國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）關(guān)于妊娠期糖尿病的倡議：診斷、管理與護理實踐指南

摩西·霍德 阿尼爾·卡普爾 大衛(wèi)·塞克斯 等

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）關(guān)于妊娠期糖尿病的倡議：診斷、管理與護理實踐指南

摩西·霍德 阿尼爾·卡普爾 大衛(wèi)·塞克斯 等

概要

高血糖是妊娠期女性所要面對的最常見的問題之一，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估算，六分之一的活產(chǎn)兒（16.8%）的母親在孕期存在不同類型的高血糖，這其中16%的孕婦屬于妊娠期間的糖尿病（diabetes in pregnancy，孕前已存在1型或2型糖尿病，或首次孕檢被診斷糖尿?。蟛糠衷袐D（84%）屬于妊娠期糖尿?。℅DM）。目前，在全球范圍內(nèi)，GDM與糖耐量減低（IGT）、肥胖和2型糖尿病的發(fā)病率都在升高，更需要重視的是，糖尿病和糖尿病前期的發(fā)病年齡在降低，而生育年齡卻在增加，育齡婦女中的超重和肥胖率也在增加，因此孕期面臨高血糖威脅的女性越來越多。

GDM與母體各種健康問題的發(fā)病率增加相關(guān)，這包括了剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、妊娠高血壓（包括子癇）以及產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿??；圍產(chǎn)兒和新生兒健康問題發(fā)生率也會增加，后者包括了巨大兒、產(chǎn)傷、低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥等。宮內(nèi)高血糖暴露還會給后代帶來遠(yuǎn)期影響，如肥胖和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險增加。每年全球新生兒超過85%來自中低收入國家，然而這些國家的大部分女性孕期的糖尿病篩查不當(dāng)甚至不做篩查。

在孕期高血糖與不良妊娠結(jié)局的相互作用之下，無論是母親還是其后代，此后發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險都將增加。因此，孕期高血糖的預(yù)防、篩查、診斷與管理應(yīng)當(dāng)引起全球的關(guān)注。GDM的危害已經(jīng)得到公認(rèn)，但如何預(yù)防、診斷和管理卻仍存在爭議，今后必須開展更多的研究工作。

國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟（FIGO）組織各國專家制訂了該文件，旨在:（1）提高對孕期高血糖與母體和胎兒不良結(jié)局及母體和后代未來的健康風(fēng)險相關(guān)性的認(rèn)識，呼吁通過制定明確的全球性衛(wèi)生議程來解決該問題；（2）盡管高質(zhì)量證據(jù)有限，仍通過形成專家共識給出了GDM篩查、管理與護理的全球性標(biāo)準(zhǔn)和臨床建議，以指導(dǎo)實踐。更重要的是，鑒于不同國家和地區(qū)在經(jīng)濟、人群、基礎(chǔ)設(shè)施等方面的差異，該共識更重視建議的可接受性、可行性和易行性。

FIGO建議要點如下:

公共衛(wèi)生焦點：GDM及其與母體健康和非傳染性疾病的關(guān)聯(lián)應(yīng)得到更多的國際性關(guān)注，并制定可持續(xù)發(fā)展的議程。針對育齡婦女的公共衛(wèi)生措施必須被優(yōu)先考慮，以提高對孕前咨詢和孕期及產(chǎn)后服務(wù)的重視和使用，并使其可被獲得與可被承受。

通用檢查：所有懷孕女性應(yīng)在孕期通過一步法來篩查高血糖，F(xiàn)IGO鼓勵所有國家及其會員組織采取措施來確保實現(xiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：如可能，應(yīng)使用世界衛(wèi)生組織（WHO）孕期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際孕期糖尿病研究組（IADPSG）的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要記住的是，很多國家資源有限，該共識提到的替代策略同樣可以接受。

GDM的診斷：最理想的診斷是基于被正確采集、運輸和檢測的靜脈血清或血漿樣本的實驗室檢測結(jié)果。雖然相比于規(guī)范質(zhì)控的實驗室，血漿校正的便攜式血糖儀的檢測結(jié)果在準(zhǔn)確性和精確性上都有不足，但在無法獲得實驗室支持或距離醫(yī)療機構(gòu)很遠(yuǎn)的地區(qū)，將這類設(shè)備用于孕期血糖異常的診斷也是可以接受的。

GDM的管理：對GDM的管理應(yīng)根據(jù)可獲取的國家資源和基礎(chǔ)措施而定，即便是采用缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持的一些診斷和治療方案，也比什么都不做要好。

