醫(yī)療救護員培訓與執(zhí)業(yè)體系的國際化發(fā)展對我國的啟示

彭碧波，鄭靜晨，劉海峰

? 專家述評| EXPERTS' COMMENTARY ?

醫(yī)療救護員培訓與執(zhí)業(yè)體系的國際化發(fā)展對我國的啟示

彭碧波，鄭靜晨，劉海峰

醫(yī)療救護員（emergency medical technician, EMT）是率先在美國出現(xiàn)的新型職業(yè)，屬于急救醫(yī)療服務體系的一部分，并已建立起良好的EMT培訓與職業(yè)考試制度。筆者深度述評美國EMT培訓與執(zhí)業(yè)體系的歷史與運行現(xiàn)狀，并與我國現(xiàn)行院前急救體系比較，旨在為我國院前急救體系的改革帶來新的啟示。

醫(yī)療救護員；培訓與執(zhí)業(yè)體系；院前急救

EMT是20世紀中后期，率先出現(xiàn)在美國急救醫(yī)療服務領域里的一種新型職業(yè)或準執(zhí)業(yè)。其主要職責是提供現(xiàn)場醫(yī)療救護和醫(yī)療轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)護服務，確保傷員生命體征平穩(wěn)，安全抵達固定醫(yī)療場所。EMT培訓與執(zhí)業(yè)考試制度在美國運行良好，以EMT為主體的醫(yī)療急救人員成為美國院前急救體系的主力軍。目前，加拿大、南非、澳大利亞、新西蘭等國的院前急救體系均采用EMT的培訓與執(zhí)業(yè)機制，為“挽救生命、減輕傷殘”發(fā)揮了關鍵作用。筆者深度述評美國EMT培訓與執(zhí)業(yè)體系的歷史與運行現(xiàn)狀，并與我國現(xiàn)行院前急救人才培訓與執(zhí)行體系進行比較，以期為我國院前急救培訓與執(zhí)業(yè)體系改革帶來新的啟示。

1 美國EMT培訓與執(zhí)業(yè)體系

1.1 EMT培訓與職業(yè)考試體系在美國的創(chuàng)立 在美國，對從事院前急救工作的人員實行救護專業(yè)培訓與執(zhí)業(yè)考試，始于20世紀60～70年代。1966年，美國國家科學院創(chuàng)傷與休克委員會、美國國家研究委員會聯(lián)合發(fā)表一篇題為《事故死亡和傷殘：被現(xiàn)代社會所忽視的疾病》的文章，指出加州公路上車禍所致重傷員病死率比越南戰(zhàn)場上的還高。這引起人們對當時急救醫(yī)療服務效率與質(zhì)量的質(zhì)疑。該文章后來被譽為急救醫(yī)療服務（emergency medical service，EMS）領域的“白皮書”，催生了美國院前急救體制的改革，即從事院前急救的人員都要接受救護專業(yè)培訓與執(zhí)業(yè)考試，從而提高院前急救技術和質(zhì)量。

1971年南加州市政議員Rodney Nielsen率先提出議案，建議在消防署設立消防救護員崗位，使其能在第一時間對傷員提供現(xiàn)場救護。之后，南加州成為美國首個在消防隊中開展EMT培訓的州。隨后，該做法迅速在美國消防系統(tǒng)推廣。消防隊員普遍接受EMT初級培訓，其中一部分接受高級醫(yī)療救護培訓后從傳統(tǒng)滅火、救援、毒物、危險品檢測中分化出來，成為一個新的專業(yè)——消防救護員（fire fighter paramedic）。

