氟馬西尼對老年全麻患者S100B蛋白表達及術后認知功能的影響

王婷　葉力肯·葉爾道來提

[摘 要] 目的：觀察氟馬西尼對老年骨科患者S100B蛋白表達及術后認知功能的影響。方法：選擇2015年1月至2016年1月擬在我院行骨科手術的老年患者62例，ASA I-III級，按照隨機數字表隨機分為兩組，氟馬西尼組（A組，n=30例）和對照組（B組，n=32例）。麻醉結束后，A組患者給予氟馬西尼0.5mg（生理鹽水稀釋到5mL）靜脈注射，B組給予同等劑量的生理鹽水5mL。觀察兩組患者術后清醒時間、拔管時間，統計兩組患者麻醉手術時間及術中出血量，分別于術前1d（T1）、術后6h（T2）、術后1d（T3）、術后3d（T4）、術后5d（T5）抽取患者外周靜脈血5mL，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者血清中S100B的濃度，并采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）檢測患者各時間點的認知功能。結果：兩組患者麻醉、手術時間以及圍術期的出血量相比差異無統計學意義；A組患者的清醒時間和術后恢復時間明顯低于B組，差異有統計學意義；兩組患者術后MMSE評分均低于術前1d且A組T2-T5時間點的MMSE評分明顯高于B組，差異有統計學意義；兩組患者T2-T3時間點的血清中S100B的濃度均高于T1時點的水平且T2-T3時點A組S100B的濃度明顯低于B組，差異有統計學意義。結論：老年全麻骨科患者術后靜注氟馬西尼不僅能夠提高老年患者的術后蘇醒質量，而且能夠提高患者的MMSE評分，降低血清中S100B蛋白的表達，降低老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生。

[關鍵詞] 氟馬西尼；術后認知功能障礙；S100B

中圖分類號：R614 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-066-03

DOI：10.11876/mimt201605025

術后認知功能障礙是術后常見的神經系統并發(fā)癥，表現為術后大腦功能活動紊亂，臨床表現為認知能力減退、思維能力、定向力、記憶力、注意力等能力減退，其中以記憶能力受損最為常見[1-3]，常發(fā)生在老年麻醉手術患者。術后認知功能障礙致病因素復雜，是多種因素共同作用的結果，可能和年齡、手術類型、麻醉藥物、麻醉方式、患者受教育程度、術前病理生理、術后感染等因素有關[4]。本研究將探討麻醉手術后給予氟馬西尼對老年骨科患者術后認知功能以及S100B蛋白表達的影響，為老年患者的麻醉以及臨床使用氟馬西尼提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年1月擬在我院行骨科手術的老年患者62例，65～75歲，ASA I～III級，按照隨機數字表隨機分為兩組，氟馬西尼組（A組，n=30例）和對照組（B組，n=32例）。排除術前存在嚴重心肺功能疾病、肝腎功能不全、存在慢性疼痛疾病或長期服用鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥、術前MMSE評分<24分以及存在交流困難的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均完善血尿常規(guī)、肝腎功能電解質、心電圖、胸片等術前檢查，術前一天常規(guī)禁食12小時、禁飲4小時?；颊咔逍堰M入手術室后常規(guī)吸氧2L/min，開放外周靜脈補充乳酸林格式液10mL/kg，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖并在局麻下行橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。給予咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg 、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導，3min后進行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣，調整呼吸參數潮氣量VT 8～10mL/kg、呼吸頻率RR12次/分、吸呼比I：E為1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓PETCO2為30～35mmHg。兩組患者均采用全憑靜脈麻醉維持麻醉，丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）復合瑞芬太尼（0.2mg·kg-1·min-1），根據腦電雙頻指數BIS值調整丙泊酚的用量使BIS值維持在40～50。圍術期根據手術情況合理追加順式阿曲庫銨，并使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、尼卡地平、艾司洛爾等）來維持血流動力學的穩(wěn)定。兩組患者均在手術結束前30min給予注射用帕瑞昔布鈉超強鎮(zhèn)痛。麻醉結束后，A組患者給予氟馬西尼0.5mg（生理鹽水稀釋到5mL）靜脈注射，B組患者給予同等劑量的生理鹽水5mL，待患者睜眼意識清醒、自主呼吸恢復、肌張力恢復后拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后清醒時間、拔管時間，統計兩組患者麻醉手術時間及術中出血量，分別于術前1d（T1）、術后6h（T2）、術后1d（T3）、術后3d（T4）、術后5d（T5）抽取患者外周靜脈血5mL，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者血清中S100B的濃度，并采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）檢測患者術前1d、術后6h、術后1d、術后3d、術后5d認知功能變化，MMSE評分<23分且與術前1d相比降低>2分則定義為術后認知功能障礙。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及蘇醒情況比較

兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重指數、麻醉時間、手術時間、出血量）相比差異無統計學意義，A組患者的清醒時間和拔管時間明顯低于B組，差異有統計學意義，見表1。

2.2 兩組患者術前及術后MMSE評分比較

兩組患者T1時點MMSE評分比較差異無統計學意義，T2-T5時點的兩組患者MMSE評分均低于T1時點且A組患者評分明顯高于B組，差異有統計學意義，見表2。

2.3 兩組患者不同時間點S100B水平的變化

兩組患者T1時點血清兩組患者S100B濃度比較差異無統計學意義，T2-T3時間點A、B兩組患者血清中S100B的濃度均高于T1時點的水平且T2-T3時點A組S100B的濃度明顯低于B組，差異有統計學意義，T4-T5時間點兩組S100B濃度比較差異無統計學意義，見表3。

3 討論

臨床上使用的全身麻醉方法常為多種藥物的復合應用[5-7]，由于個體差異及不同種類藥物代謝的半衰期及代謝動力學不同，手術結束后患者體內可能仍有部分藥物未完全代謝[8-9]。因此，會引起患者術后意識不清、呼吸抑制、躁動、術后譫妄等并發(fā)癥發(fā)生，常引起患者血流動力學劇烈波動、誘發(fā)低氧血癥發(fā)生，處理不當或不及時處理嚴重時甚至會危及患者生命安全[10-12]。

另有研究表明常用全身麻醉藥物如咪達唑侖、丙泊酚、吸入性麻醉藥物異氟烷等均對患者術后認知功能有影響。氟馬西尼是一種高選擇性苯二氮卓類受體拮抗劑，可以競爭性地拮抗苯二氮卓類受體，阻斷苯二氮卓類藥物與GABA受體結合，使突觸后膜氯離子通道關閉，產生去極化反應，使抑制性突觸后電位解除抑制，逆轉苯二氮卓類藥物以及對中樞神經系統苯二氮卓類受體具有高度親和力非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜作用[13]，并且可以減少苯二氮卓類藥物以及抗精神病藥物所致體內催乳素表達水平，從而產生拮抗作用[14]。靜脈麻醉藥物丙泊酚可以直接激活GABA受體，誘導內向氯離子通道電流，顯著增加氯通道開放時間和頻率引起患者認知功能下降，嚴重者甚至引起術后認知功能障礙。氟馬西尼能否改善丙泊酚麻醉后患者認知功能變化目前尚未表明。在本研究中兩組患者年齡、性別比、體重指數、麻醉時間、手術時間、出血量相比差異無統計學意義，表明兩組患者具有可別性，A組患者清醒時間和拔管時間明顯低于B組且術后不同時間點A組患者評分明顯高于B組，表明給予氟馬西尼不僅具有催醒作用而且能夠改善丙泊酚麻醉后早期蘇醒功能，但與術前認知功能比較，兩組患者MMSE評分均低于術前，說明氟馬西尼只能在一定程度上改善認知功能改變并不能完全逆轉。S100B蛋白主要存在于腦組織中，主要影響神經膠質細胞生長分化，也是表示神經膠質細胞完整性特異性標記蛋白，能夠反應腦損傷程度[15]。大量研究表明，血清中S100B蛋白水平與腦損傷密切相關，當中樞神經系統受損時，S100B會從受損神經細胞中溢出血腦屏障進入到血液循環(huán)且受損腦細胞也會合成S100B，因此血清中S100B蛋白表達水平可以作為腦損傷診斷指標[16]。本研究中T2-T3時間點A、B兩組患者血清中S100B濃度均高于T1時點水平且T2-T3時點A組S100B濃度明顯低于B組，表明術中兩組患者均出現了腦損傷，但使用氟馬西尼患者損傷程度更輕，與患者MMSE評分研究結果一致。