生活方式干預(yù)：飲食指導(dǎo)和運動鍛煉應(yīng)作為GDM管理的首要手段。GDM女性必須接受實用性的營養(yǎng)學(xué)教育和指導(dǎo)，確保能夠正確選擇食物的質(zhì)量和數(shù)量。妊娠期間，GDM女性應(yīng)得到反復(fù)的建議以幫助其堅持健康生活方式，分娩后也需要堅持同樣的生活方式，以降低未來發(fā)生肥胖、2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險。

藥物治療：如果單純生活方式干預(yù)無法有效控制血糖，二甲雙胍、格列本脲或胰島素都是安全有效的治療藥物。

產(chǎn)后隨訪與護理：產(chǎn)后期是母嬰起始有益健康的干預(yù)措施的重要時期，以降低未來多種非傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與家庭醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和其他健康護理人員建立聯(lián)系，共同做好GDM患者產(chǎn)后的母嬰隨訪。

今后的研究：今后應(yīng)開展更大規(guī)模的國際性研究，來更好地認(rèn)識孕產(chǎn)期保健與非傳染性疾病之間的關(guān)聯(lián)。我們迫切需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來形成更好的臨床標(biāo)準(zhǔn)用于GDM女性的篩查、管理和護理，而各國也需要通過成本效益模型來找到適合本國情況的篩查和管理GDM的最佳選擇。

FIGO關(guān)于GDM的倡議的目標(biāo)受眾

該文件面向關(guān)注孕期高血糖尤其是GDM的多個群體。盡管GDM是一個與嚴(yán)重妊娠不良結(jié)局相關(guān)的常見問題，但仍未被優(yōu)先關(guān)注。該文件建議建立一個全球性的行動框架，來改善GDM女性的診斷與護理狀況。

預(yù)定目標(biāo)人群包括:

保健服務(wù)提供者：所有有資格護理GDM女性及其后代的醫(yī)療人員，包括了產(chǎn)科醫(yī)生、糖尿病醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生、全科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士、高級實踐醫(yī)生（advance practice clinicians）、營養(yǎng)師、藥劑師、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、實驗室技師等。

提供保健的組織：政府、立法者、醫(yī)療管理組織、醫(yī)療保險機構(gòu)、國際發(fā)展機構(gòu)、非政府組織。

專業(yè)組織：國際性、地區(qū)性、國家性的相關(guān)專業(yè)組織，包括針對產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生等的專業(yè)組織，以及全球致力于妊娠女性糖尿病護理的全國性組織。

證據(jù)質(zhì)量評估與推薦分級

該文件采用了推薦分級的評估、指定與評價（GRADE）工作組的方法，詳見表1和表2.

妊娠期糖尿?。罕尘?、定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)

背景

盡管經(jīng)歷了數(shù)十年的研究和大量的國際性會議，妊娠期的高血糖問題仍然存在爭論，尤其是GDM的分類和診斷。最初做出GDM診斷是因為它會增加母體未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險；近年來又證實其會影響宮內(nèi)胎兒發(fā)育。因此，臨床醫(yī)生進一步認(rèn)識到準(zhǔn)確定義和優(yōu)化管理這一妊娠期代謝障礙（尤其表現(xiàn)為糖代謝異常）的必要性。

妊娠期高血糖的分類與GDM的定義

GDM的定義是在逐漸發(fā)展的，直到最近，被接受的定義是“妊娠期間發(fā)生或被首次識別的任何程度的葡萄糖不耐受”。由于這個定義包括了既往有糖尿病但在孕前未被識別的情況，會影響對妊娠期間的糖尿病與妊娠期糖尿病發(fā)病率的界定，同時考慮到糖尿病和GDM患病率的增加，而孕前糖尿病會增加母體和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，目前全球正在努力改進對于妊娠期間高血糖的定義和分類。因此，妊娠期間任何時間被首次發(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)定義為妊娠期間的糖尿?。―IP）或GDM。

