小兒完全性肺靜脈異位引流的圍手術(shù)期護理

張曉貞

【摘要】目的 分析小兒完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）的圍手術(shù)期護理方法。方法 選取我院手術(shù)治療的TAPVC患兒18例，對其采取術(shù)前常規(guī)護理，術(shù)后銜接性護理及預防性護理，總結(jié)本病的圍手術(shù)期護理方法。結(jié)果 術(shù)后患兒并發(fā)肺部感染4例，經(jīng)抗感染治療后痊愈；并發(fā)肺出血2例，應用東莨菪堿改善微循環(huán)、調(diào)整呼吸機使用后好轉(zhuǎn)；所有患兒在精心治療及優(yōu)質(zhì)護理后，均恢復良好并康復出院。結(jié)論 合理的護理方法可顯著提高本病的手術(shù)成功率和治愈率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】完全性；肺靜脈異位引流；小兒；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.18.0.02

TAPVC是一種較少見的紫紺型先天性心臟病，病情嚴重且復雜，嚴重的可威脅患兒生命[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，TAPVC矯治術(shù)的成功率有了很大的提高，術(shù)后并發(fā)癥的控制也越來越好，同時手術(shù)年齡趨于低齡化，這就對臨床的護理工作提出了更高的要求。本文選取近年來收治的TAPVC患兒18例為研究對象，總結(jié)本病圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗，旨在提高該類患兒術(shù)后治愈率，現(xiàn)報告

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年11月收治的TAPVC患兒18例作為研究對象，其中男11例，女7例，年齡35 d～12歲，平均年齡（2.8±1.3）歲?；純后w格發(fā)育較正常同齡兒瘦小，體重3.2～52 kg，平均體重（10.9±2.5）kg。本組患兒入院時臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)紺，哭鬧時口唇青紫加重并伴有呼吸困難。合并房間隔缺損12例，合并動脈導管未閉5例，合并室間隔缺損2例。伴發(fā)熱（體溫40.1℃）1例。本組患兒住院前均行X線平片，X線檢查顯示肺紋理增重。所有患兒經(jīng)彩色多普勒超聲確診并確定分型。其中心上型9例，心內(nèi)型5例，心下型3例，混合

型1例。

1.2 方法

針對不同類型的TAPVC采用不同的手術(shù)方法，手術(shù)均在全麻中低溫、體外循環(huán)下進行。手術(shù)目的是將異位的肺靜脈回路至左心房。具體方法為切開或擴大房間隔缺損，橫行切開左心房后壁，左側(cè)達右心耳，并在相位位置縱行切開共干。將兩處切口吻合并修補缺損處，結(jié)扎垂直靜脈。伴有動脈導管未閉的同時結(jié)扎動脈導管。

2 結(jié) 果

術(shù)后患兒并發(fā)肺部感染4例，經(jīng)抗感染治療后痊愈；并發(fā)肺出血2例，經(jīng)應用東莨菪堿改善微循環(huán)、調(diào)整呼吸機加強呼吸道管理后好轉(zhuǎn)；患兒在精心治療及優(yōu)質(zhì)護理后18例，均恢復良好并康復出院。

3 護理方法

3.1 術(shù)前護理

本組所有患兒術(shù)前均給予不同流率氧氣，控制牛奶攝入量以避免心臟負荷過重，心功能較差患兒遵醫(yī)囑給予強心利尿劑。對于肺部感染患兒遵醫(yī)囑給予抗炎藥物治療，并定期拍背祛痰。對于伴有梗阻的患兒，尤其是心下型患兒，考慮病情危重，需要立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室并急診手術(shù)。術(shù)前密切觀察患兒生命體征，及時糾正心功能，防止缺氧發(fā)作，遵醫(yī)囑做好急診手術(shù)的術(shù)前準備工作。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 銜接手術(shù)護理

