重癥急性胰腺炎新亞特蘭大分類再評價的臨床研究

丁晴宇，程天明，2，許乙凱，陳嘉瑩，呂 楊，蔡建群

重癥急性胰腺炎新亞特蘭大分類再評價的臨床研究

丁晴宇1，程天明1，2，許乙凱3，陳嘉瑩1，呂 楊1，蔡建群1

目的 分析新亞特蘭大分類下重癥急性胰腺炎患者（SAP）和中度重癥急性胰腺炎患者（MSAP）的臨床特點，探討將持續(xù)性器官功能衰竭的數(shù)目作為分類標準的臨床價值。方法 收集207例傳統(tǒng)SAP患者的臨床資料，按照新亞特蘭大分類標準將其重新分類為MSAP和SAP兩組。根據(jù)持續(xù)性（＞48 h）器官衰竭的數(shù)目，將新分類下的SAP進一步分成SOF及MOF亞組。分析各組間的臨床治療過程、評分以及預后。結(jié)果 207例傳統(tǒng)SAP患者包括131例MSAP及76例SAP，SAP組包括SOF亞組52例及MOF亞組24例。新分類下SAP組患者在重癥監(jiān)護病房需要率、透析、氣管插管、輸血、血管活性藥物使用率、評分以及院內(nèi)死亡率方面均高于MSAP組（P＜0.01）。MOF亞組的上述指標亦高于SOF亞組（P＜0.05）。結(jié)論 新亞特蘭大分類更準確地反映病情嚴重程度，同時建議在臨床上將持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目納入分類標準，以在疾病早期及時識別危重患者。

重癥急性胰腺炎；新亞特蘭大分類；持續(xù)性器官衰竭；預后評分

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情險惡、并發(fā)癥較多而且病死率較高的急腹癥，是消化科常見的危重癥，消耗了大量的醫(yī)療資源。20世紀80年代以前，人們尚未認識到急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的病情演進規(guī)律，無法在早期識別危重患者以給予強大的器官支持和及時有效的治療措施，多數(shù)SAP患者死于病程早期。隨著醫(yī)學水平的提高，臨床醫(yī)師通過在臨床實踐中不斷積累對SAP的認識，逐漸揭示其發(fā)展的客觀規(guī)律。為進一步了解SAP的發(fā)病規(guī)律以及臨床特點，該研究對南方醫(yī)院近幾年來收治的符合1992亞特蘭大分類標準傳統(tǒng)SAP患者的臨床資料進行回顧性分析，并按照2013新亞特蘭大分類標準以及我國《急性胰腺炎診治指南（2014版）》［1-2］將其重新分為中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及SAP，探討患者的臨床特點和治療情況，并根據(jù)持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目對新分類下的SAP患者進一步分組，分析各組病例在評分、治療以及預后方面的差異。

1 材料與方法

1.1 病例材料 按照1992亞特蘭大分類SAP診斷標準，收集2011年2月～2015年9月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院收治的207例傳統(tǒng)SAP患者的病例資料。納入標準：①患者符合1992亞特蘭大分類下SAP診斷標準；②年滿18周歲；③處于病程早期（起病至入院時間小于2周）；④臨床資料完整，具體包括患者的一般資料，入院時以及入院48 h后的血氣分析、肝功能、腎功能、血常規(guī)、血糖、Glasgow昏迷評分、各項預后評分；入院及入院1周后增強CT檢查結(jié)果等。

1.2 方法 按照2013新亞特蘭大分類標準以及我國的《急性胰腺炎診治指南（2014）》，將符合1992亞特蘭大分類的傳統(tǒng)SAP患者重新分類為MSAP組（n=131）及SAP組（n=76），將SAP組中出現(xiàn)單個持續(xù)性器官衰竭的患者分至SOF亞組（n=52），兩個及以上持續(xù)性器官衰竭的患者分至MOF亞組（n=24）。收集患者的年齡、性別、病因、既往史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查結(jié)果、評分、治療情況以及預后等資料。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用描述，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間的比較采用方差分析；計數(shù)資料使用百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 207例傳統(tǒng)SAP患者中，男130例（62.80%），女77例（37.20%）；年齡19～90（50.73 ±16.26）歲。起病至入院時間不超過1周，共計187例（90.34%）。有長期吸煙史52例（25.12%），有長期飲酒史 57例（27.54%），有糖尿病史 29例（14.01%），有脂肪肝病史患者98例（47.34%）。既往有AP病史，此次為再發(fā)的患者45例（21.74%）。在所有病例中，存在明顯飲食誘因為97例（46.86%），主要誘因為暴飲暴食以及大量飲酒。在病因構(gòu)成方面，膽源性胰腺炎104例（50.24%），其次為特發(fā)性胰腺炎44例（21.26%），第3位為高血脂性胰腺炎35例（16.91%），其后依次為酒精性胰腺炎18例（8.70%），以及ERCP術(shù)后胰腺炎5例，外傷1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 在207例傳統(tǒng)SAP患者中，出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等的患者為 170例（82.13%）；患者均出現(xiàn)腹痛癥狀，上腹疼痛135例（65.22%），全腹壓痛65例（31.40%），伴隨腰背部放射痛58例（28.02%）；脾大患者15例（7.25%）；胸腔積液140例（67.63%）；發(fā)生全身炎癥反應綜合征171例（82.61%）；胰腺壞死80例（38.65%）；胰性腦病 6例（2.90%）。器官衰竭的發(fā)生率為57.97%（120/207），發(fā)生的器官衰竭中以呼吸功能衰竭最為常見，其后依次為腎臟衰竭、循環(huán)衰竭。