妊娠期間的糖尿病

DIP可能是孕前已存在的糖尿?。?型或2型），也可能是在妊娠期間被首次診斷的糖尿病。（見圖1）

表1 根據(jù)GRADE對推薦強度的解釋

表2 根據(jù)GRADE對證據(jù)質(zhì)量的解釋

DIP是個很嚴(yán)重的問題，因為受孕和胚胎形成階段的高血糖會增加并發(fā)癥風(fēng)險。未診斷糖尿病的女性還有可能在孕前已經(jīng)存在未診斷的糖尿病并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變，這些也會顯著增加妊娠風(fēng)險。此外，在胚胎器官形成這個重要階段出現(xiàn)的高血糖會導(dǎo)致自然流產(chǎn)和先天畸形的高風(fēng)險。DIP女性的高血糖風(fēng)險更大，這會導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常和巨大兒，進而導(dǎo)致額外的短期并發(fā)癥發(fā)生，如梗阻性分娩、肩難產(chǎn)、新生兒低血糖、神經(jīng)損傷。不僅如此，DIP女性孕期微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變或腎臟病變）出現(xiàn)或惡化的風(fēng)險也會增加?；谶@些原因，強烈推薦孕前和整個孕期都要確保血糖達(dá)標(biāo)。

全球2型糖尿病發(fā)病年齡都在下降，很多孕前不知道自己患有2型糖尿病的女性，在孕期常規(guī)檢查時才被首次發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。此外，一些糖尿病高危女性由于無法耐受妊娠帶來的代謝應(yīng)激，而在孕期發(fā)展為糖尿病。（見圖2）

女性在妊娠期間的任意時間，通過檢測首次發(fā)現(xiàn)高血糖已經(jīng)達(dá)到非妊娠人群的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則被稱為DIP。標(biāo)準(zhǔn)為:空腹血漿血糖（FPG）≥7.0mmol/ L（或126mg/dL），和/或75克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L（或200mg/ dL），或隨機血漿血糖（RPG）≥11.1mmol/L（或200mg/dL）且伴有糖尿病的癥狀和體征。由于不確定是孕前已存在高血糖還是孕后早期發(fā)展為糖尿病，以及高血糖的嚴(yán)重程度，DIP女性的并發(fā)癥易感性很高。盡管1型糖尿病和2型糖尿病都有可能，但DIP患者中2型糖尿病的可能性更大。相比于GDM，DIP更可能在妊娠的前三個月內(nèi)通過合理的檢測被發(fā)現(xiàn)。

圖1 妊娠期間高血糖的類型

圖2 妊娠期間的糖尿病與妊娠期糖尿病的區(qū)別

妊娠期糖尿病

當(dāng)孕期常規(guī)檢查（通常在24～28周）發(fā)現(xiàn)高血糖，但未達(dá)到DIP標(biāo)準(zhǔn)，則稱為GDM。很多組織和專業(yè)團體給出了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)和血糖切點，后文會介紹。

相比于DIP，由于通常在懷孕后期出現(xiàn)和診斷，高血糖程度也較低，GDM是一個相對較輕的高血糖類型，即便如此，它同樣會升高不良妊娠結(jié)局和未來發(fā)生糖尿病與心血管疾病的風(fēng)險，同樣必須給予恰當(dāng)?shù)墓芾怼?/p>

GDM流行病學(xué)

由于種族和人種的差異，全球GDM發(fā)病率差異較大，而所用的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同進一步放大了這種差異，所報告的GDM患病率在1%～28%，而IDF估算六分之一的活產(chǎn)兒（16.8%）的母親在孕期存在不同類型的高血糖，這其中16%的孕婦屬于DIP，而大部分孕婦（84%）屬于GDM。

危險因素

已出版的文獻(xiàn)顯示，GDM的危險因素包括種族和母體因素，如年齡較大、胎次多、超重或肥胖、本次妊娠中體重增加過多、身材矮小、多囊卵巢綜合征（PCOS）、一級親屬有糖尿病、既往有不良妊娠結(jié)局（流產(chǎn)、胎兒丟失）史、既往分娩過巨大兒和/或本次妊娠中胎兒巨大、既往妊娠有GDM史、先兆子癇、多胎等。臨床上，具有一個或多個上述危險因素的GDM婦女僅略超過半數(shù)，這也支持了應(yīng)該對所有妊娠女性進行GDM篩查的觀點。

與GDM相關(guān)的胎兒和母體患病率

GDM與母體很多醫(yī)療問題的發(fā)生率增高有關(guān)，其中包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、妊娠高血壓綜合征（包括子癇）和未來發(fā)展為2型糖尿?。粐a(chǎn)期和新生兒患病率也會增加，后者包括巨大兒、肩難產(chǎn)和其他產(chǎn)傷、呼吸窘迫、低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥。宮內(nèi)暴露于母體高血糖的長期影響包括后代未來發(fā)生肥胖、糖耐量受損和糖尿病的風(fēng)險增高。表3總結(jié)了GDM對母體及其后代從胎兒到成年的影響，圖3則顯示了宮內(nèi)暴露于母體高血糖對胎兒和新生兒的短期影響。

