切開復(fù)位內(nèi)固定與經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折療效

孫瑞軒　牛廣新　修海軍

[摘 要] 目的：分析切開復(fù)位內(nèi)固定與經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折療效。方法：以我院2013年4月—2015年4月收治的143例內(nèi)踝骨折患者為研究對象，按照患者內(nèi)固定方法，將其分為切開復(fù)位組（n=81）及閉合復(fù)位組（n=62），比較關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩種方案的療效及安全性。結(jié)果：閉合復(fù)位組臨床療效優(yōu)秀率為75.8%，顯著高于切開復(fù)位組的53.1%，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；閉合復(fù)位組骨性愈合率為87.1%，顯著高于切開復(fù)位組的60.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），閉合復(fù)位組平均愈合時(shí)間為（9.62±2.04）個(gè)月，顯著低于切開復(fù)位組的（11.47±0.89）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)Kofoed評分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮空心加壓螺釘在改善內(nèi)踝骨折患者踝關(guān)節(jié)功能方面，可發(fā)揮與切開復(fù)位內(nèi)固定相當(dāng)?shù)淖饔?，其并發(fā)癥發(fā)生率更低，愈合時(shí)間更短，能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 切開復(fù)位；經(jīng)皮空心加壓螺釘；內(nèi)固定；內(nèi)踝骨折

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-037-03

DOI：10.11876/mimt201605014

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率約占全身骨折的3.92% [1]。內(nèi)踝骨折是最常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型之一，多由高能量間接暴力或扭轉(zhuǎn)所致，常伴有周圍韌帶損傷及局部明顯腫脹[2]。

內(nèi)踝骨折內(nèi)固定術(shù)式中傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定療效確切，但存在切口大、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢等缺陷。近年來，有學(xué)者提出經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折[3]。為明確切開復(fù)位內(nèi)固定與經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折的療效，本研究對我院2013年4月—2015年4月收治的143例內(nèi)踝骨折患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)踝部骨質(zhì)完整或僅碎為2塊骨體。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)踝部骨質(zhì)碎為3塊及以上骨體；2）病理性骨折、多發(fā)性骨折或合并血管、神經(jīng)損傷；3）垂直壓縮型骨折、無法內(nèi)固定的粉碎性骨折或骨折無法手法復(fù)位滿意；4）失訪或隨訪時(shí)間不足1年。143例單側(cè)內(nèi)踝骨折[4]患者中傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療81例，接受經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療62例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本臨床研究具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：取仰臥位，保持患肢屈髖、外旋屈膝，行腰硬聯(lián)合麻醉。于內(nèi)踝前側(cè)部位作一弧形切口，依次將皮膚、筋膜、骨膜切開，切開時(shí)注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)。將骨折斷端積血及嵌插軟組織清除，復(fù)位骨折端，使用克氏針固定小骨折塊，使用螺釘固定大骨折塊[5]。C型臂X線機(jī)直視下確認(rèn)復(fù)位、固定良好后，沖洗切口、留置引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后1周開始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2周拆除縫線，術(shù)后6～8周行抗阻力訓(xùn)練，術(shù)后1年取出固定物[6]。

經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)：體位及麻醉方式同切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。于C型臂X線機(jī)直視下明確骨折處解剖結(jié)構(gòu)，若骨折未見明顯移位，可使用巾鉗臨時(shí)固定，于內(nèi)踝尖處置入導(dǎo)引克氏針，沿導(dǎo)針處將皮膚切開，并擰入1～2枚空心螺釘，螺釘直徑為4.5 mm；若骨折存在明顯移位，則行閉合復(fù)位并證實(shí)復(fù)位效果滿意后擰入空心螺釘[7]。而后檢查骨折線是否結(jié)合緊密、骨折處是否穩(wěn)定，確認(rèn)后向多方向被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，進(jìn)一步明確骨折處穩(wěn)定情況，而后沖洗切口、關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后用藥及鍛煉方案與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相同。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評價(jià)參照文獻(xiàn)[8]，于患者術(shù)后2周進(jìn)行療效評價(jià)：優(yōu)秀：踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎改變，復(fù)查X線片示骨折解剖復(fù)位良好，踝穴正常；良好：踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，步行時(shí)踝關(guān)節(jié)有輕度疼痛或腫脹，復(fù)查X線片示踝穴間隙稍寬；不良：步行時(shí)踝關(guān)節(jié)有明顯疼痛、腫脹，有負(fù)重疼痛，復(fù)查X線片示踝穴間隙不對稱且內(nèi)側(cè)間隙寬度增加≥2 cm。