綜上所述，老年全麻骨科患者術后靜注氟馬西尼不僅能夠提高老年患者術后蘇醒質量，而且能夠提高患者MMSE評分，降低血清中S100B蛋白表達，降低老年患者術后認知功能障礙發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] Laaliu F Z， Carte A C， Forester C， et al. Pathophysiology of postoperative cognitive dusfunction： current hpotheses[J]. J Chir（Paris）， 2008，145（4）：323-330

[2] Hagberg H， Mallard C. Effects of inflammation on central nervous system development and vulnerability[J]. Curr Opin Neurol， 2005，18（2）：117-123

[3] Rasmussen L S， Steentoft A， Rasmussen H， et al. Benzodiazepines and postoperative postoperative cognitive dysfunction in the elderly [J]. Br J Anaesth， 1999，83（4）：585-589.

[4] Krenk L， Rasmussen L S. Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly- what are the differences？[J].Minerva Anesthesiol， 2011，77（7）：742-749.

[5] Cann C， Wilkers AR， Hall JE， et al. Are we using our brains？ Diagnosis of postoperative cognitive dysfunction[J]. Anaesthesia，2010， 65（12）：1166-1169.

[6] Monk TG， Weldon BC， Garvan CW， et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology， 2008，108（1）：18-30.

[7] Fong TG， Fearing MA， Jones RN， et al. Telephone interview for cognitive status： creating a crosswalk with the mini-mental state examination[J]. Alzheimers Dement， 2009，5（6）：492.

[8] Hudets JA， Iqbal Z， Gandhi SD， et al. Ketamine attenuates postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery[J]. Axta Anaesthesiol Scand， 2009，53（7）：864-872.

[9] Xiong J， Xue FS， Liu JH， et al. Transcultaneous vagus nerve stimulation may attenuate postioerative cognitive dysfunction in elderly paticents[J]. Med Hypotheses， 2009，73（6）：938-941.

[10] Dahaba AA， Bornemann H， Rehak PH， et al. Effect of flumazeinl on bispectral index monitoring in unpremedicated patients[J]. Anesthesiology， 2009， 110（5）：1036-1040.

[11] Madea S， Miyawaki T， Higuchi H， et al. Effect of flumazenil on disturbance of equilibrium fuction induced by midazolam[J]. Anesth Prog， 2008，55（3）：73-77.

[12] Hojer J， Baehrendt S， Matell G， et al. Diagnostic unitility of flumazenil in coma with suspectied poisioning ：a double blind randomized controlled study[J]. BMJ，2010，301（1）：308-311.

[13] Kubitz J， Epple J， Bach A， et al. Psychomotor recovery in very old patients after total intravenous orbalaced anaesthesia for cataract surgery[J]. BJA， 2010，86（2）：203-208.

[14] 余學英， 付濱. 氟馬西尼用于老年患者全麻后催醒的臨床觀察[C]// 第十三次長江流域麻醉學術會議、2008年西部麻醉論壇暨四川省醫(yī)學會第十六次麻醉學術會議. 2008.

[15] Johnson T， Monk T， Rasmussen LS， et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients[J]. Anesthesiology，2002，96（2）：135.

[16] Rohan D， Buggy DJ， Crowley S， et al. Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after monor surgery in the elderly[J]. CJA， 2005，52（2）：137.