醫(yī)院管理中的醫(yī)學(xué)倫理問題及其對(duì)策探討
——基于某醫(yī)院的調(diào)查

毛寶宏，楊麗萍，邱偉濤，李 瑋，杜 珺，劉 青

(1 甘肅省婦幼保健院科技發(fā)展部，甘肅 蘭州 730050，mbh2001@163.com；2 甘肅省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，甘肅 蘭州 730050)

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醫(yī)院管理中的醫(yī)學(xué)倫理問題及其對(duì)策探討
——基于某醫(yī)院的調(diào)查

毛寶宏1，楊麗萍2，邱偉濤1，李 瑋1，杜 珺1，劉 青1

(1 甘肅省婦幼保健院科技發(fā)展部，甘肅 蘭州 730050，mbh2001@163.com；2 甘肅省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，甘肅 蘭州 730050)

目的 了解目前醫(yī)院管理中存在的主要倫理學(xué)問題，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)學(xué)倫理管理提供依據(jù)。方法由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員隨機(jī)對(duì)門診和住院患者展開相關(guān)倫理問題調(diào)查，最終獲取有效問卷289份。結(jié)果 對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作服務(wù)態(tài)度不滿意、醫(yī)患溝通不到位和就診流程管理不滿是導(dǎo)致患者投訴的主要醫(yī)學(xué)倫理問題；患者隱私保護(hù)、知情同意、醫(yī)患溝通等是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)倫理管理中存在的主要問題。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理制度化與規(guī)范化建設(shè)，以體現(xiàn)人性化服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

醫(yī)院管理；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)患關(guān)系

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革的不斷深入，以及人們法制意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展中的作用也日益凸顯[1-2]。各醫(yī)院相繼成立了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，在知情同意審查、生物醫(yī)學(xué)研究審批、新技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)學(xué)倫理咨詢、規(guī)范醫(yī)療行為、患者權(quán)益維護(hù)等方面發(fā)揮了積極作用，但在我國(guó)當(dāng)下醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的模式下，醫(yī)院改革與發(fā)展過程中會(huì)不可避免的遇見各種醫(yī)學(xué)倫理問題。為進(jìn)一步改善醫(yī)院管理工作，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的職能與效能，針對(duì)住院及門診患者展開醫(yī)學(xué)倫理問卷調(diào)查，以了解現(xiàn)階段醫(yī)院存在的主要倫理問題，探索倫理管理措施，確保醫(yī)院向符合倫理道德要求的方向發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次倫理問題調(diào)查主要針對(duì)兩部分人群展開，一是針對(duì)2013年1-10月間投訴過醫(yī)務(wù)人員的就診患者，共調(diào)查了49例，獲得有效問卷45份；二是針對(duì)2013年11月4日至12月31日在醫(yī)院就診的門診和住院患者，共調(diào)查300例，剔除不合格問卷后，最終獲取289份有效問卷，其中門診患者176人(生殖醫(yī)學(xué)中心門診患者87人)，住院患者113人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

組織專業(yè)人員設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容主要包括醫(yī)患溝通、知情同意、隱私保護(hù)、倫理管理等方面；采用經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，以一對(duì)一面談的方式進(jìn)行調(diào)查。針對(duì)投訴患者，以查閱投訴記錄和電話回訪相結(jié)合的方式，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一問卷對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿的患者展開倫理問題調(diào)查；針對(duì)門診和住院患者，嚴(yán)格按照隨機(jī)化原則進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致患者投訴的主要醫(yī)學(xué)倫理問題

表1顯示，2013年1-10月所有醫(yī)療投訴中，對(duì)流程及管理不滿的有6起(13.33%)，因醫(yī)患溝通不到位的有13起(28.89%)，對(duì)工作及服務(wù)態(tài)度不滿意的有19起(42.22%)，對(duì)診療技術(shù)不滿意的有7起(15.56%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=12.89，P= 0.004<0.05，故可認(rèn)為主要醫(yī)學(xué)倫理問題構(gòu)成比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者投訴醫(yī)務(wù)人員的主要醫(yī)學(xué)倫理問題是對(duì)其工作及服務(wù)態(tài)度不滿意，其次為醫(yī)患溝通不到位、對(duì)診療技術(shù)不滿意等。

