應(yīng)用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎合并多器官功能衰竭患者一例護(hù)理體會(huì)

魏小然

【摘要】目的 總結(jié)臨床應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）搶救暴發(fā)性心肌炎合并多器官功能衰竭的觀察及護(hù)理。方法 對(duì)1例暴發(fā)性心肌炎合并器官功能衰竭患者采用體外膜肺治療，治療期間做好病情觀察與監(jiān)測(cè)、做好患者肢體循環(huán)以及出血、栓塞、溶血、感染、基礎(chǔ)護(hù)理等的觀察和護(hù)理。結(jié)果 患者順利康復(fù)。

結(jié)論 嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)和有效的護(hù)理是體外膜肺治療暴發(fā)性心肌炎成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】體外肺氧合；暴發(fā)性心肌炎；護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.18..02

暴發(fā)性心肌炎發(fā)病快，而且病程較為兇險(xiǎn)，患者可能會(huì)由于心律嚴(yán)重失常而導(dǎo)致昏厥或者是猝死，預(yù)后極差。體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種對(duì)體外循環(huán)技術(shù)的延伸和擴(kuò)大，主要針對(duì)患者的血泵和膜肺進(jìn)行治療，相當(dāng)于人工心和人工肺，通過(guò)外來(lái)的輔助呼吸來(lái)對(duì)循環(huán)功能不全的重?；颊哌M(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持[1]，這是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在搶救重?；颊邥r(shí)所使用的一種新型的技術(shù)。在1975年，該技術(shù)成功的搶救了一名呼吸衰竭嚴(yán)重的新生兒，逐漸開始在心外科中得到廣泛的應(yīng)用，能夠有效的治療循環(huán)衰竭和嚴(yán)重急性呼吸患者。針對(duì)我院在2016年1月收治的1例暴發(fā)性心肌炎合并多器官功能衰竭患者，采用體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)搶救成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者，男性，23歲，因感冒后心悸氣促3天，外院心肺復(fù)蘇及心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線安置術(shù)后1天于2016年1月入院。患者入院后使用大劑量升壓藥物無(wú)法維持循環(huán)，心臟彩超提示：FS 13%，EF 24%，頻發(fā)室性早搏，I型呼吸功能衰竭，并出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭及腎功能衰竭（ALT 5328 IU/L AST 4710 IU/L，Cr 739 umol/L）。入院后次日經(jīng)全院會(huì)診討論決定行ECMO輔助治療。予左側(cè)股動(dòng)靜脈插管后行A-V轉(zhuǎn)流，同時(shí)聯(lián)合CRRT，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，ECMO運(yùn)行119 h后成功撤離，拔除股動(dòng)靜脈插管?；颊叽撕蟛∏榛謴?fù)穩(wěn)定，肝腎功能明顯改善，于術(shù)后10日轉(zhuǎn)普通病房，術(shù)后23日出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 病情觀察和監(jiān)測(cè)

2.1.1 患者在入院的時(shí)候，病情十分嚴(yán)重，各項(xiàng)生命體征的變化情況都較為明顯，極不穩(wěn)定。我院在收治之后采用心電監(jiān)護(hù)，有專業(yè)的人員實(shí)時(shí)觀察患者的病情變化，生命體征每15 min記錄一次，并且密切關(guān)注心電圖的變化情況。在入院的時(shí)候，患者的血壓是82/43 mmHg，為了隨時(shí)觀察血壓的變化情況，在患者的左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行了有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，每15 min記錄一次，并根據(jù)患者血壓的實(shí)際變化情況，調(diào)整腎上腺素、多巴酚酊胺、多巴胺等藥物的使用劑量，以及用藥速度。

2.1.2 密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)：采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本及時(shí)了解氧合情況。實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)和觀察患者的血氧飽和度，為了有效了解患者的ECMO運(yùn)行和肢體循環(huán)的具體情況，對(duì)患者的上下肢應(yīng)該進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)?；颊呱现躏柡投葹?4%～100%，下肢氧飽和度為99%～100%，其靜脈血氧飽和度（SvO2）始終保持在70%以上。在119 h之后，ECMO停止運(yùn)行，成功撤機(jī)。在ECMO運(yùn)行的過(guò)程中，患者的全身都會(huì)肝素化，因此護(hù)理人員需要通過(guò)ACT來(lái)監(jiān)測(cè)患者的肝素化，一般為2 h/次，也需要關(guān)注患者的皮膚變化。

2.1.3 注意安全，以免發(fā)生意外：為了有效的對(duì)患者進(jìn)行治療，應(yīng)該遵循醫(yī)囑對(duì)患者使用枸櫞酸芬太尼、鹽酸嗎啡、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑藥物，并適當(dāng)?shù)牟捎孟嚓P(guān)的措施來(lái)保護(hù)患者的肢體，確?；颊咛幱诎察o、安全的環(huán)境中，一定要避免意外拔管現(xiàn)象的出現(xiàn)。對(duì)患者使用了適量的鎮(zhèn)靜劑，患者都會(huì)較為平穩(wěn)，一般不會(huì)在治療的過(guò)程中出現(xiàn)意外事件，這也是為了對(duì)患者進(jìn)行有效的治療。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 肢體循環(huán)的護(hù)理

