社區(qū)糖尿病多元化隨訪管理模式的探索研究

莊棋軍　王連青

[摘要] 目的 評價多元化隨訪管理模式對控制社區(qū)糖尿病人血糖的效果。 方法 隨機選取2個社區(qū)進行對照研究，在干預社區(qū)實施“上門隨訪的5A模式”、“自我管理健康教育+醫(yī)務人員隨訪、監(jiān)測”、“團隊群組管理”三種多元化模式研究，在對照社區(qū)實施常規(guī)管理，隨訪3次，評價2個社區(qū)的血糖控制情況。 結果 共有406例完成試驗，干預組204例，對照組202例。兩組在性別、年齡、文化程度上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.1）；管理后，兩組的空腹靜脈血糖均無明顯下降（P>0.1）；兩組的糖化血紅蛋白均明顯下降（P<0.05），且兩種措施差異無統(tǒng)計學意義（P>0.1）；干預組BMI明顯下降，對照組BMI無明顯變化。 結論 ①對糖尿病患者進行管理可顯著降低其糖化血紅蛋白；②多元化隨訪管理模式的綜合效果與一般管理模式無明顯差異，需結合長期效果進一步探討。

[關鍵詞] 多元化隨訪管理模式；社區(qū)；糖尿病；探索研究

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）02（b）-0113-03

糖尿病已成為繼惡性腫瘤、心血管疾病之后第三位的嚴重威脅我國居民健康的疾病。目前上海市有糖尿病患者將近30萬。據(jù)2001年，對15～74歲近3 000人調查顯示，上海市松江區(qū)人群糖尿病的粗患病率為6.36%[1]，明顯高于全國的平均水平，而伴隨著社會現(xiàn)代化進程的加快，此數(shù)值將不斷增加。因此，盡快探索一些適合松江地區(qū)特點、行之有效的、以社區(qū)為基礎的糖尿病患者隨訪管理模式非常必要。該研究擬以社區(qū)試驗設計選擇2個社區(qū)實施并評價糖尿病隨訪管理的多元化模式的可行性及效果，探索出符合松江社區(qū)特點的、有效可行的社區(qū)多元化糖尿病管理模式，以便為松江區(qū)乃至整個中國其他同類社區(qū)的糖尿病管理提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標準：①年齡為35～80歲的男性或女性；②有醫(yī)療記錄證實的糖尿病病人，也可同時患有其他慢性??；③必須是居住在社區(qū)的糖尿病病人。

（2）排除標準：①有精神異常的病人；②同時患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療者；③年齡小于35歲或大于80歲者；④存在可能導致參加者不依從及失訪情況者；⑤正在參加或近30 d內參加過其他研究項目者；⑥伴有嚴重軀體功能損害的中風病人（影響接受服務）。

1.2 病人的登記及分組

①干預社區(qū)：對全部糖尿病患者，通過宣傳單、海報、居委衛(wèi)生干部宣傳等手段進行社區(qū)動員，基線調查之后讓其自愿登記到接受3種隨訪管理模式的一種；②對照社區(qū)：全部接受常規(guī)隨訪服務。

1.3 隨訪及評估

根據(jù)不同模式的相應程序、要求，安排各項干預活動、培訓相應人員，并嚴格實施。干預3、6、9、12個月之時，分別隨訪血糖及糖化血紅蛋白情況，并在干預6個月和12個月時進行2次與基線相同的問卷隨訪調查，通過比較干預前后各指標的變化來了解干預效果。

1.4 社區(qū)糖尿病多元化隨訪管理模式的實施

模式一：上門隨訪的5A模式：改變以往只做評價（問病情、問血糖控制情況），不與病人確定管理目標、制訂具體行動計劃的做法。如下圖所示，5A模式是幫助/協(xié)助病人自我管理和改變行為的一系列步驟，是指導“如何做”的一套程序。是做到以病人為中心的一種實踐方式。醫(yī)務人員可用許多特定的工具（事先印刷好的表格、計算機）來支持病人自我管理。該模式將根據(jù)已有的《糖尿病自我管理指南》來設計，確定相應的程序和工具，并培訓醫(yī)務人員有關技能。

模式二：社區(qū)糖尿病自我管理健康教育+醫(yī)務人員隨訪、監(jiān)測：根據(jù)區(qū)域將病人組成若干小組（15～20人一組），開展由經(jīng)培訓的社區(qū)志愿者（本身也是糖尿病病人）授課的系列《糖尿病自我管理健康教育課程》，六次課之后定期由醫(yī)務人員以小組形式進行隨訪。該隨訪管理形式可以集中利用病友互助，社區(qū)、病人及家屬的廣泛參與，促進病人成為一個積極的自我管理者，然后更為主動地與醫(yī)生合作來管理所患糖尿病。該方法可讓病人由被動接受管理逐步轉變?yōu)橹鲃訁⑴c管理，最大限度地發(fā)揮病人的潛能，減輕專業(yè)服務的負擔。

