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    高齡心臟病患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的風險評估與麻醉管理

    2010-04-08 05:43:51朱宇翔宋鐵鷹王文立孟香國武建忠彭曉恩馬曉靜
    河北醫(yī)藥 2010年3期
    關(guān)鍵詞:硬膜外芬太尼心臟

    朱宇翔 宋鐵鷹 王文立 孟香國 武建忠 彭曉恩 馬曉靜

    70歲以上老年人由于體內(nèi)多種臟器功能減退,代謝功能下降,且伴有心、腦、肺及代謝障礙等疾病,對麻醉的耐受力及應(yīng)激調(diào)節(jié)能力較差,給臨床醫(yī)師處理帶來了極大的困難[1]。隨著社會進步,越來越多患各種心臟疾病的高齡患者實施人工關(guān)節(jié)置換,使這類患者麻醉風險明顯增加,本研究旨在提高高齡心臟疾病患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性總結(jié)我院2005年1月至2009年10月70歲以上患各種心臟疾病患者施行人工關(guān)節(jié)置換的39例患者臨床資料,男21例,女18例;年齡70~92歲,平均年齡(82±10)歲;ASAⅡ級~Ⅲ級。合并冠心病22例,其中陳舊性心肌梗死3例,高血壓19例,合并2型糖尿病18例;心電圖ST-T不同程度改變18例,心房顫動8例,頻發(fā)室性早搏3例,Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯2例,起搏器1例;超聲心動圖示:12例患者左心室舒張功能減退,二尖瓣和主動脈瓣瓣膜退行性改變而致的輕中度瓣膜返流,其中左心室射血分數(shù)(EF)<50%者9例,EF<50%者2例,左心室下壁、前壁運動減弱者6例,室壁瘤形成者1例。本組合并陳舊性腦梗死3例,老年癡呆3例。行股骨頭置換16例、全髖關(guān)節(jié)置換14例,雙膝或單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。術(shù)前準備入院后均進行詳細系統(tǒng)的體格檢查,實驗室檢查包括血常規(guī)、生化全項。

    1.2 麻醉方法 硬膜外麻醉13例,腰-硬膜外聯(lián)合麻醉5例,全身麻醉21例,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg,患者入手術(shù)室后開放靜脈,面罩吸氧,局麻下行橈動脈穿刺置管測壓。

    1.2.1 連續(xù)硬膜外阻滯與腰-硬膜外聯(lián)合麻醉,麻醉前常規(guī)用苯巴比妥鈉0.05~0.1 g。根據(jù)手術(shù)要求穿刺點L2~3間隙或L3~4間隙,局麻藥應(yīng)用0.375%羅哌卡因硬膜外給藥;腰-硬膜外聯(lián)合麻醉耐樂品10~15mg,術(shù)中所有病員均鼻導(dǎo)管供氧。

    1.2.2 全麻誘導(dǎo)靜脈注射咪達唑侖0.05~0.07mg/kg,芬太尼3~5μg/kg或舒芬太尼 0.5~0.8μg/kg,維庫溴銨 0.1~0.2mg/kg,對心臟功能差者酌情減少麻醉藥用量,待患者肌肉松弛后氣管插管行機械通氣,穿刺頸內(nèi)靜脈置管。麻醉維持:連接麻醉機機械通氣。麻醉維持用微量泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5~10mg·kg-1·h-1,吸入七氟烷,根據(jù)麻醉深淺度輔以瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后必要時給予拮抗藥物氟馬西尼、新斯的明,清醒后吸痰,依據(jù)拔管指征拔出氣管導(dǎo)管,繼續(xù)觀察生命體征至穩(wěn)定后送病房。

    1.3 全麻監(jiān)測 持續(xù)有創(chuàng)壓監(jiān)測,麻醉深度監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS),中心靜脈測壓,應(yīng)用國產(chǎn)邁瑞多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。必要時行血氣分析。術(shù)中維持心率60~90次/min,血壓100~140/60~90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),血壓的升高和降低不超過基礎(chǔ)值的20%。對冠狀動脈疾病(CAD)、冠狀動脈旁路移植(CABG)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀血管成形(PTCA)術(shù)后患者靜脈滴注硝酸甘油 0.1~ 2μg·kg-1·min-1。對心功能差者靜脈輸注多巴胺 3~5μg·kg-1·min-1或多巴酚丁胺 10~15μg·kg-1·min-1,或米力農(nóng)改善心功能。當心率 >100次/min伴有低血壓時首選去氧腎上腺素50~100μg/次靜脈注射,心率>100次/min伴有高血壓時,除外麻醉淺因素,選用艾司絡(luò)爾每次0.5mg/kg靜脈注射,并可靜脈注射烏拉地爾控制血壓。對術(shù)中出現(xiàn)室性早搏,給予胺碘酮泵入。