目前，在美國年滿18歲公民，身體健康，無犯罪記錄，有志于從事醫(yī)療救護者，經(jīng)當?shù)厣鐓^(qū)學院、醫(yī)院或救護車服務機構提供的緊急醫(yī)療救護課程培訓后可申請認證并獲得EMT執(zhí)業(yè)證書。美國國家高速公路交通安全管理局（National Highway Traffic Safety Administration，NHTSA ）于2014年將EMT重新 劃分為四級：第一級為醫(yī)療響應者（emergency medicalresponder，EMR），多數(shù)為志愿者，能夠提供最基本、直接的醫(yī)療救助，如控制出血、心肺復蘇和自動體外除顫等。其在EMT的指導下，可在轉(zhuǎn)運過程中承擔照顧傷病員的責任。第二級為醫(yī)療救護員（emergency medical technician，EMT），除掌握EMR的技術外，還需掌握更高一級的給氧和通氣技術、監(jiān)測脈搏與血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測及某些藥物的管理。第三級為高級醫(yī)療救護 員（advanced emergency medical technician，AEMT），在掌握EMT所有技術的基礎上，還要掌握氣道裝置的使用、靜脈和骨髓通路的建立、血糖監(jiān)測及附加藥物的管理。第四級為paramedic（目前對此翻譯尚未統(tǒng)一，本文采用英文名稱），除AEMT的所有技術外，還要掌握先進的考核和管理技能，各種侵入性操作及廣泛的藥理學干預措施[1]。此外，NHTSA專門制訂EMT國標課程用于規(guī)范各州培訓質(zhì)量，并于1970年創(chuàng)建了國立EMT注冊機構（National Registry of Emergency Medical Technicians，NREMT），用于確保各州培訓的EMT準入資格，但美國各州對EMT的職業(yè)教育與執(zhí)業(yè)技能的要求仍不一樣，因此仍然存在培訓周期最低2年和最高4年的差異，但畢業(yè)生都稱之為paramedic。

1.2 EMT培訓與執(zhí)業(yè)考試體系在美國的發(fā)展 盡管以消防員為主體的EMT培訓與考試的大體框架在全美確立起來，但培訓對象、方法、內(nèi)容、效果在各州并不相同，這也吸引著急救專家們不斷探索新的方法，并廣泛開展一系列試驗。其中，由“心肺復蘇之父”彼德·沙法教授在匹茨堡創(chuàng)建的“自由之家”救護服務公司是美國首個專注于緊急醫(yī)療技術培訓的機構。1967年，彼德·沙法開始培訓失業(yè)的非裔美國人成為paramedic，他們后來組成了美國第一支paramedic中隊。此外，有關EMT培訓的試驗還在邁阿密、佛羅里達、新澤西、華盛頓、洛杉磯、加州等地開展，皆證明經(jīng)急救醫(yī)療培訓后消防員可勝任院前環(huán)境中一些高級醫(yī)療技術操作。1967年Eugene Nagel醫(yī)師將邁阿密城市消防員訓練成美國第一批能使用微創(chuàng)技術及可遙測便攜式除顫儀的paramedics。1970年西雅圖華盛頓大學醫(yī)學中心及港景醫(yī)療中心開始對消防員行心肺復蘇培訓。

主張對救護車上EMTs進行paramedic培訓與執(zhí)業(yè)考試的思想很快成為國內(nèi)主流觀念，有些學者甚至主張將培訓課程總結成一門系統(tǒng)學科，即paramedicine。這些學術團隊和機構主要分布于佛羅里達州杰克遜維爾、匹茲堡及華盛頓等。1972年第一個民用醫(yī)療救護直升機服務機構在科羅拉多州丹佛市正式啟動，隨后很快在美國其他地方推廣開來，這標志著paramedic的工作平臺既有救護車，又有醫(yī)療救護直升飛機。目前在美國多數(shù)大城市，醫(yī)療救護直升機都會配備paramedic和護士，且絕大部分空中醫(yī)療服務機構主要用于院前急救醫(yī)療服務，及院際間重癥監(jiān)護航空轉(zhuǎn)運。