記錄兩組患者術(shù)后切口感染壞死、排異反應(yīng)、內(nèi)固定物松動(dòng)或內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后隨訪，觀察愈合情況并評價(jià)其踝關(guān)節(jié)功能。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]。愈合時(shí)間≥6個(gè)月為骨折延遲愈合，記錄并比較兩組患者骨性愈合、延遲愈合、不愈合率及愈合時(shí)間。踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)使用Kofoed評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：疼痛評分50分、功能評分30分、活動(dòng)度評分20分，總分為100分，比較兩組患者手術(shù)前后Kodoed評分變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價(jià)

閉合復(fù)位組臨床療效優(yōu)秀率為75.8%，顯著高于切開復(fù)位組的53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。閉合復(fù)位組切口感染或壞死1例，排異反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于切開復(fù)位組的19.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 骨折愈合情況

閉合復(fù)位組骨性愈合率為87.1%，顯著高于切開復(fù)位組的60.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。閉合復(fù)位組平均愈合時(shí)間為（9.62±2.04）個(gè)月，顯著低于切開復(fù)位組的（11.47±0.89）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 踝關(guān)節(jié)Kofoed評分

兩組患者末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)Kofoed評分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是機(jī)體將重力由垂直方向轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，其載荷較大，在承受高能量沖擊時(shí)極易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[11-12]。閉合整復(fù)外固定是內(nèi)踝骨折的常用保守治療方案，該方案能夠在一定程度上恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，但難以保證復(fù)雜內(nèi)踝骨折的解剖復(fù)位及骨折愈合，反復(fù)整復(fù)及復(fù)位丟失往往對治療效果造成明顯影響，且外固定物的長期應(yīng)用還可能導(dǎo)致壓瘡、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙和廢用性骨質(zhì)疏松[13]，因此，近年來臨床對于內(nèi)踝骨折的治療逐漸趨向于內(nèi)固定術(shù)式。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床應(yīng)用率最高的術(shù)式，其確切的臨床療效已得到一致肯定。但Gross等[14]指出，由于切開復(fù)位內(nèi)固定切口較大，不僅對患肢美觀度造成了影響，還可能造成骨折周圍軟組織及骨膜血運(yùn)受損，影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且易導(dǎo)致切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療是近年來新興的一種內(nèi)固定術(shù)式，作為肢端骨折的有效固定方法，其優(yōu)勢在于僅需采取2～4個(gè)長度約為0.5 cm的小切口，且骨折復(fù)位后無須廣泛剝離骨膜，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷[15]，故本研究閉合復(fù)位組患者術(shù)中出血量更低。同時(shí)，骨折斷端的加壓可增大抗剪切扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，能夠保證固定的穩(wěn)固性，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉的實(shí)施。Sagi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，較接受切開復(fù)位的患者而言，接受閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的內(nèi)踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更早且更為明顯，本研究結(jié)果亦顯示，閉合復(fù)位組臨床療效優(yōu)秀率為顯著高于切開復(fù)位組。此外，末次隨訪時(shí)兩組患者踝關(guān)節(jié)Kofoed評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王榮生等[17]研究結(jié)果一致，表明經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折在達(dá)到與切開復(fù)位內(nèi)固定相近作用的同時(shí)，可進(jìn)一步促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，并縮短骨折愈合時(shí)間。Casstevens等[18]發(fā)現(xiàn)于嚴(yán)重粉碎的內(nèi)踝骨折、垂直壓縮型內(nèi)踝骨折及陳舊性內(nèi)踝骨折，閉合復(fù)位術(shù)式療效欠佳，因此，在今后的臨床治療中，應(yīng)嚴(yán)格掌握閉合復(fù)位的治療適應(yīng)證，根據(jù)患者骨折類型選取最為合理的手術(shù)方案。