    2 結(jié)果

    39例術(shù)中采用橈動脈直接測壓23例(59.0%),中心靜脈監(jiān)測占100%,麻醉期間應(yīng)用硝酸甘油0.2~3μg·kg-1·min-1治療13例,血壓偏低應(yīng)用多巴胺 5~8μg·kg-1·min-1治療4例,室上性心動過速或心房顫動給予洋地黃藥物或術(shù)中應(yīng)用艾司洛爾治療4例。經(jīng)以上治療后均收到了良好效果,麻醉期間血流動力學(xué)維持平穩(wěn),術(shù)畢患者送入ICU繼續(xù)治療。無麻醉死亡者。

    3 討論

    冠心病患者術(shù)前所具有的心腦血管疾患也是術(shù)前評估的一個重要方面,依其所具有的心臟危險性大小,可將這些因素分為如下三級:(1)高危因素:不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征(7~30 d內(nèi)發(fā)生的心肌梗死),不穩(wěn)定的或嚴重的心絞痛,充血性心力衰竭失代償,嚴重心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在心臟疾病伴有癥狀的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常),嚴重瓣膜疾病;(2)中危因素:輕度心絞痛,有心肌梗死史或Q波異常,代償性充血性心力衰竭或充血性心力衰竭病史,糖尿病;(3)低危因素:高齡、心電圖異常(左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常),非竇性節(jié)律(如心房顫動),心功能差(肩負一袋食品不能上一樓),腦血管意外史,尚未控制的高血壓。老年患者患多種疾病和重要臟器功能減退,有研究表明,可增加圍術(shù)期心臟事件的風險因素包括年齡>75歲、冠心病、高血壓、糖尿病、EF<40%、非竇性心律、胸外或血管外科手術(shù)和急診手術(shù)[1]。高血壓、冠心病和糖尿病是老年人的常見病,術(shù)前積極治療可明顯降低圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率[2]。

    腰-硬膜外聯(lián)合麻醉前應(yīng)適當補充血容量,以彌補腰-硬膜外聯(lián)合麻醉后因交感神經(jīng)阻滯而致的血容量相對不足和由此而引起的低血壓和休克狀態(tài)。但也要考慮到,老年冠心病患者心肺儲備功能降低,快速大量地輸入晶體溶液會引起循環(huán)超負荷,勢必有引起急性心力衰竭和肺水腫的危險[3],必要時可使用利尿劑。因此,在松止血帶之前,應(yīng)控制輸液速度。為防止因交感神經(jīng)被阻滯而致的血壓下降,可采用小劑量的去氧腎上腺素,有利于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定,而麻黃堿有正性肌力作用、正性變時作用,有可能增加心肌的氧耗。松止血帶之前,應(yīng)輸入一定量的膠體液擴充血容量,以防松止血帶后血壓一過性的急劇下降。置入骨水泥前積極擴容,適當用一些縮血管藥物和必要的糖皮質(zhì)激素,以預(yù)防即將發(fā)生的血管擴張。術(shù)中盡量避開麻醉藥作用高峰和麻醉平面過廣對循環(huán)的影響。當血壓下降時給予縮血管藥,及時糾正低血壓,調(diào)整心率在正常范圍,對防止置入骨水泥后引起生命體征明顯的波動有一定幫助。

    危重患者應(yīng)加強監(jiān)測,采用持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可提供準確、及時的信息,便于指導(dǎo)臨床用藥,中心靜脈置管測壓可反應(yīng)患者血容量和右心功能狀況,也是搶救用藥的重要通路[4]。本組患者普遍采用有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測,確保了患者圍術(shù)期的安全。

    1 Eagle KA,Berger PB,Calkins H,et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary.Anesth Analg,2002,94:1052-1064.

    2 宛春甫,趙東,朱鶴,等.硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的可行性.河北醫(yī)藥,2008,30:1171-1172.

    3 王國林,李文碩主編.老年麻醉學(xué).第1版.天津:天津科技出版社,2003.49-50.

    4 卿恩明.心臟病患者施行非心臟手術(shù)麻醉風險評估和對策.中國醫(yī)刊,2007,425:14-163.

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