肛腸病術后出血52例分析

王永杰

出血是肛腸病手術后的嚴重并發(fā)癥之一，我院自1995年1月—2010年6月共收治肛腸病患者3855例，其中發(fā)生術后出血的有52例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組52例，男37例，女15例；年齡21～62歲，平均（47.3±1.2）歲。混合痔32例（其中嵌頓痔11例，合并肛乳頭瘤9例、肛瘺2例），肛裂3例（合并混合痔、肛門狹窄各1例），肛瘺11例（其中復雜性肛瘺5例，合并混合痔3例），肛周膿腫5例（合并混合痔4例），直腸息肉1例。病史1周～12年，平均3.4年。合并失血性貧血1例，高血壓病13例，冠心病2例，糖尿病3例，肝硬化1例，白血病1例，長期服用腸溶阿司匹林1例。

2 手術方法

骶麻、腰麻或局麻，取臂高俯臥位。分別采用傳統(tǒng)的混合痔外剝內扎術（內痔用2-0羊腸線縫扎或采用杭州大力神有限公司生產的ZZ-II型肛腸綜合治療儀中的電極鉗鉗夾通電）、分段結扎術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術，肛裂切擴術或加內括約肌切斷術，肛瘺切除或切開掛線術，肛周膿腫一次性切開引流術，直腸息肉切除結扎術。

術后流質1 d，常規(guī)使用抗生素3～7 d，48 h內禁止排便。便后肛門坐浴，每天換藥，酌用3%過氧化氫溶液沖洗肛瘺、肛周膿腫的創(chuàng)口。常規(guī)服用吲哚美辛片25mg ，2次/d，或去痛片1～2片，2次/d。

3 結果

本組52例術后創(chuàng)面出血發(fā)生于術后1～16 d，最短5.8 h，平均7.1 d。原發(fā)性出血4例，繼發(fā)性出血48例。8例出血量較少，39例為200～500mL，5例為500mL以上大出血(包括2例發(fā)生失血性休克)。其中再次出血2例。原因為止血不徹底3例，結扎線頭滑脫11例，痂脫落15例，切口較大、較深、結扎不完全12例，切口感染5例，壓迫時間不夠或壓迫敷料移位、切口滲血2例，其他4例。經局部干紗布或明膠海棉、云南白藥、凝血酶、止血粉壓迫止血，噴撒消痔靈混合液、去甲腎上腺素或孟氏液，靜推或靜滴止血劑及縫扎等治療，均未再出血。

4 討論

肛腸病是人類特有的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為59.1%，其中痔占85%[1]。肛腸病術后出血約占肛腸手術的0.5%～3%[2],本組發(fā)生率為1.35%。

原發(fā)性出血發(fā)生的原因有:⑴術中活動性出血點未結扎。⑵結扎線不緊或結扎后的組織殘端留得過少，以致在活動或排便時縫扎線脫落。⑶術后創(chuàng)面壓迫包扎不緊[3]，或傷口填明膠海棉不仔細。⑷麻醉不全致肛門緊縮，出血點未能及時發(fā)現(xiàn)，或麻醉藥中加入腎上腺素，術中血管收縮，未發(fā)現(xiàn)出血點，術后血管擴張而出血。

繼發(fā)性出血發(fā)生的原因有:⑴手術操作粗暴，結扎線將肌層扎入，傷及血管；或縫針貫穿過深，傷及大血管；或切擴過深，傷及血管多，造成肛管直腸的撕拉傷或吻合口下發(fā)生血腫。⑵創(chuàng)面較大較深，易因排便時腹壓增加，肛門張力增高，致使創(chuàng)面損傷和痂脫落而引起出血。⑶在結扎線或痂脫落期，因病人精神緊張，使血壓過高，排便時用力努掙，或劇烈活動，使栓閉不牢的動脈血栓脫落而致出血。⑷術后換藥時擴張肛管時間過早，手法不當，將內痔區(qū)壞死組織早期剝脫。⑸局部感染。⑹活動不當。因肛門直腸黏膜血管豐富，無靜脈瓣，術后過早過多的活動，久蹲久坐或負重，導致靜脈回流困難，血液淤滯引起出血。⑺患者術后飲酒或食辛辣等刺激性食物，或大便干結導致出血。⑻患者情緒過分激動，使血管壓力聚升；或患者心態(tài)不正常，因害怕便時疼痛，有意控制飲食或禁食而引起便秘，或進食過于滑膩或不潔凈的食物引起腹瀉。⑼全身性疾病如高血壓及動脈粥樣硬化，血管脆性增加，小血管易破裂；糖尿病患者因易發(fā)生創(chuàng)面感染引起繼發(fā)性出血；全身性凝血障礙性疾病如肝硬化、白血病等。⑽藥物因素。去痛片、吲哚美辛片等清熱止痛藥物能抑制血小板凝集作用，使傷口出血。3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)口時產生的氣泡，也可能使止血痂過早脫落。長期服用抗凝藥物,如腸溶阿司匹林等。

