煙堿依賴量表的研究進展

劉彤，陳歡，侯宏衛(wèi), 胡清源

國家煙草質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心，河南鄭州高新區(qū)楓楊街 2 號 450001

煙堿依賴量表的研究進展

劉彤，陳歡，侯宏衛(wèi), 胡清源

國家煙草質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心，河南鄭州高新區(qū)楓楊街 2 號 450001

綜述了煙堿依賴和成癮的定義，介紹了煙堿依賴評估常見的 11 種量表的研制理論和方法，并總結(jié)了量表的特點及共性，簡述了量表的應(yīng)用，展望了量表在煙堿依賴評估方面的研究前景。

煙堿依賴；成癮；量表；DSM；ICD-10；FTQ；FTND；FTCD；HSI；HONC；WISDM；TDS；CDS；AUTOS

1828年，德國化學(xué)家Posselt和Reimann首次從煙草中分離出煙堿，認為它是一種毒藥[1]。煙堿是一種具有精神活性的物質(zhì)，在煙草成癮中起著關(guān)鍵作用，主要表現(xiàn)在對情緒和認知功能方面的影響[2]。煙堿在卷煙抽吸后的10～20秒內(nèi)就可到達吸煙者大腦，比靜脈注射能更快地產(chǎn)生行為強化效應(yīng)[3]。通過對吸煙者與非吸煙者的比較研究發(fā)現(xiàn)，煙堿對人的大腦、心血管系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及肌肉骨骼系統(tǒng)都存在藥理學(xué)作用。比如，吸煙者腦細胞中的多巴胺受體少于非吸煙者[4]，多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性改變與成癮行為密切相關(guān)[5]。煙堿快速擴散進入腦組織，與乙酰膽堿受體結(jié)合，釋放出多種神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺（激）素、乙酰膽堿、五羥色胺、γ-胺基丁酸（GABA）、谷氨酸鹽和內(nèi)啡肽等（圖1）[2]。

圖1 煙堿受體激活釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)Fig. 1 Neurotransmitters activated and released by nicotinic receptor

在精神類藥物依賴研究中還關(guān)注耐受性的產(chǎn)生。藥物耐受性是指個體在重復(fù)給藥后，藥物產(chǎn)生的作用降低，增加劑量可增強作用，也會加速耐受性的產(chǎn)生。比如開始吸煙時可能會頭暈、惡心，甚至嘔吐，以及血壓升高、心跳加速等，人體和動物實驗顯示對煙堿的耐受性可快速產(chǎn)生，即快速脫敏[5]。煙堿在體內(nèi)半衰期大約為2小時[6]，停止吸煙后或戒煙會使吸煙者產(chǎn)生短期的戒斷癥狀，常見不安、易怒、睡眠問題、頭疼等。

本文總結(jié)了11種評估吸煙者煙堿依賴和成癮程度的診斷標準和量表，其結(jié)構(gòu)因子、驗證方法及主要特點，簡要介紹了量表在評價煙堿依賴和成癮中的應(yīng)用，為了解和開展煙堿依賴和成癮方面的研究提供參考。

對吸煙者上癮程度進行測試，屬于心理測試，在精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)Τ砂a也有一些診斷標準，下文詳述。量表作為心理測驗的工具誕生于1838年[7]，心理測驗是根據(jù)一定的法則和心理學(xué)原理，使用一定的操作程序給人的認知的、行為的、情感的心理活動予以量化。量表通過對事物特性變量賦予不同的數(shù)值，得到將受訪者主觀的、抽象的概念轉(zhuǎn)變?yōu)槎繑?shù)據(jù)的測量量表。

關(guān)于“成癮”和“依賴”這兩個術(shù)語，世衛(wèi)組織在2007年出版的第945號《煙草制品管制科學(xué)基礎(chǔ)系列技術(shù)報告》[8]中這樣闡述二者的含義：通常意義上所使用的術(shù)語“成癮”指在學(xué)術(shù)研究中使用的術(shù)語“依賴”，被廣泛用于十分嚴重的物質(zhì)依賴，如在煙草使用者中已被證明的上癮。英美等國的衛(wèi)生組織也使用術(shù)語“成癮”描述煙草依賴性，在世衛(wèi)組織的報告中將“成癮”和“依賴”作為同義詞使用。

