱量既能滿足機(jī)體的需要，又能將血糖控制在理想范圍內(nèi)。術(shù)前3 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，以利于腸道準(zhǔn)備。

2.3 控制血糖

嚴(yán)格控制術(shù)前血糖十分必要，患者血糖控制不佳會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥及各種感染的發(fā)生率，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整血糖控制計(jì)劃，一般術(shù)前血糖空腹控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后10.0 mmol/ L左右時(shí)進(jìn)行手術(shù)；2型糖尿病患者在術(shù)前1周停止口服降糖藥及注射長效胰島素，改為皮下注射短效或超短效胰島素，必要時(shí)可采用胰島素泵與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合使用以確保血糖達(dá)標(biāo)。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，每日監(jiān)測多點(diǎn)血糖（三餐前、三餐后2 h，必要時(shí)監(jiān)測睡前和凌晨血糖），同時(shí)監(jiān)測患者的尿糖和尿酮體，另外為避免發(fā)生低血糖，降糖速度也不宜過快，做到平穩(wěn)降糖。向患者講解低血糖發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)以及應(yīng)急措施，減少低血糖對(duì)機(jī)體的不良影響。

2.4 腸道準(zhǔn)備

清潔腸道可降低腸道內(nèi)細(xì)菌生長繁殖的數(shù)量和毒力，避免術(shù)中污染，降低術(shù)后感染率。腸道準(zhǔn)備的內(nèi)容：為減少腸腔糞渣的生成，術(shù)前3 d指導(dǎo)患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素的低渣、半流食，忌食粗纖維飲食。術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前1 d下午開始禁食并給予聚乙二醇電解質(zhì)加溫開水2000 mL口服，聚乙二醇是一種等滲非吸收性、非爆炸性液體，通過分子中的氫鍵與腸腔內(nèi)水分子結(jié)合，增加糞便含水量及灌洗液的滲透濃度，刺激小腸蠕動(dòng)增加，以排凈腸道內(nèi)大便。腸道準(zhǔn)備過程中應(yīng)注意觀察病人有無脫水表現(xiàn)及低血糖表現(xiàn)，必要時(shí)給予補(bǔ)液。

2.5 造口定位

造口將伴隨患者余生，一個(gè)位置合適的造口不但利于患者自我護(hù)理，減少造口并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，還能減少不必要的造口產(chǎn)品浪費(fèi)，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以術(shù)前必須進(jìn)行造口定位。造口定位由造口治療師詳細(xì)評(píng)估病人情況進(jìn)行定位，造口定位的選擇：應(yīng)位于腹直肌上；造口位置皮膚要平坦，能有足夠的面積粘貼造口袋，避開舊疤痕處、炎癥浸潤區(qū)、皮膚凹陷皺折區(qū)及骨骼凸起處，，以減少造口底盤的滲漏的發(fā)生。腰帶水平處、乳房下垂所及處必須避開，防止摩擦力和外來壓力造成造口部位的損傷[4]。還要選擇患者自己能看得見的位置，以便患者能夠自我護(hù)理。造口師選定位置后用龍膽紫在此位置做好標(biāo)記，貼上防水膠布或3M薄膜[5]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

①術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測指脈氧飽和度。②密切觀察并記錄各引流管引流液性質(zhì)、色、量，保證各引流管的暢通。③觀察切口敷料，尤其是會(huì)陰部切口敷料的情況。④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)行皮膚護(hù)理，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行足背活動(dòng)，以防止壓瘡、下肢靜脈血栓的發(fā)生；定時(shí)叩背，促進(jìn)痰液咳出，防止發(fā)生肺部感染；指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰的方法，以免發(fā)生腹部切口裂開。⑤鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及避免腸粘連的發(fā)生。

3.2 術(shù)后血糖管理

術(shù)后每1～4 h測指法血糖，嚴(yán)格控制血糖波動(dòng)于7.0～10.0 mmol/L之間為最佳，并根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。靜脈高營養(yǎng)袋中可加入普通胰島素拮抗葡萄糖，也可以予胰島素微量泵經(jīng)三通接頭與輸液通路相連2～6 U/h持續(xù)泵入，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素泵入量。病人能進(jìn)食后可僅測空腹和三餐后2 h血糖，并可改胰島素為皮下注射。經(jīng)統(tǒng)計(jì)所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖及酮癥酸中毒。

3.3 營養(yǎng)支持和飲食指導(dǎo)

