帕金森病患者睡眠障礙的臨床特點(diǎn)研究

辛華棟

【摘要】目的 分析帕金森?。≒arkinsons disease，PD）患者睡眠障礙的臨床特征，評(píng)價(jià)PD患者睡眠質(zhì)量及可能的影響因素。方法 采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（Unified Parkinsons disease rating scale，UPDRS）、改良Hoehn-Yahr分期、帕金森病睡眠量表（Parkinson's disease sleep scale，PDSS）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、愛潑沃斯思睡量表（Epworth sleeping scale，ESS）及簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Minimum mental state examination，MMSE）對(duì)PD患者病情及睡眠情況進(jìn)行評(píng)定，并與對(duì)照組進(jìn)行分析比較。結(jié)果 PD組PDSS總評(píng)分為（81.37士19.11）分，顯著低于對(duì)照組的（119.78士13.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PD組ESS平均得分（7.08±3.98）分，顯著高于對(duì)照組的（4.25±3.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PD患者睡眠障礙與年齡、HAMD及MMSE評(píng)分結(jié)果呈等級(jí)正相關(guān)。結(jié)論 PD患者睡眠障礙的發(fā)生率高，以入睡困難和睡眠維持障礙最常見，并受年齡、抑郁、認(rèn)知狀態(tài)等因素影響，與H-Y分期無關(guān)，臨床應(yīng)重視睡眠障礙的治療。

【關(guān)鍵詞】帕金森??；睡眠障礙；臨床特點(diǎn)

【中圖分類號(hào)】R741.05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.15.0.03

【Abstract】Objective To analyse the Parkinson's disease，Parkinson's diseases，PD）and clinical features of patients with sleep disorders， evaluation of the influence factors of sleep quality and possible PD patients.Methods The Unified Parkinson's disease rating scale （Unified Parkinson 's diseases， rating scale and UPDRS），modified Hoehn-Yahr stage，sleep scale for Parkinson's disease （Parkinson' s diseases， sleep scale， PDSS），Hamilton depression rating scale （Hamilton 'scale， HAMD），Love splashing voss drowsiness scale （Epworth sleeping scale， ESS）and simple intelligence scale for mental state examination （Minimum getting state examination， MMSE） for PD patients and to assess sleep conditions， and compared with the control group were analyzed.Results Into PD group PDSS judgement （81.37 and 19.11）， significantly lower than in the control group （119.78 and 13.96）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. PD group average ESS score （7.08 + 3.98）， significantly higher than that of control group （4.25-3.32）， the difference was statistically significant （P < 0.05）.PD patients with sleep disorders and age， HAMD and MMSE score results were four grades.Conclusion The prevalence of sleep disorders is high in patients with PD， with difficulty falling asleep and maintaining sleep disorder， the most common and affected by the factors such as age， depression and cognitive state， has nothing to do with H - Y in installment，clinical should pay attention to the treatment of sleep disorders.

【key words】Parkinson's disease；Sleep disorders；Clinical characteristics

帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是一種常見于老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，典型的臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀（Motor symptoms，MS）。除上述運(yùn)動(dòng)癥狀外，大多數(shù)患者還存在不同程度的非運(yùn)動(dòng)癥狀（Non-motorsymptoms，NMS），如睡眠障礙（Sleep disorder，SD）、便秘、精神障礙、感覺異常和自主神經(jīng)功能紊亂等。其中SD是NMS中最常見的，發(fā)生率在65%～95%[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究通過探討PD患者SD的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)、影響因素，為臨床科學(xué)、有效的治療SD提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月～2015年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的帕金森病患者98例作為研究對(duì)象。其中男57例，女41例；年齡52～84歲，平均年齡（68.21±5.37）歲；病程0.58～16年，平均病程（3.92±3.21）年。所有患者均符合英國帕金森病學(xué)會(huì)腦庫的帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征、藥物或酒精依賴、精神障礙及其他系統(tǒng)慢性疾病影響睡眠者，如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、腦卒中、嚴(yán)重肝腎疾病等；排除嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，MMSE評(píng)分低于正常下限（文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分）；排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致睡眠障礙及不能配合檢查者。選擇我院同期健康體檢者78名作為對(duì)照組，均為正常中老年人。其中男44例，女34例；年齡50～82歲，平均年齡（65.27±6.59）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

調(diào)查的內(nèi)容建立醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，相關(guān)量表均由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成，以面對(duì)面方法進(jìn)行問卷調(diào)查及各種量表評(píng)估，調(diào)查時(shí)患者及家屬在場(chǎng)，均知情同意并配合調(diào)查，保證內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性。

1.2.1 一般資料

包括患者性別、年齡、病程、現(xiàn)病史、用藥史、既往史以及家族史等。

1.2.2 UPDRS-III

包括語音、面部表情、靜止性震顫、手部動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫、強(qiáng)直、手指拍打?qū)嶒?yàn)、手運(yùn)動(dòng)、快速輪替動(dòng)作、腿部靈活性、起立、姿勢(shì)及步態(tài)穩(wěn)定性、軀體少動(dòng)等運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和改良Hoehn-Yahr（H-Y）分期，用于評(píng)價(jià)PD患者“關(guān)”期的運(yùn)動(dòng)癥狀及疾病發(fā)展程度。