本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確兩種術(shù)式對內(nèi)踝骨折患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，將在日后的研究中加以補(bǔ)充?？傮w而言，經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折可達(dá)到與切開復(fù)位內(nèi)固定相同的療效，且該術(shù)式創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，對促進(jìn)患者早期恢復(fù)有著更積極的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 肖軍， 黃瑞良， 區(qū)廣鵬， 等. 可吸收螺釘治療內(nèi)踝骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志， 2013， 19（3）： 275-277.

[2] Donley B G， Ilaslan H. Stress Fractures of the Medial Malleolus[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2006， 14（4）：252-258.

[3] ASSAL M， RAY A， STERN R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（2）： 69-79.

[4] 黃林科. 空心拉力螺釘治療后踝骨折的臨床分析[D].南寧： 廣西醫(yī)科大學(xué)， 2012.

[5] LYNDE MJ， SAUTTER T， HAMILTON GA， et al. Complications after open reduction and internal fixation of ankle fractures in the elderly[J]. Foot Ankle Surg， 2012， 18（2）： 103-107.

[6] 宋良玉，沙廣釗，范磊.經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（6）：59-60.

[7] GUERADO E， BERTRAND ML， CANO JR. Management of calcaneal fractures： what have we learnt over the years[J]. Injury， 2012， 43（10）： 1640-1650.

[8] Zou J， Zhang W， Zhang C. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J]. Injury， 2013， 44（8）： 1102-1106.

[9] 汪國棟， 蔡賢華， 劉曦明，等. 改良關(guān)節(jié)鏡入路有限切開內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折[C]// 全軍創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)大會(huì). 2015.

[10] Müller M E， Bandi W， Bloch H R， et al. Technique of internal fixation of fractures[M]. Springer Science & Business Media， 2012.

[11] RICCI WM， TORNETTA P， BORRELLI J Jr. Lag screw fixation of medial malleolar fractures： a biomechanical， radiographic， and clinical comparison of unicortical partially threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws[J]. J Orthop Trauma， 2012， 26（10）： 602-606.

[12] Heim U， Pfeiffer K M. Internal fixation of small fractures： technique recommended by the AO-ASIF Group[M]. Springer Science & Business Media， 2012.

[13] 石建輝， 黃育強(qiáng)， 鐘永明， 等. 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)踝骨折內(nèi)固定遠(yuǎn)期療效評價(jià)[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2014， 9（6）： 689-691.

[14] Gross C E， Nunley J A. Medial-sided Stress Fractures： Medial Malleolus and Navicular Stress Fractures[J]. Operative Techniques in Sports Medicine， 2014， 22（4）： 296-304.

[15] KIM MB， LEE YH， KIM JH， et al. Lateral transmalleolar approach and miniscrews fixation for displaced posterolateral fragments of posterior malleolus fractures in adults： a consecutive study[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（2）： 105-109.

[16] SAGI HC， SHAH AR， SANDERS RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up[J]. J Orthop Trauma， 2012， 26（7）： 439-443.

[17] 王榮生， 許育東， 羅本環(huán)， 等. 經(jīng)皮空心加壓螺釘與切開復(fù)位內(nèi)固定修復(fù)單純內(nèi)踝骨折： 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較[J]. 中國組織工程研究， 2015， 19（31）： 5031-5035.

[18] CASSTEVENS C， LE T， ARCHDEACON MT， et al. Management of extra-articular fractures of the distal tibia： intramedullary nailing versus plate fixation[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2012， 20（11）： 675-683.