20世紀70～80年代，美國paramedic得到飛速發(fā)展，醫(yī)療救護服務外延拓展成緊急醫(yī)療服務（圖1），EMT也成為家喻戶曉的名稱，這也反映了缺少傳統(tǒng)救護培訓的體系向新醫(yī)療救護服務體系的變遷。

圖1 美國EMT和paramdic正在護送傷病員

20世紀90年代，美國公眾對急救知識和技能普遍重視，公民急救知識普及率達25%[2]，EMT和paramedic在美國的職業(yè)發(fā)展更為廣闊。同時，隨著循證醫(yī)學和根據(jù)研究成果制定決策做法的盛行，paramedic和急診醫(yī)師的工作逐漸得到監(jiān)督，他們開始對自己的操作失誤承擔責任，這促進了操作流程及方案的修訂、完善。隨著paramedic注冊群體不斷擴大，一些paramedics成為研究者，并開始擁有自己的科研項目和期刊出版物。

美國學者Brooks等[4]通過對1966—2014年美國EMS關鍵論文進行回顧性統(tǒng)計與分析，總結美國急救醫(yī)療服務的歷史經(jīng)驗，將EMS發(fā)展史分為四個階段：（1）EMS職業(yè)教育開創(chuàng)階段（1966—1980）；（2）EMS職業(yè)教育鞏固與回顧階段（1981—1989）；（3）EMS職業(yè)教育反思與改革階段（1990—1999）；（4）EMS職業(yè)教育之面向未來階段（2000—2014）。四個階段分別解決了EMT的法律授權、在醫(yī)師指導下施救、培訓與救護技術質(zhì)量控制、作為專門職業(yè)的未來發(fā)展四個歷史性問題。該文分析得很有見地，但與本文階段劃分不同，可供國內(nèi)讀者參考佐證。

2 EMT培訓與執(zhí)業(yè)考試體系在美國以外部分國家的推廣

除美國外，paramedic的培訓與執(zhí)業(yè)考試體系相繼在澳大利亞、英國、新西蘭、南非等國得到采納、調(diào)整和實施。隨后，新加坡、日本也接受了在消防隊員中進行EMT培訓的理念，但不同國家對EMT的分級存在差異，其中，最高級別的EMT接受paramedic培訓課程，可獲得paramedic執(zhí)業(yè)證書。Paramedic在日語文獻中被翻譯成“急救士”。最初，急救士培訓引入日本的培訓學時較短，隨著內(nèi)容的不斷增加，學時也相應變長，目前為1000小時的全部理論知識、各項操作技能和公共常識培訓，主要包括：（1）威脅生命的救治，如建立與維持呼吸通道、提供肺部通氣、實施心肺復蘇、控制出血、處理休克等；（2）救護車運送途中的救護，如壓迫與包扎傷口、固定骨折與脫位關節(jié)、接生、控制和緩解傷病員及家屬的心理壓力等；（3）其他如口頭與書面溝通技巧、個人防護與急救車輛駕駛技術、裝備與器材的使用和保養(yǎng)等。上述國家都設置有規(guī)范的paramedic培訓學校，提供規(guī)范的執(zhí)業(yè)考試，并發(fā)放執(zhí)業(yè)許可證，獲得執(zhí)業(yè)許可的paramedic可長期在救護車急救服務或直升機醫(yī)療急救服務機構執(zhí)業(yè)。

在加拿大，國家職業(yè)能力簡介將paramedic等級定為四級：第一級為醫(yī)療響應者（emergency medical responder，EMR），是最普遍水平院前急救服務的提供者，是生存鏈的重要組成部分；第二級為初級救護paramedic（primary care paramedic，PCP），為加拿大各省paramedic從業(yè)者的入門級別；第三級為高級救護paramedic（advanced care paramedic，ACP），在加拿大許多服務機構間需求量很高，但并不是所有的省份和地區(qū)都有ACP；第四級為重癥監(jiān)護paramedic（critical care paramedic，CCP），專注于將傷病員從一家醫(yī)院轉(zhuǎn)運至更高一級的醫(yī)院[5]。盡管paramedic是對這類從業(yè)者的統(tǒng)一描述，但是其監(jiān)管框架在省與省之間是不同的。同樣，關于paramedic的培訓也是存在地區(qū)差異的，如在不列顛哥倫比亞省是6個月，而在安大略阿爾伯塔是2～4年；而培訓的本質(zhì)及怎么調(diào)節(jié)在省與省之間也是不同的。