1978年，瑞典心理學(xué)家Karl Fagerstr?m博士提出了“耐受性調(diào)查問卷（FTQ）”[9]評價吸煙者上癮程度，目的是為了戒煙治療及預(yù)測戒煙效果。當時人們不太清楚煙堿是維持煙草成癮的主要因素，后來，F(xiàn)agerstr?m等將FTQ修訂為“煙堿依賴測試”，即影響較大的FTND量表[10]。

1 煙堿依賴和成癮的定義

關(guān)于煙堿依賴和成癮的官方定義主要見于精神病學(xué)領(lǐng)域被廣泛使用的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM），以及世界衛(wèi)生組織（WHO）的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）。

1.1 DSM 中煙堿依賴的定義

1987年美國心理學(xué)會（APA）出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-III-R）[11]中定義精神類藥物使用紊亂的特征為“認知的、行為的和心理的癥狀的集合，表明人已對控制精神藥物的使用產(chǎn)生障礙，且連續(xù)使用不計不良后果?！辈⒁?guī)定了與煙堿使用相關(guān)的兩個類別：“煙堿依賴”和“煙堿戒斷”，明確了煙堿成癮屬于藥物使用紊亂。

1.2 ICD 中煙草依賴的定義

與DSM不同的是世衛(wèi)組織沒有使用“煙堿依賴”術(shù)語，而是用“煙草依賴”。在《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10版（ICD-10）[12]中“煙草依賴”按卷煙、嚼煙、其他煙草制品進行分類。精神類物質(zhì)（如煙草、酒精、安定等）的使用引起依賴綜合征，定義為在反復(fù)使用某類物質(zhì)后產(chǎn)生的一系列行為、認知和生理現(xiàn)象，典型地包括強烈使用的愿望，難于控制使用，不計危害后果持續(xù)使用，使用比其他活動和責(zé)任優(yōu)先，耐受性增加，有時身體還出現(xiàn)戒斷癥狀。

2 煙堿依賴和成癮量表的發(fā)展

19世紀末，煙堿被漸漸用于外周神經(jīng)系統(tǒng)研究中。在研究中人們認識到“煙草影響的決定性因素是煙堿”；“吸煙本質(zhì)上是攝入煙堿的一種手段”。1964年，美國公共衛(wèi)生署發(fā)布了里程碑式的報告[13]，報告稱吸煙是一種“毒癮”而不是一種“嗜好”。1988年，美國公共衛(wèi)生署又發(fā)布了“吸煙的健康后果：煙堿成癮”的報告[14]，主要的結(jié)論有：卷煙和其他形式的煙草制品是令人成癮的；煙堿是煙草中引起成癮的藥物；決定煙草成癮的藥理學(xué)和行為過程與其他成癮性藥物是相似的。成癮的核心要素是“使用者的行為很大程度上被精神類物質(zhì)所控制”，具有自身給藥強化作用、耐受性等特性。

早期對吸煙上癮程度進行量化的研究主要關(guān)注吸煙者戒煙后出現(xiàn)的戒斷癥狀，如1973年Gritz和Jarvik[15]設(shè)計了一份43項問題的調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)停止吸煙后，指示渴望吸煙因子的得分值顯著增加，當復(fù)吸一支煙后，得分值下降。1976年，Shiffman和Jarvik[16]將其修訂后成為最早的“煙草戒斷量表”，被廣泛采用。

下面詳細介紹多種評估煙堿依賴和成癮程度量表的判定標準、結(jié)構(gòu)因子、驗證方法及主要特點，并簡要介紹量表在評價煙堿依賴和成癮中的應(yīng)用研究。