術(shù)后第一時間做好與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的交接班工作，詳細掌握術(shù)中情況。了解患兒術(shù)式及術(shù)中失血量、輸血量，掌握患兒一般生命體征，包括體溫、脈搏、心律等情況。對于術(shù)中患兒出現(xiàn)的特殊情況及時掌握，了解心肌阻斷時間、轉(zhuǎn)機時間和轉(zhuǎn)機后血鉀及尿量[2]。轉(zhuǎn)入病房后密切觀察患兒各項生命體征，包括①心率：術(shù)后讓患兒保持比較快的心率是TAPVC術(shù)后護理的要點，因為本病矯治術(shù)采用血管間吻合，這么做是為了避免吻合口繼發(fā)性狹窄，讓血管以較快的速度通過吻合口。②血壓：TAPVC矯治術(shù)屬于難度大的心臟手術(shù)，手術(shù)時間一般較長，而且患兒年齡小、血容量相對成人少。這就容易導致術(shù)后患兒血壓不穩(wěn)定，變化很快[3]。因此應通過血壓監(jiān)測密切注意患兒血壓變化，術(shù)后遵醫(yī)囑應用去甲腎上腺素、多巴胺等藥物控制血壓，將血壓保持在正常范圍之內(nèi)。③擴血管：為防止手術(shù)部位及末梢血管狹窄，在術(shù)后遵醫(yī)囑應用有效的擴血管藥物，如卡托普利等。當肺動脈壓接近體循環(huán)動脈血壓時，及時給患兒前列腺素E1以減少血管內(nèi)皮素的生成，增加血流量，減輕右心負荷，同時防止血小板凝聚。

3.2.2 預防性護理

①預防低心排：低心排是心臟外科最嚴重的生理異常，是導致術(shù)后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面積計算，當心指數(shù)降低且有周圍血管收縮，出現(xiàn)組織灌注不足的現(xiàn)象，稱為低心排出量綜合征，簡稱低心排。對于低心排的預防性護理，主要是維持合適的心臟前后負荷，增強心肌的收縮能力。具體方法是在患兒術(shù)后持續(xù)監(jiān)測其有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、左房壓和肺動脈壓。根據(jù)患兒病情的變化遵醫(yī)囑給予正性肌力藥物，如多巴胺、硝普鈉等增強心肌收縮力，應用東莨菪堿改善微循環(huán)。②預防肺動脈高壓：肺動脈高壓可繼發(fā)于心臟病術(shù)后，是由于肺血管和肺實質(zhì)病變引起的肺血管阻力增高。對于肺動脈高壓的預防，主要為術(shù)后早期靜脈泵入前列腺素E1以降低肺動脈壓力。選擇合理的呼吸機參數(shù)，適當延長呼吸機應用，使患兒吸收較高濃度的氧氣，充分鎮(zhèn)靜并及時糾正代謝性酸中毒。③預防術(shù)后感染：運用呼吸機時要積極防治呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有報道[4]稱合并重度肺動脈高壓、體外循環(huán)時間>100 min、主動脈阻斷時間>60 min是呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素。醫(yī)護人員手衛(wèi)生不到位、不規(guī)范亦可導致醫(yī)源性感染或交叉感染等[5]。因此護理人員在行呼吸機置管操作、氣管內(nèi)吸痰等應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準及無菌操作規(guī)范。

4 討 論

TAPVC是一種先天性心血管異位，指在胚胎發(fā)育控制過程中，肺靜脈沒有和肺靜脈原基鏈接，而與內(nèi)臟靜脈連接，導致一部分或全部肺靜脈開口在右心房，或通過腔靜脈系統(tǒng)，再注入右心房。其發(fā)病率占先天性心臟病的5.8%，常合并房間隔缺損、動脈導管未閉或其他心血管異位。肺靜脈異位引流病理生理為兩種，即部分型肺靜脈異位引流和完全型肺靜脈異位引流。本病病情復雜且嚴重，如不及時治療死亡率很高。因此對于本病的治療應及時對癥，護理人員在術(shù)前及術(shù)后應在患兒的基礎(chǔ)護理、銜接性護理及預防性護理上做到規(guī)范操作、方法得當，當發(fā)現(xiàn)問題時及時上報醫(yī)生并對癥處理。結(jié)合本組研究，合理有效護理方法可顯著提高本病的手術(shù)成功率和治愈率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻

[1] 浦 凱，魏菊云，張媛媛.3個月齡患兒完全性肺靜脈異位引流的圍術(shù)期護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：9-11，14.

[2] 王承樂，陳 玲，張文龍.完全性肺靜脈異位引流64例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（6）：34-35.

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[4] 蔣朝陽，韓丕顯，陳貴和，等.嬰幼兒心臟手術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（2）：132.

[5] 陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志，2010，45（3）：197.

本文編輯：魯守琴