在愛爾蘭，院前急救委員會（prehospital emergency care council，PHECC）將醫(yī)療救護人員分為響應者水平和從業(yè)者水平兩大類共6個等級，其中從業(yè)者水平分為三級，分別為EMT，paramedic和高級paramedic（advanced paramedic，AP）。其中EMT是救護車服務中的入門級標準，接受的培訓包括基礎生命支持、解剖/生理學、病理生理學、藥理學、心電監(jiān)護、高級氣道管理（聲門上氣道）和脊柱固定等，主要在非急救車環(huán)境工作。Paramedic是急救車上最低水平的執(zhí)業(yè)者，接受的培訓包括高級藥理學、先進的氣到管理等。AP在接受paramedic所學知識的基礎上，還需接受靜脈注射、骨髓輸液、大范圍藥物、氣管插管及手動除顫等培訓。從業(yè)者每年必須在PHECC注冊，他們在參加事件救援或救治傷病員時被不同的法律所約束，最主要的是侵權法。通過授權和登記，從業(yè)者將被頒發(fā)從業(yè)許可證和唯一的個人識別碼（personal identification number，PIN）。PIN碼必須填寫在該從業(yè)者所參與傷病員的救護報告表中，旨在提供參考，保持記錄及提供持續(xù)專業(yè)發(fā)展的證明[6]。

在南非，緊急醫(yī)療技術人員分四級注冊：分別是第一響應人，初級醫(yī)療救護員（emergency medical technician-basic，EMT-B），中級醫(yī)療救護員（emergency medical technician-intermediate，EMT-I），高級醫(yī)療救護員（emergency medical technician-paramedic，EMT-P）。只有EMT-P才被稱為paramedic，paramedic學制4年，接受解剖學、生理學、心臟病學、藥學和醫(yī)療程序的系統(tǒng)教育，實施給藥、建立靜脈通道、氣道管理、心肺復蘇等操作，相當于大學本科醫(yī)學生但所學知識側重于院前急救醫(yī)療。Paramedics完成培訓課程并通過考試后向南非衛(wèi)生職業(yè)委員會（Health Professions Council of South Africa，HPCSA）注冊后才允許在本國范圍內(nèi)行高級生命支持操作，這是其與美國消防救護員的不同。

3 EMT培訓與執(zhí)業(yè)體系對我國的啟示

3.1 國際EMT培訓執(zhí)業(yè)體系與我國院前急救培訓執(zhí)業(yè)體系的區(qū)別 目前，我國院前急救系統(tǒng)主要由醫(yī)師和護士在救護車上工作并提供現(xiàn)場急救與醫(yī)療轉(zhuǎn)送。其中即便是中專學歷的護士，也需要接受兩年的專業(yè)培訓，而醫(yī)師則至少需要5年以上的專業(yè)培訓。盡管培訓時間明顯比歐美EMT初中級人員長，但我國醫(yī)師、護士的培訓課程中，針對院前急救的課程比較少。此外，我國救護車運營系統(tǒng)屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分，與警察、消防系統(tǒng)各自獨立，僅在救援時臨時協(xié)同配合，由此導致的問題是現(xiàn)場救援時指揮、協(xié)調(diào)不一致，各自為政，大大降低了救援效率。

