無痛管理對脛骨平臺骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

段 寧，張文韜，林 華，程輝光，焦 寧

(西安市紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054，619720728@qq.com)

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無痛管理對脛骨平臺骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

段 寧，張文韜，林 華，程輝光，焦 寧

(西安市紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054，619720728@qq.com)

目的 研究無痛管理對脛骨平臺骨折患者的圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，探討無痛管理對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的作用。方法 選取西安市某醫(yī)院2014年1月至2015年3月的脛骨平臺骨折患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)原則分為實(shí)驗組和對照組，實(shí)驗組患者進(jìn)行無痛管理，對照組患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛管理，比較兩組患者的術(shù)前術(shù)后疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)前兩組患者疼痛評分無明顯差異，術(shù)后兩組患者疼痛評分有差異，實(shí)驗組疼痛評分低于對照組；術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況實(shí)驗組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 采用無痛管理不但可以有效緩解脛骨平臺骨折患者的術(shù)后疼痛程度，減輕患者因疼痛而帶來的身心不適，還有利于患者在術(shù)后盡早開展功能康復(fù)鍛煉，體現(xiàn)了尊重、有利無害的倫理原則，是創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

無痛管理；脛骨平臺骨折術(shù)；鎮(zhèn)痛效果；關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；醫(yī)患關(guān)系

疼痛是大部分骨折患者術(shù)后所面臨的普遍問題，屬急性疼痛，是手術(shù)創(chuàng)傷、焦慮等的綜合反應(yīng)。如何降低骨折患者術(shù)后疼痛，尤其是近關(guān)節(jié)部位骨折患者的疼痛，也是骨科醫(yī)生所面臨的重要課題。

無痛管理是指在無痛的原則下，由疼痛管理小組對患者進(jìn)行有效的、規(guī)范的疼痛管理，使患者可以在輕松、安全及舒適的環(huán)境下度過在醫(yī)院的治療過程，其內(nèi)容主要是無痛檢查及無痛治療。本研究所進(jìn)行的無痛管理主要是無痛治療，通過對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行圍手術(shù)期無痛管理[1]，使用問卷對患者疼痛進(jìn)行評分和膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測量，分析無痛管理對骨科患者術(shù)后疼痛及功能康復(fù)的影響，探討無痛管理的臨床工作意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇西安市某醫(yī)院2014年1月至2015年3月的脛骨平臺骨折患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)原則將60例患者分為實(shí)驗組及對照組，其中實(shí)驗組30例患者進(jìn)行無痛管理。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30～65歲之間，性別不限；②單純的脛骨平臺骨折；③傷后2周之內(nèi)接受手術(shù)；④可以完成溝通；⑤病歷資料完整，便于長期隨訪。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體合并多處骨折者；②合并嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎及造血等內(nèi)科疾病，嚴(yán)重影響下肢關(guān)節(jié)功能者；③妊娠或哺乳期婦女、病情急危重者、過敏體質(zhì)者及無法配合手術(shù)治療者；④精神類疾病患者；⑤合并神經(jīng)血管損傷影響術(shù)后康復(fù)者。

1.2 實(shí)驗方法

1.2.1 實(shí)驗組采用無痛管理方法。

實(shí)驗組采用基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行按時給藥。患者術(shù)前給予塞來昔布0.2g，口服，一日兩次，共3天；術(shù)中根據(jù)患者需求安裝止痛泵；術(shù)后使用帕瑞昔布0.04 g靜脈注射或者肌注，每12小時一次，共3天；3天后改為口服塞來昔布0.2 g，一日兩次，共7天。使用基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案后，對患者仍進(jìn)行疼痛評分，根據(jù)評分結(jié)果，使用多模式及個體化的鎮(zhèn)痛方案。如表1所示。

表1 使用基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛后患者疼痛評分及其處理方案

1.2.2 對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方法。

當(dāng)患者感覺嚴(yán)重疼痛時，對患者進(jìn)行疼痛評分，評分≤6分時，給予曲馬多片，評分>6分時給予哌替啶注射；根據(jù)患者需要在術(shù)中安裝使用止痛泵。