應(yīng)用ECMO后，患者右下肢遠(yuǎn)端供血受影響，予柔軟的棉被或枕墊，適當(dāng)?shù)氖棺髠?cè)肢體抬高。護(hù)理人員每天都應(yīng)該對(duì)患者的右腿圍進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量，并與左側(cè)肢體和原先的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，觀察是否出現(xiàn)腫脹等癥狀；每天觀察患者的皮膚瘀斑、顏色、溫度等情況；定時(shí)為患者換藥或者是用藥。

2.2.2 出血

在ECMO中，最為常見的并發(fā)癥就是出血，一般在臨床上使用較多的是血小板和新鮮冷凍血，但是所有為患者進(jìn)行的止血措施的基礎(chǔ)都應(yīng)該是外科止血[3]。由于該患者進(jìn)行ECMO治療之后，產(chǎn)生了較大的血管創(chuàng)傷，同時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)期肝素抗凝，在接受治療的第四天，左側(cè)插管部位逐漸開始出現(xiàn)滲血癥狀，但是腿圍和左下肢都沒(méi)有出現(xiàn)明顯的腫脹和變化現(xiàn)象。遵醫(yī)囑立即減少肝素用量，并予血腫處外用云南白藥人工壓迫1 h后，沙袋壓迫3 h后好轉(zhuǎn)。ECMO第五日患者出現(xiàn)全身廣泛性出血，多處穿刺點(diǎn)滲血，氣道大量滲出血性液體，經(jīng)積極處理仍無(wú)明顯改善，經(jīng)討論后檢測(cè)心功能改善尚可，于第五日脫離ECMO。脫機(jī)后患者無(wú)顯著出血發(fā)生。

2.2.3 血栓和溶血的護(hù)理

由于紅細(xì)胞受到管路的機(jī)械性破壞，就逐漸會(huì)形成血栓和血泵輔助流量過(guò)高，這都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血顯現(xiàn)出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員每天都會(huì)定時(shí)地監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，并根據(jù)患者的凝血功能對(duì)肝素用量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，并對(duì)患者的血小板、血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；颊咴诮邮苤委熎陂g，各項(xiàng)指標(biāo)都沒(méi)有發(fā)生明顯的變化。

使用ECMO的過(guò)程中，在護(hù)理環(huán)節(jié)最重要的工作就是預(yù)防患者出現(xiàn)感染。這在護(hù)理過(guò)程中需要采取專人護(hù)理的方式，并減少探視，進(jìn)行消毒隔離；加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)做好記錄；在患者入院的早期就進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)，這一方面能夠快速的發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)感染，另一方面能夠有針對(duì)性的進(jìn)行抗感染治療。

2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及健康指導(dǎo)

在護(hù)理的過(guò)程中，要讓患者盡可能的臥床休息，這能夠有效的減輕心臟負(fù)荷，這也是治療心肌炎急性期的有效措施?；颊咴谂P床休息期間，一定要加強(qiáng)生活護(hù)理，防止患者出現(xiàn)墜積性肺炎、肺栓塞、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。當(dāng)患者的各項(xiàng)生命體征和指標(biāo)恢復(fù)正常之后，才可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)；患者在痊愈出院之后，應(yīng)該再休息6個(gè)月左右的時(shí)間再進(jìn)行輕體力工作和活動(dòng)，在一年之內(nèi)都應(yīng)該避免做重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注意保暖，防止出現(xiàn)感冒。

2.4 飲食護(hù)理

飲食宜少量多餐，給予高蛋白、高維生素及易消化半流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡到軟食，多食富含維生素C、粗纖維的蔬菜、水果，避免過(guò)飽及刺激性食物，戒煙、酒。

2.5 心理護(hù)理

主動(dòng)與患者溝通，每次治療護(hù)理前向患者解釋此次操作的目的和過(guò)程，讓患者積極的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)該以最快的速度；來(lái)完成治療，減少患者的痛苦。我院收治的這例患者十分的配合醫(yī)生治療，由于患者采用的是氣管插管，在治療的過(guò)程中不能講話，但是患者還是通過(guò)點(diǎn)頭和搖頭的方式配合醫(yī)生的治療。由于患者的發(fā)病較為突然，而且病情嚴(yán)重，因此要加強(qiáng)與患者家屬之間的交流和溝通，緩解其緊張、擔(dān)心等負(fù)面的情緒。

3 小 結(jié)

暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病程兇險(xiǎn)，常危及患者生命。體外膜肺氧合技術(shù)的應(yīng)用，可有效治療嚴(yán)重急性呼吸、循環(huán)衰竭患者。我們要及時(shí)做好病情的觀察和監(jiān)測(cè)，以及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理、健康教育指導(dǎo)及飲食護(hù)理，可以縮短病程，利于患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：魯守琴