病理生理學(xué)

從受孕直至足月分娩，整個過程中母體的代謝都會發(fā)生改變，以適應(yīng)宮內(nèi)胎兒的生長并為其提供所需的營養(yǎng)。盡管孕婦進食是間斷性的，但必須持續(xù)給胎兒提供營養(yǎng)，這需要靠胎兒-胎盤-母體之間復(fù)雜的相互作用來達(dá)成和諧的平衡，這個過程會產(chǎn)生各種激素和代謝介質(zhì)來調(diào)節(jié)母體碳水化合物、脂質(zhì)和氨基酸代謝以確保胎兒獲得充足的營養(yǎng)供應(yīng)，但同時也會加重胰島素抵抗，母體將分泌更多的胰島素以維持血糖穩(wěn)態(tài)，結(jié)果就是相比于非妊娠的正常人群，孕婦的血胰島素水平更高而空腹血糖水平更低。胰島素抵抗會隨著妊娠月份的增加而增加，在孕24周達(dá)到高峰，如果孕婦的胰島無法分泌足夠的胰島素來滿足需求，就會出現(xiàn)高血糖。因此，此前就已存在胰島素抵抗的孕婦會更容易發(fā)生GDM，如超重/肥胖、孕期體重增加過多、多囊卵巢綜合征（PCOS）、糖耐量減低（IGT）、代謝綜合征、胰島功能較差（如身材矮小、發(fā)育不良）。

圖3 宮內(nèi)暴露于母體高血糖:胎兒和新生兒的短期并發(fā)癥

胎兒所受的影響

宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育會受到母體代謝環(huán)境的影響。早在1954年，Pedersen等就證實了糖尿病女性的新生兒會面臨低血糖的危險，并猜測這是因為來自胎盤的葡萄糖供給增加導(dǎo)致胎兒胰島功能亢進。隨后Van Assche和Gepts證實了糖尿病女性的胎兒胰島β細(xì)胞增生，同時猜測這種變化會影響到胎兒出生后的生活，Aerts和Van Assche通過動物試驗證實了這一猜測?，F(xiàn)在，我們已經(jīng)明確了宮內(nèi)環(huán)境的異常會通過表觀遺傳變異影響后代，越來越多的證據(jù)支持糖尿病女性孕期代謝環(huán)境的異常會影響胎兒組織、器官和中樞系統(tǒng)的發(fā)育，進而對其成年后的遠(yuǎn)期功能產(chǎn)生永久性的影響。胎兒最有可能受到影響的組織是神經(jīng)細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞和胰島β細(xì)胞。

根據(jù)Freinkel的假設(shè)，來自母體的代謝異常會改變胎兒新生細(xì)胞的表型表現(xiàn)，最終對后代產(chǎn)生短期和長期的影響。暴露于異常代謝環(huán)境的時間不同，后果也會不同:孕期前三個月的早期暴露會導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限和器官畸形，F(xiàn)reinkel稱其為“能量介導(dǎo)的畸形生長（fuel-mediated teratogenesis）”；中間三個月是大腦發(fā)育和分化的重要時期，異常暴露會導(dǎo)致行為、智力或心理損害；后三個月會導(dǎo)致胎兒脂肪和肌肉細(xì)胞的異常增殖，同時伴隨著胎兒胰島β細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生，這些變化可能是后代未來發(fā)生肥胖、高血壓和2型糖尿病的原因之一。

母體所受的影響

在Banting和Best于1921年發(fā)現(xiàn)胰島素之前，嚴(yán)重缺乏胰島素的糖尿病女性極少會自然受孕，而能夠成功完成妊娠的女性則更少。在當(dāng)時，大約50%的孕婦在妊娠期死于糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（主要是酮癥酸中毒），大約50%的胎兒死于腹中。對于糖尿病女性發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險顯著增高的描述出現(xiàn)的時間還要更早。這些并發(fā)癥連同血管功能障礙（視網(wǎng)膜病變和腎臟病變）發(fā)生風(fēng)險的增加，使得糖尿病女性面臨著更高的孕期發(fā)病率和死亡率。此外，妊娠期間首次出現(xiàn)的高血糖與未來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險增高相關(guān)。近年來，孕期糖尿病的護理從醫(yī)療技術(shù)的進步中獲益很多，比如胎兒心率監(jiān)測、超聲檢查、血糖自我監(jiān)測、胰島素泵等。因此，全球各地醫(yī)學(xué)中心所報告的妊娠期間糖尿病相關(guān)的母體和胎兒并發(fā)癥發(fā)生率大幅降低，甚至已經(jīng)接近正常妊娠。這些中心的工作人員也更加明確地認(rèn)識到，早期診斷、合理治療和密切隨訪對于降低妊娠期間的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險和獲得滿意結(jié)局至關(guān)重要。