2.1 DSM

1994年出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）[17]中，“煙堿相關(guān)紊亂”包括兩類：“依賴”和“戒斷”，并規(guī)定診斷物質(zhì)依賴需符合7項中的3項以上標準，物質(zhì)濫用的閾值（或起點）要求至少符合一項標準。在2013年最新版本的DSM-5[18]中，新增了“煙草使用紊亂”，將“煙堿成癮”納入其中?！盁煵菔褂梦蓙y”的判定標準與其他濫用物質(zhì)是相似的。煙草使用紊亂的診斷標準增加到11項，主要考察吸煙者是否存在大量的、長時間的煙草消費，是否表現(xiàn)出強烈的吸煙欲望，是否產(chǎn)生了耐受性及是否出現(xiàn)了戒斷癥狀等幾個方面。11項診斷標準如下：(a)比預(yù)期更多地或更長時間地使用煙草； (b)持續(xù)希望戒煙或嘗試戒煙失?。?c)花費大量時間獲取或使用煙草；(d)渴望或強烈愿望使用煙草；(e)由于反復(fù)使用煙草導(dǎo)致無法履行在工作、學(xué)校或家庭中的重要職責(zé)；(f)盡管使用煙草造成或加劇社會的或人際關(guān)系問題仍繼續(xù)使用；(g)由于使用煙草放棄或減少重要的社會、職業(yè)或娛樂活動；(h)存在危險性的情況下仍反復(fù)使用煙草；(i)盡管知道煙草引起或加劇持續(xù)的身體或精神問題仍繼續(xù)使用；(j)耐受性，明顯增加煙草使用量以達到期望的效果，或者使用相同數(shù)量煙草的后果明顯減弱；(k)戒斷癥狀，出現(xiàn)戒斷癥狀或使用煙草緩解或避免出現(xiàn)戒斷癥狀。

吸煙者個體在12個月內(nèi)符合兩項以上的標準則判定為陽性結(jié)果，依賴程度依據(jù)所符合的標準數(shù)目：2-3項顯示為輕度紊亂；4～5項為中度紊亂；6項以上為嚴重紊亂。

2.2 ICD

世衛(wèi)組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10版（ICD-10）的修訂歷時10年，完成于1992年，目前，正在進行第11版的修訂。

關(guān)于煙堿依賴的診斷標準，ICD-10與DSM很接近，也包括大量地、長時間地攝入，戒斷癥狀、耐受性證據(jù)等。煙堿依賴劃分三種程度：“未出現(xiàn)并發(fā)癥”、“處于緩解期”、“存在戒斷癥狀”。

2.3 FTQ

FTQ全稱為“Fagerstr?m耐受性調(diào)查問卷”，包括8項問題，考察了卷煙消費量、強迫性、生理癥狀等可能指示依賴的因子。通過三項身體依賴生理指標實驗的測量結(jié)果來驗證量表，用體溫變化表征戒斷癥狀，用吸煙者抽吸一支煙后心率的增加表征煙堿耐受性程度或增加值，用戒煙者抽吸一支煙后心率增加表征初始耐受性。實驗測試的身體依賴與生理指標（體溫、心率）表征的耐受程度增加及戒斷癥狀之間存在顯著相關(guān)性。研究還發(fā)現(xiàn)FTQ測試與煙堿依賴生化指標（可替寧、煙堿和一氧化碳等）結(jié)果存在相關(guān)性[19]。

FTQ量表得分值范圍是0～11分[9]，一般0～6分視為煙堿依賴水平較低，7分以上視為煙堿依賴水平較高[20]。

2.4 FTND

FTND即“Fagerstr?m煙堿依賴測試”，是FTQ的修訂版，簡化為6個問題，這里著重介紹其中兩個與吸煙者吸煙行為相關(guān)的問題，分別是“每天抽吸第一支卷煙的時間”，簡稱TTF，以及“每天抽吸卷煙支數(shù)”，簡稱CPD。

由于煙堿半衰期較短，在早晨的時間段，人體中煙堿及其代謝物含量處于一天當中的最低水平，因此TTF對預(yù)測煙堿依賴是一個很重要的因子[21]。

CPD也常被當作驗證煙堿依賴很有效的一個因子，在早期的研究中，假定吸煙量與依賴存在直接函數(shù)關(guān)系[22]。但Fagerstr?m[10]在文章中提到“藥物劑量是攝入的關(guān)鍵決定因素”這一論點只可看作成癮相關(guān)的“假說”，是需要進一步論證研究的。由于存在許多社會的、心理的影響因素，吸煙者吸煙數(shù)量可能會遠遠超過其自身“身體依賴（physical dependence）”的生物學(xué)界限，雖然上癮程度越大的吸煙者可能吸煙數(shù)量越高，但反過來說吸煙數(shù)量卻不一定能準確地反映成癮程度。