表1 導(dǎo)致患者投訴的主要倫理問題

2.2 現(xiàn)階段主要醫(yī)學(xué)倫理問題

表2顯示，2013年11月4日至12月31日在醫(yī)院普通門診、生殖醫(yī)學(xué)中心門診及住院患者中，門診患者醫(yī)患溝通問題和知情同意問題較為突出，有25.35%的門診患者認(rèn)為存在醫(yī)患溝通問題(χ2=29.37，P<0.05)，有40.85%的門診患者認(rèn)為存在知情同意問題(χ2=9.68，P<0.05)，而生殖醫(yī)學(xué)中心的就診患者有85.19%的認(rèn)為存在隱私保護(hù)問題(χ2=20.03，P<0.05)。其中，針對(duì)醫(yī)患溝通問題共設(shè)置了3項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理問題，其中初入本院對(duì)醫(yī)務(wù)人員接待態(tài)度不滿意的占8.33%，對(duì)護(hù)理工作(包括發(fā)藥、清潔護(hù)理)不滿意的占7.50%，對(duì)醫(yī)務(wù)人員檢查、換藥等醫(yī)療操作不滿意的占3.33%；針對(duì)知情同意問題共設(shè)置了4項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理問題，其中不告知患者不同治療方式所占比例最高，為22.50%，不告知所有治療方式優(yōu)缺點(diǎn)的占20.83%，不解釋醫(yī)療檢查結(jié)果的占16.67%，不告知患者醫(yī)療檢查目的和意義的占12.50%；針對(duì)隱私保護(hù)問題共設(shè)置了4項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理問題，其中涉及個(gè)人隱私的檢查時(shí)有其他無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)的比例最高，為34.17%，男醫(yī)師做相關(guān)檢查時(shí)無(wú)其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)的占10.33%，涉及個(gè)人隱私的檢查時(shí)無(wú)遮擋物與他人分開的占10.00%，醫(yī)務(wù)人員向他人透露隱私的占6.67%；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守的倫理問題共設(shè)置2項(xiàng)，其中向患者推銷藥品的占2.50%，向患者索要紅包、禮品以及接受宴請(qǐng)等不規(guī)范行為的占1.67%。

表2 現(xiàn)階段主要醫(yī)學(xué)倫理問題 (%)

3 討論與建議

近年來，隨著生命技術(shù)及生物醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，倫理因素在醫(yī)院發(fā)展中的重要性日益顯現(xiàn)。如何將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與管理學(xué)有機(jī)結(jié)合，深入到醫(yī)療工作中，并從倫理角度對(duì)專業(yè)技術(shù)人員的醫(yī)療活動(dòng)、科研活動(dòng)、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入等進(jìn)行審視，是現(xiàn)階段醫(yī)院管理的重要任務(wù)。本次調(diào)查顯示，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院不滿的主要原因?yàn)閷?duì)醫(yī)務(wù)人員的工作及服務(wù)態(tài)度不滿，其次為醫(yī)患溝通不到位，兩者之和占到投訴總數(shù)的71.11%，同時(shí)，針對(duì)門診和住院患者的專項(xiàng)倫理調(diào)查顯示，隱私保護(hù)和知情同意問題為現(xiàn)階段的主要醫(yī)學(xué)倫理問題，針對(duì)以上突出問題，應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理管理工作。

3.1 加強(qiáng)倫理教育，提升醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的生命力在于可以為醫(yī)療過程創(chuàng)造良好的“倫理環(huán)境”[3]，然而，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理教育沒有固定模式，因此，怎樣結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)，整合醫(yī)院各類教育資源，建設(shè)出一條符合醫(yī)院自身文化特色的倫理教育體系，是醫(yī)院倫理管理者亟待解決的問題。