表3 與GDM相關(guān)的母體和胎兒發(fā)病情況

盡管有了很大的進步，但大部分（超過85%）妊娠女性生活在醫(yī)療資源處于中低水平的國家里，她們在孕期并不能得到合理的糖尿病篩查，與此同時，這些國家還承載著全球80%的糖尿病患者和90%的母體與圍產(chǎn)期死亡及不良妊娠結(jié)局。因此，全世界都應(yīng)當(dāng)給予妊娠期間高血糖的預(yù)防、篩查、診斷與管理更多的關(guān)注，尤其是那些資源貧乏的國家。

·FIGO建議和支持呼吁給予母體健康與非傳染性疾病更多的關(guān)注，并制定可持續(xù)發(fā)展的應(yīng)對議程。

妊娠糖尿病的診斷

多重標(biāo)準(zhǔn)的問題

全球醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)團體對于GDM的篩查和診斷有著不同的標(biāo)準(zhǔn)，甚至在同一個國家內(nèi)，內(nèi)分泌科、糖尿病科和婦產(chǎn)科所使用的切點和方案都有著明顯的不同。由于經(jīng)濟利益等因素的影響，一些專家意見或共識也存在偏倚。問題的根本在于，包括高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究在內(nèi)的多個研究均提示，高血糖相關(guān)的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險是連續(xù)性的，并沒有一個明確的拐點。因此，任何標(biāo)準(zhǔn)都需要平衡風(fēng)險與獲益，尤其是要在考慮社會、經(jīng)濟和臨床情況的前提下。2010年，IADPSG提出的共識選擇了空腹、75gOGTT 1小時和2小時血糖值來診斷GDM，將多國觀察性HAPO研究中胎兒糖尿病指標(biāo)（大于胎齡兒、胎兒過度肥胖、胎兒高胰島素血癥）相比于平均值的比值比（OR）1.75作為切點。該標(biāo)準(zhǔn)得到了廣泛的接受，最近又被WHO和ADA采納。然而，大于胎齡兒和胎兒肥胖還受到母體血糖外其他因素的影響，例如，使用該標(biāo)準(zhǔn)的OGTT 2hPG切點8.5mmol/L時，并不能有效識別存在胎兒過度生長風(fēng)險的孕婦，而使用WHO 7.8mmol/L的切點會更好。

除了切點之爭，缺乏統(tǒng)一的GDM篩查和診斷流程是個更大的問題，有關(guān)該問題的爭論仍在繼續(xù)。

普遍篩查VS選擇性篩查

相比于對每個孕婦進行實驗室檢查，對于GDM低風(fēng)險人群使用基于臨床風(fēng)險因素的評估方法進行初篩后在進行實驗室檢查更具成本效益，這種做法在歐洲更受歡迎。前文提到的危險因素中被采用的包括年齡、BMI（切點不同）、種族、羊水過多、巨大兒（當(dāng)次或既往妊娠）、既往GDM、無法解釋的死產(chǎn)、一級親屬有T2DM、PCOS。例如，Toronto Tri-hospital Gestational Diabetes Project曾推出了一個基于母體年齡、BMI和種族的評分系統(tǒng)。然而，由于風(fēng)險因素的差異很大，這種方法的敏感性和特異性通常比較差?；陲L(fēng)險因素的初篩最大的問題在于它對醫(yī)療人員的要求很高，以致醫(yī)患雙方的依從性都比較低?？紤]到大多數(shù)人群孕期高血糖發(fā)生率都很高，進行普篩似乎要比選擇性篩查更好。FIGO就強烈推薦這樣做，尤其是在中低收入國家，因為那里的教育水平和健康意識低、記錄保存也很差。