Heatherton等[23]測試了254名吸煙者的生化指標（一氧化碳、可替寧），分析FTQ量表每個問題與生化指標的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，其中兩個問題與生化測試結(jié)果沒有顯著相關(guān)性，從而將“抽吸什么牌號卷煙”（基于不同卷煙牌號煙堿釋放量值與依賴相關(guān)的假設(shè)）與“是否吸入煙氣”（這一問題的設(shè)計是基于依賴可能與吸煙者意欲更有效地吸入煙堿相關(guān)的假設(shè)）兩個問題刪去，修訂為FTND量表。

Fagerstr?m[10]認為，F(xiàn)TND（或 FTQ）量表的得分值不能明確區(qū)分吸煙者是否產(chǎn)生了依賴，而是分值越高說明煙堿依賴的可能性越大。FTND量表得分值范圍是0～10分，依賴程度可分為五個等級，0～2分為極低水平，3～4分為低水平，5分為中等水平，6～7分為高水平，8～10分為極高水平。

2011年，Karl博士將FTND重命名為FTCD[24]，即“Fagerstr?m卷煙依賴測試”。

表1 Fagerstr?m煙堿依賴測試量表（FTND）的問題和分值Tab.1 Items and scoring for Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence (FTND)

2.5 HSI

HSI全稱為“吸煙嚴重性指數(shù)”，只包含F(xiàn)TND量表中的TTF與CPD兩個問題。Heatherton等[25]進行人群實驗，測試吸煙者生化指標，研究發(fā)現(xiàn)，抽吸第一支卷煙的時間越早，樣本呼出一氧化碳、唾液或血漿中可替寧和煙堿水平越高；同樣地，每天抽吸卷煙越多， 生化指標越高，表明TTF、CPD對吸煙嚴重性是很有價值的指標。

2.6 HONC

Difranza等[26]基于自制力理論來評價煙堿成癮，建立了“煙堿成癮清單”，即HONC量表，有10項問題。由于尚無基于理論的、評估煙堿成癮起始點的有效方法，一般認為使用致癮性物質(zhì)最終都會導(dǎo)致自制力喪失，因此，HONC量表的建立依據(jù)是“煙堿依賴始于自制力喪失”。Difranza等對679名吸煙的學(xué)生開展了為期30個月的縱向追蹤研究，研究結(jié)果支持自制理論，驗證了HONC是測試青少年煙堿依賴的有用工具。

2.7 NDSS

Shiffman等[27]基于愛德華綜合征的依賴概念，建立了多維度調(diào)查問卷“煙堿依賴綜合征量表”，即NDSS量表，有19項問題。對吸煙者進行了三項戒煙實驗，因子分析顯示NDSS量表有五個因子：驅(qū)動力（對吸煙的渴望、脫癮、主觀性沖動）、優(yōu)先性（與其他藥物強化相比偏好吸煙）、耐受性（降低了對吸煙影響的敏感性）、連續(xù)性（規(guī)律性地吸煙）、刻板性（吸煙的不變性）；測試-再測實驗結(jié)果顯示了NDSS量表的穩(wěn)定性。研究顯示，NDSS量表是評價煙堿依賴有效的多維度量表。

2.8 WISDM

Piper等[28]基于理論上藥物使用存在現(xiàn)實性動機，建立了依賴性測試的“威斯康星吸煙依賴動機清單-68項”，即WISDM-68。對775名吸煙者進行WISDM-68、FTND、TDS[29]量表測試，以及呼吸氣一氧化碳水平測試。研究顯示，WISDM-68的13個分量表具有可接受的內(nèi)部信度，對不同吸煙嚴重性水平存在差異性，并具有多維度結(jié)構(gòu)；有效性分析顯示，WISDM-68量表與依賴標準（包括吸煙嚴重性、DSM-IV的依賴和復(fù)吸癥狀）存在顯著相關(guān)性。