2.3 各組患者預后評分的比較 在臨床評分方面，新分類下SAP組患者的Ranson評分、急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（beside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）、改良Balthazar CT嚴重指數(shù)（modified computed tomography index，MCTSI）高于MSAP組（P＜0.01）。SAP組的上述評分亦顯著高于傳統(tǒng)SAP組（P＜0.01）。除MCTSI之外，MOF亞組的其他評分高于SOF亞組（P＜0.05）。見表1。

2.4 各組的臨床治療及預后情況 SAP組患者入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例以及院內(nèi)死亡率均高于MSAP組（P＜0.01），在介入或外科手術(shù)治療比例方面差異無統(tǒng)計學意義。SAP組患者的入住ICU、血管活性藥物使用、透析、輸血的比例以及院內(nèi)死亡率均高于傳統(tǒng)SAP組（P＜0.01）。見表2。MOF亞組的院內(nèi)死亡率、入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例高于SOF亞組（P＜0.05），介入或外科手術(shù)治療比例的差異無統(tǒng)計學意義。其中MOF亞組死亡率高達45.83%。見表3。

表1 各組患者預后評分的比較（分，）

表1 各組患者預后評分的比較（分，）

與SAP組比較：＊＊P＜0.01；與SOF亞組比較：#P＜0.05

項目 APACHEⅡ Ranson BISAP MCTSI SAP組 12.88±5.25 4.91±1.38 2.79±0.74 6.74±1.49 SOF亞組 11.08±4.11 4.67±1.32 2.60±0.72 6.73±1.43 MOF亞組 16.79±5.39# 5.42±1.38# 3.21±0.59# 6.75±1.65 MSAP組 6.20±3.37＊＊ 2.61±1.52＊＊ 1.69±0.89＊＊ 5.21±2.14＊＊傳統(tǒng)SAP組 8.65±5.25＊＊ 3.45±1.84＊＊ 2.09±0.99＊＊ 5.77±2.06＊＊F值 47.85 45.88 34.92 14.11

表2SAP、MSAP、傳統(tǒng)SAP組患者的臨床治療及預后情況比較［n（%）］

表3 患者臨床治療及預后情況比較［n（%）］

3 討論

臨床中不同嚴重程度的AP從臨床特點、治療手段、醫(yī)療資源的消耗乃至預后都大不相同，SAP患者病情更為兇險，治療過程更復雜、預后更差，因此對于AP嚴重程度進行分級具有重要臨床意義［3］。目前我國臨床上較常使用的為亞特蘭大分類系統(tǒng)，1992亞特蘭大分類應用尤為廣泛，其為AP分級制定了普遍適用的標準，在臨床上簡便易行，便于對患者進行病情監(jiān)測以及科研工作交流［4］。隨著醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師認識到1992亞特蘭大分類過于粗略簡單，其中SAP的分類標準對于病情有過度評估的趨勢，不利于在疾病早期發(fā)現(xiàn)危重患者及合理分配醫(yī)療資源。2013年國際急性胰腺炎工作組頒布了新亞特蘭大分類，其中關(guān)于輕癥AP的定義不變，而將傳統(tǒng)的SAP根據(jù)是否發(fā)生持續(xù)性器官衰竭分為MSAP及SAP。新亞特蘭大分類以及我國《急性胰腺炎診治指南（2014版）》已經(jīng)面世很長一段時間，但由于地區(qū)、經(jīng)濟水平以及醫(yī)師依從性的差異，其在臨床上尚未完全普及。部分基層醫(yī)院甚至大型三甲醫(yī)院仍未完全采用新亞特蘭大分類標準，而是將AP患者簡單地分為輕度和重度，或者未對患者進行及時評分。AP是進展性、過程多變的疾病，在AP病程中病情隨時可能發(fā)生變化，SAP患者消耗更多的醫(yī)療資源，需要更強大的器官支持［5］。因此在臨床工作中需要大力推廣新亞特蘭大分類標準，規(guī)范AP的診治。