2010年，IADPSG提議對所有妊娠婦女使用一步法75g OGTT進行篩查，后來得到了ADA和IDF的支持。然而，檢測在同一城市的院內(nèi)和院間都缺乏一致性，更不必說整個國家、國家之間或全球了。使用實驗室檢查來進行普篩（如針對所有妊娠女性）擁有很多支持者，但是即便是在支持者內(nèi)部，對于選擇哪種檢測方法也存在分歧。

（1）出于上述目的，50g 葡萄糖耐量試驗（GCT）是最常用的。作為兩步法（先做50g GCT，再做100g OGTT）的一部分，ACOG仍然支持該方法，ADA新指南里也將其作為替代診斷手段。

（2）WHO、IDF和很多其他組織都支持IADPSG將一步法75g OGTT用于所有妊娠女性的做法。

我們可以根據(jù)OGTT的空腹血糖結(jié)果來決定是否需要進行后續(xù)的檢測，這樣能夠減少費用。但對于無法空腹來做檢查的地區(qū)，比如印度，采用的是檢測非空腹?fàn)顟B(tài)服用75g葡萄糖后2小時的血糖。

FIGO的GDM倡議準(zhǔn)備提供一個GDM檢測、診斷和管理的實踐指南，并且根據(jù)財政、人群和基礎(chǔ)設(shè)施對所有國家和地區(qū)給出相應(yīng)的建議。

·FIGO采納并支持IADPSG/WHO/IDF建議所有妊娠婦女都應(yīng)該在孕期使用一步法來篩查高血糖的做法。

·FIGO鼓勵所有國家及其下屬專業(yè)學(xué)會采取措施確保所有妊娠女性在孕期接受高血糖的普篩。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.妊娠期間的糖尿病

DIP的診斷定義為，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)，在孕期任意時間的常規(guī)檢查中出現(xiàn)一個或多個下述結(jié)果:（1）空腹血漿血糖≥7.0mmol/L；和/或（2）75g OGTT 2小時血漿血糖≥11.1mmol/L；或（3）隨機血漿血糖≥11.0mmol/L伴有糖尿病癥狀。

2.妊娠期糖尿病

按照IADPSG（2010）和WHO（2013）的建議，GDM的診斷采用一步法75g OGTT，在孕期任何時間的常規(guī)檢查中，尤其是孕24～28周，出現(xiàn)下述一個或多個結(jié)果即可做出:（1）空腹血漿血糖5.1～6.9mmol/L；（2）75g OGTT 1小時血糖≥10mmol/L；（2）75g OGTT 2小時血糖8.5～11.0mmol/L。

·FIGO采用WHO（2013）對妊娠期間的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

·FIGO采用WHO（2013）和IADPSG（2010）的妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于資源的限制，很多資源缺乏的國家可以考慮采用其他方法。

基于當(dāng)?shù)刭Y源選擇診斷方法

FIGO建議可根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源選擇不同的診斷方法，詳見表4。全球的國家根據(jù)資源水平可分為以下四類，當(dāng)然各國之間也存在差異。

高水平:如加拿大、西歐、日本、韓國、美國，等。

中等偏上:如巴西、中國、哥倫比亞、匈牙利、馬來西亞、墨西哥、羅馬尼亞、南非、土耳其，等。

中等偏下:如印度、印度尼西亞、巴基斯坦、尼日利亞、埃及、越南，等。

低水平:如孟加拉、尼泊爾、柬埔寨、肯尼亞、坦桑尼亞、烏干達(dá)、埃塞俄比亞、剛果，等。

風(fēng)險模型

在無法負(fù)擔(dān)任何實驗室檢查的國家，可以考慮使用風(fēng)險模型。來自加拿大、丹麥、泰國和越南的多個研究都支持這種做法。他們使用臨床危險因素作為變量，包括年齡、BMI、糖尿病家族史、既往妊娠時出現(xiàn)過GDM、分泌過大于胎齡兒、糖尿等。但這些模型在低水平國家的應(yīng)用尚未被檢測，也未被FIGO推薦。

處于低和中等水平的八個國家——印度、中國、尼日利亞、巴基斯坦、印度尼西亞、孟加拉、巴西和墨西哥——擁有著全球55%的新生兒（每年7千萬）和糖尿病患者（2.095億），是被關(guān)注的重點目標(biāo)。