后來，Smith、Piper等[30]研究制定了WISDM-68量表的簡化版，包含37個問題項，將吸煙自動性、失去控制力、渴望、耐受性作為主要測試因子，將情感依附、認知強化、社會/環(huán)境影響等作為次要因子。進行了6個月的人群追蹤實驗，兩個版本的WISDM量表并行效度（concurrent validity）及預(yù)測有效性分析結(jié)果一致。

2.9 TDS

Kawakami等[29]基 于 ICD-10、DSM-III-R 和DSM-V中煙堿依賴癥狀和診斷標準，建立了煙草/煙堿依賴篩選清單，即TDS量表，有10個問題。通過三組實驗評價該量表的可靠性和有效性。對受試人群進行 WHO/CIDI（World Health Organization’s Composite International Diagnostic Interview）測試，篩選出符合條件的吸煙者完成TDS、FTQ量表測試，另一組樣本還進行了呼吸氣一氧化碳測試，第三組實驗是對194名男性吸煙者使用健康風(fēng)險評估（HRA），使其參與健康教育程序，接受HRA教育6個月后報告吸煙狀況、完成TDS測試。實驗結(jié)果顯示：受試者工作特征曲線（Receiver Operator Characteristic Curve）分析結(jié)果表明，TDS比FTQ能更好地體現(xiàn)ICD-10、DSM-III-R、DSM-V的診斷標準；TDS得分值與診斷嚴重性、CO水平、CPD、煙齡有顯著的正相關(guān)性。

2.10 CDS

Etter等[31]通過長期研究建立了“卷煙依賴量表”，即CDS量表。研究方法是，通過郵件和互聯(lián)網(wǎng)兩種方式展開主題為“你認為哪些特征指示了吸煙者對卷煙產(chǎn)生了依賴？”的人群調(diào)查，數(shù)百名吸煙者與戒煙者的回答顯示出20多種與卷煙依賴相關(guān)的癥狀；將該結(jié)果與DSM-IV、ICD-10的診斷因子綜合，設(shè)計出了包含114項問題的調(diào)查問卷，在互聯(lián)網(wǎng)上進行調(diào)查（n=3009），對調(diào)查結(jié)果分析優(yōu)化后，產(chǎn)生了包含12項問題（CDS-12）和5項問題（CDS-5）的兩個版本的量表。

在該研究中參與調(diào)查的吸煙者樣本多有戒煙意愿或曾嘗試戒煙，因此，樣本的代表性存在一定局限性。另一點值得關(guān)注的是關(guān)于“耐受性”問題，在DSM和ICD的煙堿/煙草依賴診斷中，均包括“耐受性”癥狀，普遍認為慢性耐受在依賴產(chǎn)生中是關(guān)鍵因素之一。而本研究認為，耐受性是一個動態(tài)概念，在這種橫斷面抽樣（cross-sectional sample）中，參加測試的樣本主要為經(jīng)常吸煙的成年人，反映耐受性的問題項有效性測試相關(guān)性較差，可能在青少年吸煙者中更易于監(jiān)測到耐受性的發(fā)展。因此，CDS量表中不包含關(guān)于耐受性的問題，不適用作為測試耐受性的方法。

Perkins等[32]也曾質(zhì)疑將耐受性作為定義依賴的一個標準。在他的研究中，測試了四類受試人群的煙堿劑量效應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)成癮和非成癮吸煙者的耐受性幾乎相同，而曾經(jīng)上癮的戒煙者則介于成癮吸煙者與非吸煙者之間，研究結(jié)果認為在煙堿耐受性與依賴之間不存在密切聯(lián)系。

2.11 AUTOS

2009年，Difranza等[33]仍基于煙草使用的自制力喪失理論，制定了“吸煙自制力量表”，即AUTOS量表，是HONC量表的升級版。研究方法包括問題項篩選、特定人群評價測試、對成人和青少年實地測驗、與DSM和HONC對照測試等。AUTOS有12個問題，評估煙草戒斷癥狀、引發(fā)渴望的信息提示、對卷煙的心理依賴。與HONC相比，AUTOS具有如下優(yōu)點：測試癥狀的強度、評估誘導(dǎo)性渴望、評估自身感知的心理依賴，并且只評估當前存在的癥狀。