患者胃腸功能恢復(fù)前，定時(shí)監(jiān)測相關(guān)代謝指標(biāo)，尤其是警惕低血糖、酮癥酸中毒和各種感染發(fā)生的危險(xiǎn)[5]，遵醫(yī)囑給予病人24 h勻速靜脈高營養(yǎng)輸入?；颊吲艢夂?，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)從流質(zhì)-半流質(zhì)-普食逐步過渡，保證足夠熱量供給的同時(shí)，飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、少渣、清淡，避免進(jìn)食豆?jié){和牛奶，以免引起胃腸脹氣，且注意少量多餐，規(guī)律進(jìn)餐。

4 造口護(hù)理

4.1 造口的評(píng)估

正常造口的顏色呈鮮紅牛肉紅色，表面平滑濕潤 ，呈圓形或橢圓形直徑2～3 cm。早期造口大多伴有水腫，不需特殊處理可自行消退。術(shù)后早期應(yīng)使用柔軟不帶過濾片的一件式透明造口袋，以利于觀察造口的排便、排氣以及造口的血運(yùn)情況。

4.2 定期更換造口袋

當(dāng)造口底盤發(fā)生滲漏或脫落時(shí)，會(huì)出現(xiàn)異味，污染衣物，使患者感到尷尬，自尊心受損。嚴(yán)重時(shí)滲漏出的排泄物直接接觸皮膚會(huì)造成皮膚的損傷，皮膚損傷后會(huì)造成造口袋粘貼困難，頻繁更換造口袋也會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，所以一定要教會(huì)患者及家屬熟練掌握更換造口袋的方法。操作過程中鼓勵(lì)患者認(rèn)真觀察參與造口護(hù)理?；颊邔?shí)在不能配合或是不能自理，鼓勵(lì)家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)。術(shù)后第二次更換造口袋由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行操作，第三次由或家屬獨(dú)立操作，以確保掌握造口袋更換技術(shù)。

4.3 造口并發(fā)癥及造口周圍皮膚并發(fā)癥的處理

嚴(yán)密觀察造口血運(yùn)情況，如造口的色澤變暗、發(fā)黑，表示造口缺血或壞死，應(yīng)及時(shí)查明原因給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｔ摻M1例造口缺血因縫線過緊，拆除后缺血癥狀改善，血運(yùn)恢復(fù)良好。3例皮膚黏膜分離，給予及時(shí)清除壞死組織，由造口治療師運(yùn)用濕性愈合理論進(jìn)行定期換藥，分離處填塞藻酸鹽敷料，粘貼一件式造口袋，隔日一次更換，促進(jìn)傷口的生長，病人出院前傷口完全愈合，并指導(dǎo)病人出院后進(jìn)行擴(kuò)肛，以防止造口狹窄的發(fā)生。利用DET評(píng)分評(píng)估造口周圍皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥，并根據(jù)AIM造口周圍皮膚護(hù)理指南進(jìn)行處理后再次評(píng)估以檢查造口周圍皮膚改善情況。1例糞水性皮炎患者，經(jīng)使用現(xiàn)代的造口護(hù)理用品，造口護(hù)膚粉，皮膚保護(hù)膜及防漏膏，3 d后皮損處愈合。1例過敏性皮炎，更換另一種品牌造口袋，3 d后更換造口袋時(shí)過敏癥狀完全消退。

4.4 造口病人教育

盡管患者術(shù)前對(duì)造口相關(guān)信息有一些了解，但許多患者術(shù)后第一次直面造口時(shí)，大都感到很震驚，尤其是看到排便處于“失禁”狀態(tài)而感到悲觀。護(hù)士與造口治療師應(yīng)多關(guān)心患者，鼓勵(lì)他們說出內(nèi)心的真實(shí)感受，幫助患者盡快進(jìn)入造口患者的角色，以樂觀的態(tài)度面對(duì)造口，積極參與到造口自我護(hù)理中。并且根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步提供康復(fù)期的健康指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、工作和運(yùn)動(dòng)、服裝、沐浴、性生活等方面。除了醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心指導(dǎo)，家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)于患者術(shù)后心理康復(fù)至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員同時(shí)要為患者社會(huì)支持成員提供知識(shí)宣教，使患者家屬共同參與到康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施中，對(duì)患者提供支持，幫助患者早日回歸社會(huì)。此外要指導(dǎo)患者出院后定期于造口門診就診，及時(shí)解決造口相關(guān)問題及處理造口并發(fā)癥。

5 結(jié)語

在低位直腸癌的治療中，Miles術(shù)是主要術(shù)式，因需切除范圍大，故而造成的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，加上合并糖尿病則很容易引起機(jī)體代謝紊亂等，使疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。有效的圍手術(shù)期護(hù)理不僅能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)有關(guān)造口的健康教育，為患者提供心理干預(yù)，鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理，也能提高生活質(zhì)量，使患者早日康復(fù)重返社會(huì)。

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（收稿日期：2015-11-25）