現(xiàn)場醫(yī)療救護力量不足是當前我國急救醫(yī)療服務體系（emergency medical service system，EMSS）的薄弱環(huán)節(jié)，也是與發(fā)達國家存在差距的關鍵所在。同時我國現(xiàn)行的由執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)護士擔任救護車上救護員的體制，已暴露出醫(yī)護人員大量流失的問題，救護員發(fā)揮著從現(xiàn)場急救到正規(guī)醫(yī)療機構救治的橋梁作用。EMT和paramedic在救護車或消防車上服務，較配置急救醫(yī)師更為合適已有大量證據(jù)證明，并為歐美許多國家接受。

3.2 EMT培訓理念在我國的推廣 隨著英美等國EMT培訓與執(zhí)業(yè)體系的普及，相關培訓教材與書籍也逐漸增多，其培訓理念與執(zhí)業(yè)體制也引起我國學者的關注，其中我國著名急救醫(yī)學專家茅志成編著了《醫(yī)療救護員》 一書，2007年由中國協(xié)和醫(yī)科大學出版，是EMT職業(yè)技能培訓教材[7]。全書主要內(nèi)容包括醫(yī)學基礎知識及基本救護技能，對常見急性病癥、呼吸心臟驟停、創(chuàng)傷、意外傷害及災害事故的現(xiàn)場初步緊急救護，及EMT職業(yè)道德與法律法規(guī)知識等。該書科學性和實用性強，可供各級培訓機構學員參加培訓、考核使用，也可用于基層醫(yī)護人員及紅十字救護員的現(xiàn)場救護培訓教材及參考書。但我國醫(yī)學院校尚未開展EMT培訓，因此目前也無EMT的法定教材。此外，21世紀初，我國急救學家王一鏜教授積極推行EMT的培訓與執(zhí)業(yè)理念，并將其中文翻譯進行綜合比較，認為醫(yī)療救護員的翻譯更為貼切，并將paramedic翻譯成“急救士”，與日本相同。

3.3 我國醫(yī)療救護員培訓與執(zhí)業(yè)體系存在體制性問題，亟需變革 目前，我國院前醫(yī)療急救主要為醫(yī)護人員，急救任務重、工作強度大。為解決院前醫(yī)療急救人員緊缺的現(xiàn)狀，2005年我國勞動和社會保障部辦公廳出臺了《關于同意將醫(yī)療救護員等2個新職業(yè)納入衛(wèi)生行業(yè)特有職業(yè)范圍的函》（勞社廳函[2005]425號）[8]，將EMT、健康管理師兩個新職業(yè)納入衛(wèi)生行業(yè)特有職業(yè)范圍。同年衛(wèi)生部發(fā)布將EMT納入衛(wèi)生行業(yè)特有職業(yè)范圍的第17公告，經(jīng)培訓考試合格者可獲得國家職業(yè)資格證書。2013年12月19日，我國衛(wèi)生計生委頒布《院前急救醫(yī)療管理辦法》，首次在國家層面明確了EMT在院前急救中的合法地位與作用，EMT正式成為我國的一種新興執(zhí)業(yè)，其國家職業(yè)標準、配套的培訓大綱和培訓教材，培訓工作站設置標準、考試題庫與操作試題開發(fā)等逐步得到完善。2014年5月29日，國家衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導中心在全國設立了北京、上海、天津、?？?個EMT培訓考核試點中心，并于每年4、8、11月進行全國EMT統(tǒng)考。

顯然，EMT是當前院前急救人員的重要補充，經(jīng)培訓考核，能運用急救知識和技能對各種急癥、意外事故、創(chuàng)傷和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的傷病員施行現(xiàn)場初步緊急救護，對于降低災害事故中傷病員的病死率及病殘率，有效保障廣大人民群眾的生命安全有著重要意義。

目前我國達到一定規(guī)模的急救中心有130多個，急救站點數(shù)千個，對EMT的需求量超過100 000名。需配置EMT的機構有城市120急救中心（站），城市119、110、122，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和廣大農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，旅游景點，游泳場（館）等以及電力、鐵路、大型生產(chǎn)企業(yè)等，其市場需求潛力很大。國家將EMT確立為職業(yè)，并進一步規(guī)范和提高其職業(yè)能力，將使人民群眾的生命安全得到重要保障。