綜上，現(xiàn)有的煙堿依賴/成癮診斷標準及量表見表2。

表2 現(xiàn)有煙堿依賴/成癮診斷標準及量表Tab.2 Nicotine Dependence/Addiction Diagnostic Criteria and Scales

2.1 2 各種量表比較剖析

現(xiàn)有的煙草/煙堿依賴測驗量表針對煙草使用在吸煙者個體中出現(xiàn)的各種癥狀，發(fā)掘“煙草/煙堿依賴”評價的不同因子，通過生理或生化指標相關(guān)性驗證，為人們提供了煙草/煙堿依賴的量化工具。

FTQ、FTND及HSI量表出現(xiàn)較早，有著密切聯(lián)系，相關(guān)的驗證和應(yīng)用比較多，有的研究認為其內(nèi)部信度較低[23,32,37]，說明量表結(jié)構(gòu)的一致性較差。這幾種量表涉及的因子除了DSM和ICD的部分診斷標準之外，其中很重要的是考察了清晨時間段吸煙頻率、時間。但FTQ、FTND及HSI量表中關(guān)于TTF的賦值范圍較窄，且CPD是每天吸煙數(shù)量，對于不是每天吸煙的人群不太適用，這兩項指標在反映偶爾吸煙者或依賴程度較低的受試人群時賦值范圍應(yīng)作調(diào)整。

ICD是世衛(wèi)組織的指導(dǎo)性手冊，提出的診斷標準與DSM非常接近，不同的是它所提及的與煙草相關(guān)的術(shù)語是煙草依賴（或成癮），也給出了程度劃分，在臨床應(yīng)用中提供診斷依據(jù)。ICD與DSM一樣，給出煙草成癮特征作診斷依據(jù)，具有權(quán)威性，在具體應(yīng)用中，常常會有部分標準被使用。

將所有量表中的問題項按依賴因子（如前述的戒斷癥狀、吸煙欲望、煙草消費量、耐受性等）統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，關(guān)于戒斷癥狀的問題最多，其次是吸煙欲望。CDS、TDS、HONC、AUTOS、WISDM-68、NDSS等量表在不同程度上反映了這些診斷標準[17]，但存在不同側(cè)重點，比如，WISDM中包含很多測試吸煙欲望的問題，而CDS不包含耐受性問題。

通過對現(xiàn)有量表的剖析，可看到DSM和ICD中一些重要的依賴特征，在有的量表中沒有被涵蓋，如FTND；而有的量表中考察的一些因素似乎與依賴關(guān)系不大，如NDSS；有的量表的有效性驗證數(shù)據(jù)缺乏，沒有結(jié)論哪個量表是公認完善的，但這些量表使人們對煙堿/煙草依賴有了更清晰的認識。

現(xiàn)有量表重視反映吸煙癥狀的嚴重性，對吸煙者不同吸煙狀態(tài)、吸煙行為與依賴的關(guān)注不夠；現(xiàn)有量表考察每日吸煙量，而缺乏對吸煙史的衡量，忽略了累積性暴露與依賴的關(guān)系。因此，對煙堿/煙草依賴性評價因素有待進一步研究。

3 煙堿依賴量表的特性

煙堿和煙草依賴性評價的標準和量表的發(fā)展，歷經(jīng)多年。從關(guān)注吸煙者產(chǎn)生依賴的癥狀到戒煙行為，以及對“煙堿是煙草中引起成癮的關(guān)鍵因素”認識的不斷深入，量表在相關(guān)研究中有諸多應(yīng)用。以下總結(jié)了煙堿依賴量表具有的特征及共性，主要包括量表結(jié)構(gòu)因子、信度、效度，以及對依賴程度的判定。