1.2.3 疼痛評估。

兩組均于術(shù)前及術(shù)后12、24、72小時采用視覺模擬評分法(VAS)評分對患者的疼痛感進(jìn)行測量。VAS評分總分為 10分，將疼痛分為0～10整數(shù)段標(biāo)尺，0分為無痛，10分最為劇烈的疼痛，讓患者依據(jù)主觀感受對自己疼痛程度的進(jìn)行打分。分級標(biāo)準(zhǔn)為：0為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.2.4 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評分。

于患者術(shù)后2周鍛煉后進(jìn)行評分，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[2]，疼痛30分，功能22分，畸形10分，關(guān)節(jié)活動18分，穩(wěn)定性10分。評分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，評分<59分為差，“優(yōu)+良”表示“優(yōu)良”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料

實(shí)驗組30例患者進(jìn)行無痛管理，男19例，女11例，年齡37～62歲，平均年齡43.24歲；對照組30例患者采取術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，男17例，女13例，年齡32～57歲，平均年齡41.32歲；實(shí)驗組及對照組患者性別構(gòu)成和平均年齡經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無差異(P>0.05)，兩組患者具有可比性。

2.2 患者疼痛程度的比較

術(shù)前，實(shí)驗組及對照組的評分結(jié)果相似，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后， 兩組患者之間疼痛評分有差異，實(shí)驗組疼痛評分較對照組疼痛改善，組間存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 實(shí)驗組及對照組患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分比較(分，±s)

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況比較

手術(shù)兩周后實(shí)驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)18例，良11例，中1例，差0例，優(yōu)良率達(dá)96.7%；對照組優(yōu)12例，良10例，中2例，差6例，優(yōu)良率達(dá)73.3%；實(shí)驗組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，組間差異存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2= 6.41,P=0.01)。

3 討論

3.1 無痛管理臨床效果及分析

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較對照組高，實(shí)驗組具有更佳的功能康復(fù)效果。通過對患者疼痛進(jìn)行分級評估，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛的指導(dǎo)方案，制定超前的、多模式的以及個體化的無痛管理方案對患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行無痛管理，將以往的“按需給藥”模式向“按時給藥”模式轉(zhuǎn)變。李俊榮對30例骨折手術(shù)的患者進(jìn)行無痛治療效果進(jìn)行觀察，顯示采取多模式鎮(zhèn)痛方式，可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物之間的協(xié)同作用，減少藥物的不良反應(yīng)且降低了對藥物的耐藥性[3]。

本研究中術(shù)后實(shí)驗組患者疼痛評分明顯低于對照組患者，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明對骨折患者進(jìn)行有效的無痛管理后，顯著降低了患者術(shù)后疼痛程度，從而減少了因疼痛帶來并發(fā)癥發(fā)生的幾率，明顯改善了患者圍手術(shù)期的感受，可以提高患者的生活質(zhì)量。對手術(shù)患者進(jìn)行無痛管理，使其能夠盡早在無痛條件下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而獲得滿意的關(guān)節(jié)功能。無痛管理能有效地減輕患者術(shù)后疼痛程度，增加了患者在治療上的依從性，使患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)[4]。有研究對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行多模式無痛管理，可提高患者對醫(yī)護(hù)人員滿意度，提高老年人的膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[5]。

3.2 疼痛是目前骨科手術(shù)患者需要面臨的現(xiàn)實(shí)困難

國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。研究表明疼痛會對患者造成較大的傷害[6]，如增加了患者的痛苦，降低了患者的免疫力，增強(qiáng)了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，增加了發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險，影響了患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行等。對骨科患者來說，疼痛是一種十分普遍的現(xiàn)象，并且疼痛級別較其它手術(shù)高，患者常因?qū)μ弁吹目謶侄芙^手術(shù)或因術(shù)后疼痛不配合鍛煉而導(dǎo)致術(shù)后功能不佳，使患者不能在術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮主觀能動性，影響了骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的效果[7]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者的疼痛管理，解除患者疼痛不僅是對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生職責(zé)的考驗，也是對生命倫理學(xué)提出的新挑戰(zhàn)。通過對患者開展無痛管理，明顯改善了患者住院感受，提高患者對醫(yī)護(hù)人員滿意度，收到了很好的臨床效果。