1.2.3 PDSS

由15個(gè)問題組成，每一項(xiàng)評(píng)分均為0～10分，0分表示癥狀嚴(yán)重且持久，10分表示無癥狀。PDSS-1調(diào)查主觀夜間總體睡眠質(zhì)量，PDSS-2了解入睡困難，PDSS-3了解睡眠維持障礙（如片段睡眠的情況），PDSS-4調(diào)查周期性肢體活動(dòng)障礙（Periodic limb movement disorder，PLMD），PDSS-5了解不寧腿綜合征（Restless leg syndrome，RLS），PDSS-6和7用于評(píng)定夜間精神狀況，PDSS-8和9用來了解夜尿情況，PDSS-10～13反映夜間運(yùn)動(dòng)情況，PDSS-14調(diào)查睡眠后精神恢復(fù)情況，PDSS-15可了解日間過度嗜睡（Excessive daytime sleepiness，EDS）情況。

1.2.4 ESS

用于評(píng)判患者日間過度思睡的程度。共包含8項(xiàng)問題，每項(xiàng)為0～3分，總分為24分，7～9分者為可疑EDS，10分以及10分以上者為EDS。

1.2.5 MMSE和HAMD

用于評(píng)定患者的認(rèn)知水平和抑郁情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 睡眠障礙發(fā)生情況

PD組PDSS總評(píng)分為（81.37±19.11），低于對(duì)照組（119.78±13.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以評(píng)分<6分作為癥狀嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)。PD組以入睡困難和睡眠維持障礙最常見，為43例（43.88%）；其次夜尿癥為33例（33.67%）；肢體痙攣性疼痛為18例（18.37%）。見表1。

2.2 日間過度思睡情況

在PD組中，ESS平均得分（7.08±3.98）分，其中50例（51.02%）得分<7分，20例（20.41%）得分為7～9分，28例（28.57%）得分≥10分。在對(duì)照組中，ESS平均得分為（4.25±3.32）分，其中65例（83.33%）ESS得分<7分，8例（10.26%）得分為7～9分，5例（6.41%）得分≥10分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.39，P<0.05）。

2.3 影響睡眠障礙的因素

根據(jù)Hoehn-Yahr分期，早期PD患者睡眠障礙發(fā)生率為42.11%（16/38）、中期發(fā)生率為38.10%（16/42），晚期發(fā)生率為61.11%（11/18）。年齡、H-Y分期及HAMD、MMSE評(píng)分結(jié)果與睡眠障礙進(jìn)行等級(jí)相關(guān)分析，顯示：睡眠障礙與年齡、抑郁及認(rèn)知狀態(tài)呈等級(jí)正相關(guān)，與H-Y分期無相關(guān)性。見表2。

3 討 論

帕金森病除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，睡眠障礙也是常見非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，約60%PD患者合并不同程度的睡眠障礙，甚至可表現(xiàn)為帕金森病的首發(fā)癥狀[3]。黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失，致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡，是引起睡眠障礙的生化基礎(chǔ)。上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中與睡眠有關(guān)的核團(tuán)，如孤束核、中縫背核、藍(lán)斑核、腹外側(cè)背核等激活，可導(dǎo)致睡眠障礙及影響白天覺醒。目前帕金森病引起睡眠障礙的機(jī)制尚不清楚，可能與上述中樞神經(jīng)元退行性病變影響睡眠-覺醒周期的調(diào)節(jié)有關(guān)。筆者分析，除以上因素外，還可能與年齡老化、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、清晨肌張力障礙、夜間凍結(jié)、震顫、夜尿癥、疼痛、多巴胺受體激動(dòng)劑的使用及抑郁、焦慮等不良精神癥狀等有關(guān)。

本研究采用PD患者睡眠專用的PDSS量表，對(duì)PD患者進(jìn)行睡眠問卷調(diào)查。結(jié)果表明，PD患者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，主要癥狀為入睡困難和睡眠維持困難，在PD患者中發(fā)生率為43.88%。國內(nèi)有報(bào)道[4]，入睡困難并不是PD患者特殊的睡眠障礙類型，睡眠破碎在PD患者中更為突出，可能與患者睡眠時(shí)震顫、呼吸困難、翻身困難、夜尿過多、夢(mèng)靨、不寧腿綜合癥的發(fā)生、用藥等有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，不同亞型的睡眠障礙也存在差異，強(qiáng)直少動(dòng)型PD患者睡眠障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯高于震顫型。而治療PD的藥物，如多巴胺能替代藥物、多巴胺受體激動(dòng)劑可通過對(duì)黑質(zhì)紋狀體區(qū)多巴胺通路的作用，影響睡眠。