3.1 量表結(jié)構(gòu)因子

在量表研究中，常通過因子分析了解量表每個問題的設(shè)計是否能表征煙堿依賴因子。例如，通過主成分分析（principal components analysis，PCA）等統(tǒng)計方法，剔除載荷較低的變量，“純化”量表因子。通過因子分析驗證，有的量表具有多向性，而有的量表是單因子結(jié)構(gòu)。例如：NDSS[27]量表的19個問題中包含5個因子：驅(qū)動力、優(yōu)先性、耐受性、連續(xù)性、刻板性；WISDM-68[28]量表的68個問題中包含13個因子：認知強化、渴求、控制力喪失、負面強化、正面強化、耐受性、體重控制等；CDS-12量表是單因子結(jié)構(gòu)[34-35]；FTQ量表是多因子結(jié)構(gòu)[23]；而FTND量表在不同研究中結(jié)果不同，有的研究顯示其是單因子結(jié)構(gòu)[23-35]，而有的研究表明FTND量表是多因子結(jié)構(gòu)的[36]。

3.2 量表內(nèi)部信度（Internal reliability）

量表內(nèi)部信度測驗一般使用克隆巴赫（信度）系數(shù)（Cronbach’s alpha），以α表示[37]。克隆巴赫（信度）系數(shù)是心理測驗中最常用的信度評估工具，反映量表內(nèi)部一致性（internal consistency）。根據(jù)受試者對量表中每個問題項的實測得分值計算，計算公式（1）如下，

其中：

α為信度系數(shù)，

n 為測驗題目數(shù)，

Si2為每題各被試得分的方差，

St2為所有被試所得總分的方差。

一般來說，該系數(shù)越高，即工具的信度越高。在基礎(chǔ)研究中，信度至少應(yīng)達到0.80才可接受，在探索性研究中，信度只要達到0.70就可接受，介于0.70～0.98 均屬高信度，而低于0.35則為低信度，必須予以拒絕。表3列舉了文獻中一些煙堿依賴量表內(nèi)部信度測試值。

3.3 再測信度（Test-retest reliability）

量表研究中，一般還需進行再測信度分析，使用統(tǒng)一測試方法、對同一組受試者先后兩次進行測驗，統(tǒng)計分析兩次結(jié)果的相關(guān)系數(shù)，反映量表的穩(wěn)定性、一致性。一些煙堿依賴量表的再測信度見表2[35, 38-39]。

表3 內(nèi)部信度、再測信度Tab.3 Reliability, Test-retest reliability

3.4 量表效度

量表效度（Validity）指其用于煙堿依賴測試的準確性、有效性，一般使用生理或生化指標的相關(guān)性來驗證量表。生理指標可用體溫、心率、血壓、24h尿液腎上腺素等，生化指標可用呼出氣一氧化碳、血液可替寧和煙堿、唾液可替寧等。相關(guān)性系數(shù)一般用皮爾遜相關(guān)系數(shù)（Pearson correlation coefficient，r或ρ），或者斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)（Spearman’s rank correlation coefficient，ρ或rs）計算。如一些量表研究中生理/生化指標與煙堿依賴量表測試結(jié)果存在顯著相關(guān)性[9,23,25,28-29]。生理生化指標測試能相對客觀地反映受試者身體狀況，還可獲得煙堿及其代謝物水平數(shù)值，但尚不清楚用于煙堿依賴程度的判定值。

3.5 截斷點分值（cutoff scores）

使用煙堿依賴量表評估依賴程度時，一些量表有截斷點判定分值（cutoff scores），如FTQ、FTND、HSI、HONC、TDS等，而CDS、NDSS、WISDM量表則無。Fagerstr?m等[10]在FTQ、FTND量表研究中認為，這些量表測試并不呈現(xiàn)“非依賴”、“依賴”兩組可明確區(qū)分的得分值，而是得分越高表明煙堿依賴的可能性越大，因此，F(xiàn)agerstr?m認為截斷點分值不是固定的，建議定性地劃分為不同的依賴類別，如表4所示。