實(shí)際工作中，應(yīng)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員崗位分工多樣、素質(zhì)差別較大等情況，進(jìn)一步加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)力度，積極開展醫(yī)學(xué)倫理、人生觀和價(jià)值觀教育，倡導(dǎo)關(guān)愛病人、認(rèn)真負(fù)責(zé)、虛心好學(xué)的工作作風(fēng)，同時(shí)，還應(yīng)該改變以往的傳統(tǒng)教育模式和方法，不斷增強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理管理的吸引力和感召力，充分發(fā)揮醫(yī)院局域網(wǎng)作用，開發(fā)建設(shè)院內(nèi)倫理教育系統(tǒng)，定期開展醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。同時(shí)，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的相關(guān)內(nèi)容制作成網(wǎng)頁(yè)，通過網(wǎng)絡(luò)大力宣傳醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)先進(jìn)典型事跡，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的愛崗敬業(yè)熱情，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，最終達(dá)到提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的目標(biāo)，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度

目前，醫(yī)患關(guān)系已成為社會(huì)熱點(diǎn)，究其原因，大多數(shù)是因?yàn)獒t(yī)患溝通不到位引起的，而良好的醫(yī)患溝通不僅可以促進(jìn)患者積極參與治療，而且可以增加雙方間的信任，緩和醫(yī)患關(guān)系的緊張態(tài)勢(shì)，因此，如何較好的進(jìn)行醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患間的關(guān)系，已成為當(dāng)前醫(yī)院倫理管理的關(guān)注焦點(diǎn)[4]。

針對(duì)醫(yī)患溝通問題，在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德建設(shè)的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的咨詢服務(wù)功能，針對(duì)醫(yī)患交流過程中的誤解、溝通不足、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患雙方對(duì)治療方案的不同意見等問題，在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)之上，依據(jù)尊重平等原則，以雙方溝通交流的方式進(jìn)行調(diào)解。同時(shí)，倫理委員會(huì)成員的倫理培訓(xùn)工作也亟需展開，確保委員會(huì)成員能以堅(jiān)實(shí)的倫理學(xué)知識(shí)和敏銳的倫理思維為患者提供符合倫理原則且有意義、有價(jià)值的咨詢意見，以滿足患者需求，提高滿意度。

3.3 注重隱私保護(hù)，增強(qiáng)患者安全感

隨著人們法制觀念的加強(qiáng)、受教育程度的提高，患者對(duì)隱私保護(hù)的要求也越來越高，尤其是婦幼保健這一面向特殊人群的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者更在意自己的隱私權(quán)是否被保護(hù)，本次調(diào)查顯示，生殖醫(yī)學(xué)中心有85.19%的患者覺得自己的隱私權(quán)沒有得到保護(hù)，門診有77.46%的患者覺得自己的隱私權(quán)被侵犯。保護(hù)患者隱私，不僅是醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德要求，更是法律責(zé)任與義務(wù)[5]，因此針對(duì)隱私保護(hù)問題，醫(yī)院應(yīng)該建立健全隱私保護(hù)制度，改善相關(guān)工作流程，完善技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)患者就診資料的保管，擴(kuò)大隱私保護(hù)重要性的宣傳，這樣才能從根本上尊重患者的隱私利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

3.4 注重知情同意，落實(shí)患者知情權(quán)

近年來醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)療糾紛增多，究其原因，大多與患者知情同意權(quán)有關(guān)，有報(bào)道顯示[6]，有80%的醫(yī)療糾紛與知情同意有關(guān)，而作為法律化的一項(xiàng)基本權(quán)利，患者知情權(quán)在有的醫(yī)院并未得到完全落實(shí)，本次調(diào)查顯示，門診有40.85%的患者認(rèn)為存在知情同意問題，生殖醫(yī)學(xué)中心有37.04%的患者認(rèn)為自己的知情同意權(quán)未得到落實(shí)，均高于有關(guān)報(bào)道[7]，由此可見，落實(shí)患者知情權(quán)有其緊迫性和現(xiàn)實(shí)性。