本研究中EDS在PD患者中顯著高于對(duì)照組，PD組中發(fā)生率為28.57%，與金梅芳[6]的研究結(jié)果相似。EDS是在日間覺醒狀態(tài)下毫無征兆地迅速入睡。夜間睡眠障礙可加重的白日過度思睡的程度，隨著PD病情進(jìn)展，震顫、強(qiáng)直、肌張力障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀的加重，抗組胺藥、多巴胺能藥物等使用均可促進(jìn)EDS的發(fā)生。

正常老年人隨年齡增加，睡眠能力下降，出現(xiàn)慢性失眠。但老年帕金森病患者與健康老年人相比，睡眠障礙的形式和嚴(yán)重程度顯著不同，故帕金森病患者的睡眠障礙不能完全用正常老化解釋。本研究中睡眠障礙與年齡呈正相關(guān)，推測(cè)老年帕金森病患者除病變本身神經(jīng)退行性變外，還與老年退行性變有關(guān)，二者通過復(fù)雜協(xié)同機(jī)制對(duì)睡眠障礙產(chǎn)生影響，還有待深入探討。PD患者因運(yùn)動(dòng)障礙及多種非運(yùn)動(dòng)癥狀造成患者生活、工作能力顯著下降，造成患者不同程度的抑郁、焦慮等不良精神情緒。本研究顯示睡眠障礙與抑郁密切相關(guān)，國外研究[7]顯示：睡眠效率與HAMD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示抑郁對(duì)PD患者的睡眠影響明顯，可導(dǎo)致睡眠維持困難，睡眠效率降低。本研究采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表對(duì)PD患者進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示睡眠障礙與認(rèn)知功能顯著相關(guān)，與國內(nèi)戚志強(qiáng)等[8]的研究結(jié)果一致。研究顯示：多巴胺能、去甲腎上腺素能及膽堿能系統(tǒng)破壞可能參與了PD患者認(rèn)知功能的病理生理過程，抑郁、病情嚴(yán)重的患者更容易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[9]。本研究中睡眠障礙與H-Y分期無關(guān)，早期發(fā)生率即為42.11%，并未隨病情進(jìn)展而進(jìn)行性加重，提示在PD早期即出現(xiàn)睡眠障礙，可早于典型的運(yùn)動(dòng)障礙之前，特別是快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙比PD其他臨床表現(xiàn)早10年出現(xiàn)[10]。

綜上睡眠障礙在PD早期即有相當(dāng)數(shù)量的病例出現(xiàn)，并持續(xù)整個(gè)病期，隨病情進(jìn)展，與抑郁、認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀共同影響患者的生活質(zhì)量，加之靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀的作用，使帕金森病患者的臨床表現(xiàn)及精神狀態(tài)復(fù)雜多樣，明顯降低該患者群體的生活能力，加重了家庭及醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，故對(duì)于睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的有效診治亟待解決。國內(nèi)研究報(bào)道[11]，整體睡眠質(zhì)量及日間過度思睡對(duì)PD患者生活質(zhì)量及日常生活能力有顯著影響，然而PD患者服用睡眠相關(guān)藥物相對(duì)較少，平均每周不足1次。因此，提高對(duì)PD患者睡眠障礙的認(rèn)識(shí)，及時(shí)正確的治療PD患者睡眠障礙，對(duì)提高患者生活質(zhì)量及生存能力有非常重要的意義。在積極控制運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，可能是帕金森病的一個(gè)有效治療策略，但規(guī)范細(xì)化的治療還需進(jìn)一步深入臨床觀察及實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1] Maartje L，Willemijn C，Joy L.Recognition and diagnosis of sleep disorders in Parkinsons disease [J].J Neurol，2012，259（10）：2031-2040.

[2] Gelb DJ，Oliver E，Gilman S.Diagnostic criteria for Parkinson disease [J].Arch Neurol，1999，56：33-39.

[3] 熊康平，李 潔，毛成潔，等.帕金森病患者客觀睡眠障礙的特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（6）：377-381.

[4] 何遠(yuǎn)宏，朱迎慧，劉 柳，等.帕金森病患者睡眠障礙臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，11（10）：29-30.

[5] 印紅梅，張麗梅.帕金森病不同亞型睡眠質(zhì)量及相關(guān)影響因素[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（7）：15-17.

[6] 金梅芳.帕金森病患者睡眠障礙的相關(guān)性分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010，18（3）：309-311.

[7] Yamanishi T，Tachibana H，Oguru M，et al.Anxiety and depression inpatients with Parkinsons disease [J].Intern Med，2013，52（5）：539-545.

[8] 戚志強(qiáng)，張克忠，孫巧英，等.帕金森病患者的睡眠腦電活動(dòng)特點(diǎn)[J].山東醫(yī)藥，2014，54（17）：72-74.

[9] 劉澤民，王敦敬.帕金森病伴發(fā)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（9）：4-7.

[10] Raggi A，Bella R，Pennisi G，et al.Sleep disorders in Parkinsons disease：a narrative review of the literature[J].Rev Neurosci，2013，24：279-291.

[11] 余舒揚(yáng)，劉 卓，孫 莉，等.帕金森病患者睡眠障礙香關(guān)因素分析及其對(duì)生化質(zhì)量的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：3956-3963.

本文編輯：孫春宇