GDM篩查和管理的成本效益

除了基礎(chǔ)設(shè)施和承受能力的限制，推行GDM普查的另一大障礙是在高水平和低水平國家缺乏有力的成本效益證據(jù)支持。國家決策者必須依靠切實的成本及成本效益數(shù)據(jù)才能做出決策。然而，幾乎所有的成本效益分析都只評估了短期并發(fā)癥，未考慮2型糖尿病遠(yuǎn)期風(fēng)險的降低。最近一項來自美國的研究評估了新的GDM篩查標(biāo)準(zhǔn)的短期和長期成本效益?；谌焉锾悄虿〕杀拘б婀剑℅eDiForCE）的另一項研究則提示在印度和以色列，如果考慮上遠(yuǎn)期效益，那么這種干預(yù)是極具成本效益的做法。

·所有國家都有義務(wù)根據(jù)本國情況去落實最佳的GDM篩查和管理政策。

·FIGO認(rèn)為應(yīng)針對GDM采取全球行動，其中印度、中國、尼日利亞、巴基斯坦、印度尼西亞、孟加拉、巴西和墨西哥應(yīng)作為重點目標(biāo)。

妊娠期高血糖的管理

妊娠期高血糖的管理目標(biāo)是通過改善妊娠期高血糖狀態(tài)使母嬰結(jié)局接近正常人群水平。FIGO強調(diào)妊娠期高血糖的管理應(yīng)根據(jù)各地醫(yī)療資源及水平因地制宜。

產(chǎn)前管理

目前尚無支持特定糖尿病女性產(chǎn)前護理和檢測方案的證據(jù)，F(xiàn)IGO基于ACOG實踐公告給出的推薦見表5。

表4 基于當(dāng)?shù)刭Y源對GDM診斷方法的選擇

縮略詞:FPG，空腹血漿血糖；RBG，隨機血糖；HbA1c，糖化血紅蛋白；DIP，妊娠期間的糖尿??；GDM，妊娠期糖尿??；OGTT，口服葡萄糖耐量試驗。

a 理解為IADPSG/WHO/IDF指南，除非另有說明。

b 亞洲人群是孕期高血糖的高危人群，包括既往未診斷的糖尿病。亞洲人群中，F(xiàn)PG和HbA1c的敏感性明顯低于OGTT。來自亞洲人群的研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的糖尿病個體屬于單純負(fù)荷后高血糖。另一項來自中國的研究顯示，在未診斷的糖尿病人群中，46.6%的個體屬于單純OGTT 2hPG超標(biāo)。因此，對于亞洲人群，識別餐后高血糖似乎尤為重要。

c Diabetes in Pregnancy Study Group in India （DIPSI） Guideline

d Latin America Study Group

e 既往GDM史或單次檢測尿糖達(dá)到兩個加號或更高，或兩次或多次檢測尿 糖達(dá)到一個加號或更高（此次妊娠在常規(guī)產(chǎn)前檢查時使用試紙檢測）。

f BMI大于30，既往分娩過≥4.5kg的巨嬰，糖尿病家族史，一級親屬患糖 尿病，糖尿病高發(fā)的種族或民族。

g National Institute for Health and Care Excellence （NICE）FIGO對胎兒發(fā)育評估的建議見表6，對胎兒健康監(jiān)控的建議見表7。FIGO對于GDM女性分泌時間和方式的建議見圖4和表8。

圖4 DIP和GDM女性的分娩時間

血糖監(jiān)測

對GDM女性血糖監(jiān)測的建議見表9。

治療目標(biāo)

對孕期不同階段的血糖控制目標(biāo)的建議見表10，對孕期體重增加的建議見表11和表12.

生活方式干預(yù)

低升糖指數(shù)的飲食可降低餐后血糖水平，減少糖尿病孕婦的胰島素使用，并降低新生兒出生體重，但同時也可使非GDM患者低出生體重兒發(fā)生率增加。各類食物的升糖指數(shù)在不同個體間存在較大差異，每位孕婦都應(yīng)避免高升糖指數(shù)食物，或在特定時間小份食用。針對糖尿病女性的營養(yǎng)教育應(yīng)強調(diào)采用健康的烹飪方式及減少精加工、高糖、高脂、高鹽及低纖維食物的攝入。GDM患者產(chǎn)后仍應(yīng)繼續(xù)保持健康飲食習(xí)慣（在妊娠期間應(yīng)予以反復(fù)強調(diào)），以降低遠(yuǎn)期2型糖尿病及代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險。對GDM女性孕期營養(yǎng)治療的具體建議見表13。