發(fā)生術后出血，首先要監(jiān)測生命體征，估計出血量，盡快找出出血原因。若出血量不多，可更換敷料并壓迫止血。如果出血量多，出現(xiàn)失血性休克，要迅速建立靜脈通道，維持循環(huán)血容量，同時應用止血藥物，并立即進行手術止血。常用止血方法有局部止血、手術止血、全身治療等。創(chuàng)面滲血或小的出血點，用干棉球、止血粉、云南白藥、明膠海綿或去甲腎上腺素棉球壓迫止血，或將凡士林紗條卷成筒狀塞入肛管止血。亦可將紗條浸入1∶1000腎上腺素或稀釋至1∶5～10倍的孟氏液（堿式硫酸鐵溶液）后塞入肛管壓迫止血。本組8例用此法治愈，占15.4%。本組出血點糜爛或廣泛滲血者5例，用凝血酶粉、或1∶1消痔靈混合液、或孟氏液（稀釋至1∶5～10倍）直接噴灑于出血點。本組用此法均1次治愈。也可用去甲腎上腺素8mg加入100～200mL冰鹽水中保留灌腸，本組共治愈2例。感染性出血者，用碘仿紗條填塞，可壓迫止血并有消毒作用。本組用此法治愈1例。肛內直腸下段出血，用導尿管氣囊塞入肛門內止血。若無效，則在鏡下查找出血點，位置較高者先用明膠海綿壓迫,然后用繃帶至外向內連續(xù)重疊填壓,12～24 h拔除繃帶。本組壓迫和填壓止血各2例,均1次成功。醫(yī)用生物蛋白膠噴射于創(chuàng)面，也可起到止血、減少滲出、促進傷口愈合、預防粘連的功能[4]；還可使用中藥保留灌腸止血等。

手術是最直接、徹底的止血方法，在麻醉后直視下找到活動出血的部位，并行出血部縫扎止血[5]。有時該處已經形成血栓而自然止血，但為了防止血栓脫落再出血，必須縫扎。未見活動性出血者，可重新縫扎創(chuàng)口基底部或噴灑凝血酶粉、1∶1消痔靈混合液或1∶5～10孟氏液，并重新用紗布團壓迫。本組采用此法30例，占57.69%。

若出血量少，一般不需要全身性治療。出血量多，應立即靜脈注射立止血1～2 ku，然后給予氨甲苯酸0.4～0.6 g、酚磺乙胺1.0～2.0g,靜脈滴注，1次/d。并用快速補充血容量，使血壓恢復正常；若血容量已補足而血壓仍不能維持正常，可使用血管收縮劑或升血壓的藥物，保持收縮壓在80～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)為宜。本組2例中1例止血成功，1例改行其他措施。其他如靜脈滴注大劑量維生素C 3～4 g，可降低毛細血管通透性和脆性，起到消腫和促進傷口愈合的作用[6-7]；小劑量激素能抗毛細血管脆性，增強止血，如地塞米松5mg，隔日1次。糖尿病者給予降糖治療，長期服用腸溶阿司匹林者應停藥，高血壓者給予降壓，失血性貧血者應用大棗、元肉、紅參、等補血補氣的強壯劑，或少量多次輸全血。

預防措施:⑴嚴格掌握手術適應證，避免一種方法或一種儀器治療各種肛腸病。⑵規(guī)范手術操作及換藥技術。⑶防止感染。⑷術后24 h應臥床休息，盡量減少運動。⑸保持大便通暢。⑹控制血壓，穩(wěn)定患者情緒。

[1]梁偉成，楊吉水，黃錦輝.吻合器改良術結合通便痔愈湯治療混合痔臨床研究 [J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2010，16(4):472.

[2]馬天星，王偉建.肛腸病術后大出血救治21例分析[J].中國誤診學雜志，2003，3(8):1247.

[3]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].第2版.合肥:安徽科學技術出版社,2006:25-75.

[4]薛建中，田建偉，陳顥，等.醫(yī)用生物蛋白膠在腹部外科手術中的應用 [J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(2):196.

[5]葉錫銀，張均和.吻合器痔上黏膜環(huán)切術常見并發(fā)癥及其防治[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15(6):616.

[6]劉豐華，郭惠娟，王莉.維生素C的藥理與臨床作用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6(3):89.

[7]陳民肖，林曉紅.維生素C聯(lián)合金黃散治療化療藥物外滲局部組織損傷療效觀察 [J].現(xiàn)代腫瘤，2009，17(3):594.