模式三：“糖尿病團隊管理群組”模式：根據(jù)接受該模式的人數(shù)、住所分布確定社區(qū)全科團隊，按照《糖尿病團隊管理群組實施指南》對病人進行管理。借鑒國外群組看病模式（group visits），結合上海提倡團隊服務的政策要求，由經(jīng)培訓的社區(qū)全科團隊，定期以小組形式對病人進行治療和隨訪支持。該模式可將健康教育與臨床治療同時提供，改進以往治療由臨床醫(yī)生提供，預防和隨訪管理由防保人員上門一對一進行的分隔式、低效率、低質量、低覆蓋、醫(yī)患雙方都不滿意的隨訪方式。內容包括：每月一次在社區(qū)以“小組圍坐式”實施群組看病，干預內容擬包括“群組健康教育”、“身體測量/病情監(jiān)測”、“趣味娛樂活動”、“一對一診療+咨詢/答疑”4個模塊，每次約持續(xù)60～90 min，強調糖尿病的綜合治療及支持病人自我管理。

2 結果

2.1 基本情況

共有406例糖尿病患者完成了此次研究；干預組共204例，男性89例，女性115例，平均年齡（60.80±8.88）歲；對照組共202例，男性80例，女性61例，平均年齡（60.86±8.73）歲；兩組在性別、年齡及文化程度上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組干預效果分析

①空腹靜脈血糖：干預組與對照組均無明顯下降（t=1.140、1.760，P>0.05）；②糖化血紅蛋白：干預組與對照組均明顯下降（t=13.606、8.207，P=0.000），干預組相比對照組下降的程度差異無統(tǒng)計學意義（t=1.403，P>0.1）；③BMI：干預組明顯下降（t=4.388，P=0.000），對照組無明顯下降（t=1.246，P>0.1）；④腰臀圍比值：干預組無明顯升高（t=-0.025，P>0.1），對照組明顯升高（t=-6.154，P=0.000），見表2、表3。

3 討論

20世紀80年代起，糖尿病等慢性非傳染性疾病的以社區(qū)為單位進行干預在美國、加拿大、英國等國家取得了令人矚目的成果。先后出現(xiàn)了以社區(qū)群組健康教育項目的實施來支持病人自我管理[以斯坦福大學病人教育研究中心創(chuàng)建的慢性病自我管理項目（Chronic Disease Self-Management Program， CDSMP）；通過全科團隊實施的“群組看?。╣roup visits）[3]”模式及醫(yī)務人員在常規(guī)診療時進行自我管理支持的5A模式。這些模式的共同特點都是以支持病人在日常生活中進行疾病的自我管理（self-management）為核心，強調充分利用社區(qū)資源、醫(yī)-患合作、病友互助、病人及家屬的廣泛參與。根據(jù)國內、外已有的文獻報道，不難發(fā)現(xiàn)，這種新型的管理模式大量的被應用在糖尿病人的管理中，并且確實取得了積極的效果，能夠更好地幫助病人控制HbA1c的水平，與此同時，患者的生活質量、健康行為、乃至于糖尿病相關知識都得到了提升。

該研究通過病人自主選擇3種既有的多元化管理模式與常規(guī)管理模式，結果證實管理前后的糖化血紅蛋白均有明顯下降。糖化血紅蛋白的高低直接影響將來各種糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[4]，所以這一指標的下降對糖尿病患者具有非常重要的意義；但是通過比較發(fā)現(xiàn)多元化管理模式與常規(guī)管理模式對降低糖化血紅蛋白的效果差異無統(tǒng)計學意義。多元化管理僅在BMI下降上優(yōu)于常規(guī)管理，說明國外的既有模式不可能全盤照搬，因此，探索符合松江社區(qū)特點的糖尿病多元化隨訪管理模式還需結合長期效果進一步探討。

[參考文獻]

[1] 糖尿病社區(qū)人群計劃防治適宜方案的研究組.糖尿病社區(qū)人群計劃防治適宜方案項目研究報告[R].2004.

[2] Fu DB， Fu H， McGowan P， et al. Implementation and Quantitative Evaluation of Chronic Disease Self Management Programme in Shanghai， China： randomized controlled trial[J].Bulletin of the World Health Organization， 2003， 81（3）：174.

[3] Beck A， Scott J， Williams P， et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members； the Cooperative Health Care Clinic[J].J Am Geriatr Soc，1997，45：543-549.

[4] 瞿良. 糖化血紅蛋白檢測的循證檢驗醫(yī)學觀點[J]. 國外醫(yī)學： 臨床生物化學與檢驗學分冊， 2006， 26（10）： 718-721.

（收稿日期：2015-11-17）