糖尿病女性孕期運動前后應(yīng)監(jiān)測胎動和血糖，具體運動建議見表14。

藥物治療

此前，胰島素是孕期血糖管理的唯一藥物，近年來口服降糖藥的使用呈增加趨勢。FIGO對孕期降糖藥物的使用建議見表15，針對胰島素治療的建議見表16。需要注意的是，胰島素的用量在整個孕期會逐漸增加:前三個月，0.7 U/（kg·d）；從孕18周起，0.8U/（kg·d）；從孕26周起，0.9U/（kg·d）；從孕36周至分娩，1.0U/（kg·d），在某些情況下，需求量可能會低于該水平。

產(chǎn)后管理

GDM女性的產(chǎn)后管理對于母體和后代都是非常重要的時期，不僅可以減少圍產(chǎn)期健康問題，早期干預(yù)還可以降低未來發(fā)生肥胖、代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心血管疾病的風(fēng)險。

感染

糖尿病孕婦產(chǎn)后發(fā)生感染的風(fēng)險較高，特別是產(chǎn)程延長和分娩期手術(shù)干預(yù)者，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)、子宮和手術(shù)部位（剖宮產(chǎn)術(shù)和外陰切開術(shù)）感染的征象。高出生體重兒吮吸反應(yīng)不良，可致產(chǎn)婦乳汁淤積和乳腺膿腫的發(fā)生。除患有呼吸窘迫綜合征或產(chǎn)程中胎吸助產(chǎn)的新生兒，糖尿病母親的子代發(fā)生感染的概率并不高于非糖尿病母親的子代。

母乳喂養(yǎng)

鼓勵和支持GDM和DIP女性分娩后進行母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)可降低各類母兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并且有助于產(chǎn)婦體重的回降。使用胰島素和常用口服降糖藥（如格列本脲和二甲雙胍）不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，因為乳汁中口服降糖藥的濃度可以忽略，不會引起嬰兒低血糖。

表5 對GDM女性產(chǎn)前管理的建議

表6 對GDM女性胎兒發(fā)育評估的建議

表7 對GDM女性胎兒健康監(jiān)控的建議

表8 對GDM女性分娩時間和方式的建議

表9 對GDM女性血糖監(jiān)測的建議

表10 對GDM女性血糖控制目標(biāo)的建議*

表11 對孕期體重增加程度的一般建議*

表12 對糖尿病女性孕期體重增加程度的建議*

避孕

鼓勵GDM和糖尿病女性采取避孕，以確保在兩次妊娠之間達(dá)到和保持理想的健康狀況，避孕還可以降低下一次妊娠時發(fā)生GDM或糖尿病的風(fēng)險。

血糖監(jiān)測

表13 對GDM女性營養(yǎng)治療的建議

表14 對GDM女性體力活動的建議

所有在妊娠期間被首次診斷高血糖的女性（包括GDM和DIP）都應(yīng)在產(chǎn)后6～12周復(fù)查75gOGTT，并依據(jù)WHO推薦的非妊娠人群糖尿病、IFG和IGT標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。即便復(fù)查排除了糖尿病或糖尿病前期，仍屬于未來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的高危人群，需要根據(jù)當(dāng)?shù)卣叱掷m(xù)監(jiān)控。

降低2型糖尿病和心血管疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險

無論產(chǎn)后早期的血糖水平如何，GDM女性發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險與糖尿病前期人群相當(dāng)甚至更高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵GDM患者在產(chǎn)后繼續(xù)堅持健康生活方式，包括合理飲食、規(guī)律運動和保持理想體重。如計劃再次妊娠，在終止避孕之前，必須咨詢熟悉糖尿病預(yù)防的醫(yī)生，以確保受孕前身體處于理想狀態(tài)。

臨床上，GDM患者產(chǎn)后失訪率很高，通常難以進行有效的產(chǎn)后管理。考慮到失訪的GDM患者仍會因為后代進行疫苗接種、咨詢或治療后代的健康問題而來院，如果可以把對GDM患者的隨訪同兒童保健結(jié)合起來，則可能大大降低失訪率，從而最大程度地完善對GDM患者的產(chǎn)后管理。

表15 對GDM女性藥物治療的建議

表16 對GDM女性胰島素治療的建議

孕前保健

孕前保健是指對育齡婦女進行受孕前的健康評估和管理，目的是識別和改善與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)的孕前行為、健康狀態(tài)和社會因素等。FIGO倡議醫(yī)務(wù)人員重視孕前保健，并呼吁通過相應(yīng)的公共衛(wèi)生措施，提高育齡婦女對孕前保健的認(rèn)知和接受程度，這對于母體和后代的健康都是有益的。

（徐赫男 編譯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.002