早期對AP患者進行評估以及分類有助于客觀地制定和修正醫(yī)療護理計劃，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、合理分配醫(yī)療資源。在對AP患者早期病情評估方面，由患者臨床指標以及其他方面的因素組成的評分系統(tǒng)扮演了重要角色［6-7］。常見的評分系統(tǒng)如Ranson評分、APACHEⅡ評分、BISAP評分以及MCTSI評分被廣泛應用于臨床。本研究證實了SAP組與MSAP組患者的上述評分差異有統(tǒng)計學意義。對于臨床醫(yī)師而言，較為理想的評分應盡量做到可以準確地反映病情嚴重程度，及時發(fā)現(xiàn)潛在的器官功能不全，同時對預后做出一定的預測。因此，在治療過程中應動態(tài)監(jiān)測患者各項評分指標，觀察其是否發(fā)生異常變化，對患者進行綜合評估，從而達到協(xié)助臨床醫(yī)師判斷病情嚴重程度以及預后的目的。

在新亞特蘭大分類中，器官功能衰竭所占地位舉足輕重，伴有持續(xù)性器官功能衰竭是SAP的診斷標準，也是導致患者死亡的重要原因［8］。器官衰竭發(fā)生時間越早、累及數(shù)目越多、程度越深，病死率越高［9］。為了研究持續(xù)性器官功能衰竭數(shù)目對于患者臨床治療、預后的影響，并探索對SAP患者更為精確有效的分類方法，本研究根據(jù)有無發(fā)生持續(xù)性多器官功能衰竭，將SAP組分為SOF亞組及MOF亞組，結(jié)果表明MOF亞組臨床治療過程更為復雜，死亡率更高。因此建議在評估患者病情時，將器官衰竭的數(shù)目、嚴重程度等納入考慮，以便在疾病早期發(fā)現(xiàn)危重患者。在臨床工作中，在AP患者入院后需及時行動脈血氣分析檢驗并分析結(jié)果以評估呼吸系統(tǒng)功能，及時復查血氣分析結(jié)果以動態(tài)觀察患者病情。同時，也需要密切關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)、腎臟等其他器官功能，及時處理以逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，盡量避免持續(xù)性器官功能衰竭的發(fā)生［10］。

為進一步探索SAP的疾病發(fā)展規(guī)律，有必要在各級醫(yī)療機構(gòu)開展多中心前瞻性研究，對收治的AP患者及時進行病情評估，準確記錄器官功能衰竭情況，如器官衰竭出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、嚴重程度、累及數(shù)目等。根據(jù)這些結(jié)果歸納出對SAP更加合理、細致的分類方法，最終達到規(guī)范臨床診療、提高AP診治水平的目的。

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A clinical study of classifying the traditional severe acute pancreatitis based on the latest Atlanta classification

Ding Qingyu1，Cheng Tianming1，2，Xu Yikai3，et al
（1Guangdong Provincial Key Laboratory of Gastroenterology，Dept of Gastroenterology，
2Hui Qiao Medical Center，3Imaging Center，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515）

Objective To analyze the difference in clinical characteristics and prognosis between patients with severe accurate pancreatitis（SAP）and moderatelysevere acute pancreatitis（MSAP）confirmed using the latest Atlanta classification.To further classify SAP based on the number of persistent（＞48 h）organ failure（OF）and assess its clinical value.Methods 207 traditional SAP patients were re-classified as SAP or MSAP based on the latest Atlanta classification.According to the number of persistent OF，SAP was further stratified into MOF and SOF subgroup.The demographic，clinical characteristics and prognosis were compared among these groups.Results A-mong the 207 included patients，131 were classified as MSAP and 76 as SAP.In SAP group，24 cases were classified in MOF subgroup.Compared with the MSAP patients，the SAP patients demonstrated higher mortality，higher intensive care unit（ICU）admission rates，and higher scores（P＜0.01）.Except for the MCTSI score，these outcomes were higher in the MOF subgroup than that of the SOF subgroup（P＜0.05）.Conclusion The latest Atlanta classification accurately reflect the patients'clinical outcomes.The number of persistent OF and the scoring system results can help to identify critical patients in the early stage of the disease.

severe acute pancreatitis；the latest Atlanta classification；persistent organ failure；prognosis score

R 576

A

1000-1492（2016）09-1346-04

時間：2016-8-1 14：07

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160801.1407.050.html

2016-06-08接收

國家自然科學基金面上項目（編號：81271642）

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院1消化科（廣東省胃腸疾病重點實 驗室）、2惠僑科、3影像中心，廣州 510515

丁晴宇，女，碩士研究生； 程天明，男，副教授，碩士生導師，責任作者，E-mail：chengtm@smu.edu.cn