一些研究者使用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC曲線）對煙堿依賴量表測試的界限值進行確定，即獲取量表的截斷點分值。ROC曲線下的面積值（AUC）在0.5～1.0之間，AUC越接近1說明診斷測試效果越好。AUC在 0.5～0.7時有較低準確性，AUC在0.7～0.9時有一定準確性，AUC在0.9以上時有較高準確性。通過將連續(xù)變量設(shè)定出多個不同的臨界值，以1-Specificity（特異性）和Sensitivity（敏感性）繪制，敏感性指真正類率，特異性指假正類率，當敏感性與特異性最大時即為界限值。AUC=0.5時，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值。

表4 FTND量表截斷點分值Tab. 4 Cutoff scores of FTND

在Etter等人[34]的研究中，分別將CDS、FTND量表與DSM對依賴的定義進行診斷分析，CDS-12量表的AUC為0.70～0.73（P＜0.05），高于FTND量表，后者AUC為0.63～0.66；在Kawakami等人[29]的TDS量表研究中，對58名男性吸煙者進行人群實驗，采用ROC曲線分析得到最佳截斷點分值，比較TDS、FTQ量表的敏感性與特異性，見表5。

4 煙堿依賴/成癮量表的應(yīng)用

煙堿依賴量表測試具有非侵入性、低花費、方便性等特點，易于大樣本量的調(diào)查，但缺點也很明顯，受試者是自我報告、自我評估（self-rating），存在主觀性誤差。

煙堿依賴量表在評價吸煙者煙堿依賴程度[40-41]、預(yù)測戒煙成功率[26-28]等方面被廣泛應(yīng)用，還可應(yīng)用于吸煙成癮的機理研究[42]、吸煙與疾病的關(guān)系研究[43-44]。在相關(guān)領(lǐng)域開展研究，可借助煙堿/煙草依賴性的官方診斷標準DSM和ICD，使研究結(jié)果被廣泛認可；也可使用FTND等影響較大的量表，使研究結(jié)果具有可比性。值得關(guān)注的是，隨著煙草管制研究的不斷深入，近年來，Shiffman、Difranza等量表作者參與美國食品藥品管理局（FDA）對煙草制品的科學(xué)咨詢[45]，討論使用量表測量煙堿與煙草依賴和成癮，以及煙草制品雙重使用評估、人群影響評估等。

在現(xiàn)有量表的問題設(shè)定中還很少涉及煙堿之外的煙草或煙氣成分，且主要基于卷煙產(chǎn)品，隨著新型煙草制品的迅速發(fā)展，也出現(xiàn)了使用煙堿依賴量表在電子煙[46-49]、無煙氣煙草[50-51]以及水煙[52]等產(chǎn)品研究中的應(yīng)用。

5 結(jié)語和展望

深入了解煙堿依賴成癮量表研究，可對開展煙堿依賴和成癮機制及其所受影響因素研究，以及煙堿依賴水平的診斷和評估產(chǎn)生積極作用。特別是隨著技術(shù)發(fā)展，煙堿依賴相關(guān)研究與代謝物分析[53-54]、人腦影像學(xué)[55]、基因組學(xué)[56]等技術(shù)相結(jié)合，具有較大發(fā)展空間和應(yīng)用價值。

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Research advances in nicotine dependence assessing scales

LIU Tong, CHEN Huan, HOU Hongwei, HU Qingyuan
China National Tobacco Quality Supervision and Test Center, Zhengzhou 450001, China

This paper reviewed the definitions of nicotine dependence and addiction, evaluated the construction theory and methods of 11 common scales on assessing nicotine dependence, summarized the unique characteristics as well as commonalities of different scales,described the application of scales briefly, and forecasted the prospects of scales in future research of nicotine dependence.

nicotine dependence; addiction; scale; DSM；ICD-10；FTQ；FTND；FTCD；HSI；HONC；WISDM；TDS；CDS；AUTOS

劉彤，陳歡，侯宏衛(wèi),等. 煙堿依賴量表的研究進展[J]. 中國煙草學(xué)報，2016,22（5）

劉彤，高級工程師，主要研究方向為分析化學(xué)，Email∶ liut@cntqstc.org.cn

2016-03-15

：LIU Tong, CHEN Huan, HOU Hongwei, et al. Research advances in nicotine dependence assessing scales [J]. Acta Tabacaria Sinica, 2016, 22(5)