國內(nèi)已有學者探討由EMT承擔現(xiàn)有救護車上駕駛員與擔架員的可行性，這種設想先進，可為駕駛員和擔架員長期執(zhí)業(yè)找到出路，并降低人力成本，但需要EMT掌握救護車駕駛技術。還有學者探討由EMT獨立出車，完成現(xiàn)場急救操作等問題，但筆者認為，在尚未系統(tǒng)完善的分級培訓與嚴格的執(zhí)業(yè)考試前提下，探討這些問題還為時過早。除此之外，EMT是否都要培訓成為掌握全面急救醫(yī)療操作的高級EMT才好呢？美國Mitchell等[9]早在1997年就曾對比研究了普通EMT和掌握高級急救技術的paramedic兩種人員在搶救心臟驟停方面的成功率，結果顯示，兩組傷病員的搶救成功率差異并不顯著，可見訓練有素的EMT可勝任院前急救的絕大部分工作。筆者認為，從人力資源成本、培訓成本來講，引入EMT培訓體系，早期不必瞄準學制3～4年的paramedic學士學位教育，結合中國國情，可先從學制6個月左右的培訓班或者更靈活的積累培訓時長準許執(zhí)業(yè)開始，隨著中國培訓條件的改進，逐步實行分級培訓，將是務實的舉措。

[1]U.S. Department of Transportation. National EMS Scope of Practice Model [EB/OL]. [2015-12-12]. http://www.ems. gov/education/EMSScope.pdf.

[2]殷 欣，李文濤，安力彬，等. 國內(nèi)外公眾急救知識普及現(xiàn)狀比較[J]. 醫(yī)學與社會, 2009, 22（8）: 42-45.

[3]Brooks I A, Sayre M R, Spencer C, et al. An historical examination of the development of emergency medical services education in the US through key reports（ 1966-2014） [J]. Prehosp Disaster Med, 2015, 9（12）: 1-8.

[4]Emergency medical technician [EB/OL].（ 2015-12-07）[2015-12-18]. https://en.wikipedia.org/wiki/Emergency_ medical_technician.

[5]PHECC [EB/OL].（ 2016-01-05）[2016-01-11]. https:// en.wikipedia.org/wiki/PHECC.

[6]茅志成. 醫(yī)療救護員[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2007: 4-10.

[7]衛(wèi)生行業(yè)特有國家職業(yè)公告（2005年第17號）[EB/ OL].（ 2005-12-27）[2015-12-11]. http://www.nhfpc.gov. cn/renshi/s7759/200804/bb16d92d8428466b95875eefb30 626b1.shtml.

[8]Mitchell R G, Guly U M, Rainer T H, et al. Can the full range of paramedic skills improve survival from out of hospital cardiac arrests? [J]. J Accid Emerg Med, 1997, 14（5）: 274-277.

（2016-01-05收稿 2016-01-13修回）

（責任編輯 付 輝）

Enlightenment of worldwide development of training and practicing system of emergency medical technician on China

PENG Bibo, ZHENG Jingchen, and LIU Haifeng. Institute of Disaster Medicine, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Emergency medical technician (EMT) is a new occupation that first emerged in United States, and it is a part of the emergency medical service, and it has established a well training and certification test system. The author deeply reviewed the history and current development of EMT training and practicing system in United States, and compared it with current prehospital emergency system in China, in order to bring new enlightenment to the reform of prehospital emergency system in China.

emergency medical technician; training and practicing system; prehospital emergency

R192

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.01.001

彭碧波，博士，主任醫(yī)師，E-mail: pengbibo0610@sina.com

100039 北京， 武警總醫(yī)院災害救援醫(yī)學研究所