4 結(jié)論

4.1 無痛管理是對醫(yī)生更高層面要求，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

隨著“生物心理社會”醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，對骨折患者進(jìn)行無痛管理，明顯減輕了患者對待手術(shù)的恐懼心理，有效降低患者疼痛感，提升患者的舒適度及生活質(zhì)量，最大限度地體現(xiàn)醫(yī)生對患者的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[8]，更體現(xiàn)了尊重、有利無害的倫理原則。在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，對患者進(jìn)行無痛管理也可以為構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系的新模式提供途徑。在實(shí)施無痛管理的過程中體現(xiàn)了醫(yī)生對患者生命價值、人格尊嚴(yán)的重視，也是對患者生命及其心理需求的具體關(guān)注和體現(xiàn)。醫(yī)生不僅醫(yī)治患者軀體的疾病，同時也更加注重其心理感受，尊重他們的權(quán)利，滿足他們的需求，積極與患者溝通，聆聽他們的心聲。在這個過程中創(chuàng)造相互交流的環(huán)境，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)，使患者身心達(dá)到全面康復(fù)，增加患者的滿意度，為創(chuàng)建新型的醫(yī)患關(guān)系提供了理論支持及依據(jù)。

4.2 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，無痛管理使患者在治療中獲得更大收益

骨科患者術(shù)后疼痛主要在術(shù)后1～3天，術(shù)后3天以后，以口服鎮(zhèn)痛藥物為主，所使用鎮(zhèn)痛藥物時間較短，藥物均屬于國家醫(yī)保范圍，實(shí)施無痛管理尚未給患者帶來明顯費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在實(shí)施無痛管理中也要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對一些存在過敏、有藥物禁忌癥的患者，需要采取其他無痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛；除了藥物禁忌癥之外，對有些疼痛原因不明確的患者，需要醫(yī)生進(jìn)行甄別，否則將掩蓋病情的發(fā)展，耽誤了診治時機(jī)，這些也體現(xiàn)出醫(yī)生的邏輯思維、醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和責(zé)任心等整體素質(zhì)的高低。另外，臨床中會遇到一些藥物成癮性患者，醫(yī)生在實(shí)施無痛管理中，要有警惕性及防范意識。

[1] Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Preioperotive Setting: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management[J].Anesthesiology, 2012,116(2):248-273.

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〔修回日期 2016-02-23〕

〔編 輯 曹歡歡〕

The Effect of Painless Management Model on the Postoperative Pain and Knee Joint Function for Fracture of Tibia Plateau

DUANNing,ZHANGWentao,LINHua,CHENGHuiguang,JIAONing

(DepartmentofTraumaticOrthopedics,Xi'anHonghuiHospital,Xi'an710054,China,E-mail: 619720728@qq.com)

Objective: To explore the effects of painless management model on the postoperative pain and knee joint function among the patients with fracture of tibia plateau and discuss the function of painless management for constructing harmonious doctor-patient relationship. Methods: Sixty patients with fracture of tibia plateau from January 2014 to March 2015 were recruited and divided into two groups randomly. Patients in the observation group (n=30) weretreated with painless management models, while patients in the control group (n=30) were treated with routine analgesic management. Then the pain scores and knee joint function recovery status of two groups were compared. Results: Before surgery, pain scores of the two groups were roughly equal with no significant difference, but after the surgery, both the patient′s pain scores and knee joint function in the observation group were significantly better than that in the control group. Conclusion: Not only could painless ward management model effectively alleviate orthopedic postoperative pain, reducing patients′ physical and mental discomfort caused by pain, but also improve knee joint function rehabilitation exercise in the early postoperative stage of tibia plateau fracture. Painless management model incarnated the ethical principles of respect, benefit and harmlessness, and it is the basis of harmonious doctor-patient relationship.

Painless Management Model; Fracture of Tibia Plateau; Analgesic Effect; Knee Function Recovery; Doctor-patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.40

R197.32

A

1001-8565(2016)03-0501-03

2015-12-23〕