作為患者知情同意權(quán)的落實(shí)主體，醫(yī)務(wù)人員在知情同意過程中扮演著重要角色，因此，在醫(yī)院倫理管理過程中，首先應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者知情權(quán)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)法律法規(guī)以及倫理規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，逐步轉(zhuǎn)變對(duì)患者的漠視態(tài)度，實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通；其次，應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，防止非主觀侵犯患者知情權(quán)的事情發(fā)生，日常工作中由于工作繁忙，責(zé)任心不夠等因素的影響，醫(yī)務(wù)人員常常會(huì)在不知不覺中侵犯患者知情權(quán)，引起患者不滿，引發(fā)醫(yī)患糾紛；再次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，規(guī)范告知程序和方式，按照國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的要求，醫(yī)務(wù)人員在施行手術(shù)、有關(guān)檢查以及相關(guān)治療時(shí)，必須履行告知義務(wù)，同時(shí)規(guī)范告知程序和方式，使患者了解自己的病情、醫(yī)療方案和不良后果，以滿足患者需求，提高患者滿意度；最后，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平，告知患者可預(yù)見的各種風(fēng)險(xiǎn)，使患者完全了解醫(yī)療過程的不良后果及并發(fā)癥，以履行告知義務(wù)，滿足患者需求。

綜上所述，醫(yī)院目前普遍存在醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、知情同意等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，這不但影響醫(yī)療方案的實(shí)施，延緩患者康復(fù)，而且還成為醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火線。因此，在積極采取上述醫(yī)院倫理管理措施外，還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理制度化與規(guī)范化建設(shè)，建立倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，充分發(fā)揮倫理委員會(huì)職能，進(jìn)一步明確細(xì)化不同崗位的相關(guān)倫理規(guī)范要求，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的倫理意識(shí)，樹立倫理管理理念，普及和推廣醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐活動(dòng)，加強(qiáng)重點(diǎn)倫理問題的管理力度，積極探索，改進(jìn)服務(wù)流程、縮短候診時(shí)間、改善診療環(huán)境與服務(wù)態(tài)度，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念。只有如此，符合自身醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)的倫理文化體系才能逐步形成，倫理管理才能落到實(shí)處，才能有效促進(jìn)醫(yī)患和諧，為醫(yī)院帶來良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

[1] 陳佩, 陸麒, 許善華. 倫理管理——21世紀(jì)醫(yī)院管理的靈魂[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2010, 23(4):53-55.

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[3] 奚益群, 樊民勝, 唐燕. 從醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的了解看醫(yī)學(xué)倫理教育[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2005, 18(1):49-52.

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〔修回日期 2016-03-03〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Discussion on the Issues and Countermeasures of Medical Ethics Management in the Hospitals——Based on the Investigation of Patient Ethical Issues in One Hospital

MAOBaohong1,YANGLiping2,QIUWeitao1,LIWei1,DUJun1,LIUQing1

(1TechnicDevelopingDepartment,GansuProvincialMaternityandChild-careHospital,Lanzhou730050,China,E-mail:mbh2001@163.com; 2MedicalDepartment,GansuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lanzhou730050,China)

Objective: To investigate the current main ethical issues in this hospital, to provide evidence for medical ethics management in medical institution. Methods: On the basis of random principle, ethical issue investigation of outpatient and inpatient was finished by the unified training investigators, and obtained 289 valid questionnaires finally. Results: Dissatisfaction to medical staff work attitude, inadequate doctor-patient communication, and medical process management discontent were the main medical ethics problems of patients complaints. Privacy protection to patients, informed consent and doctor-patient communication were the main problems existing in the current medical ethics management. Conclusion: The hospitals should constantly strengthen medical ethics institutional and standardized construction, to reflect humanized service and promote harmonious doctor-patient relationship.

Hospital Management; Medical Ethics; Doctor-patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.35

R-052

A

1001-8565(2016)03-0483-03

2015-12-27〕

** 通信作者，E-mail:2305470816@qq.com