冠心病介入術(shù)后康復管理

趙明中　郝曉慧

【摘要】冠心病的臨床干預方法主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）三種，但實際上心臟康復治療的作用在冠心病患者的管理中占有相當重要的地位。目前，臨床上對冠心病還是重在疾病的下游治療，疾病的預防與康復工作還很不完善、很不到位。本文談冠心病介入術(shù)后心臟康復的價值、目前面臨的困惑以及如何規(guī)范開展心臟康復管理工作。

【關(guān)鍵詞】冠心病介入術(shù)；康復管理；價值

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.18.00.03

1 冠心病介入術(shù)后開展康復工作的必要性

PCI因其創(chuàng)傷小、療效確切、成功率高、患者易于接受等優(yōu)點已在冠心病治療中得到廣泛應用。由于冠心病具有慢性遷延性和高復發(fā)性特點，急性期通過血運重建和藥物治療，死亡率得到有效控制，但出院后穩(wěn)定期6個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達25%，4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[1]。僅通過PCI術(shù)、外科CABG或藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預后，因這些治療措施既不能逆轉(zhuǎn)或終止冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，更不能消除導致冠心病的諸多危險因素。常常部分患者存在術(shù)后運動耐量下降及產(chǎn)生焦慮抑郁等精神心理問題，不僅嚴重影響生活質(zhì)量，也給家庭及社會帶來巨大經(jīng)濟負擔和勞動力損失。因此，心臟康復及二級預防近年來得到了極大關(guān)注，并成為PCI術(shù)后綜合管理的重要輔助手段。美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學會基金會（ACCF）、歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心血管預防和康復協(xié)會（EACPR）基于大量的臨床隨機對照研究和系統(tǒng)評價結(jié)果，并運用循證醫(yī)學方法進行評價，推出了包含運動康復內(nèi)容的心血管疾病預防和康復指南，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會以及中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會也于2013年發(fā)布了我國冠心病心臟康復與二級預防中國專家共識[2]。

2 中國心臟康復工作面臨的主要問題或瓶頸

中國冠心病患者PCI術(shù)后康復仍處于起步階段?！吨袊难懿〔蟾?015》顯示，2014年我國城市、農(nóng)村心血管病死亡率達平均43%，每年因心血管病死亡約370萬，居疾病死亡構(gòu)成首位[3]。面對眾多的心血管病急性發(fā)病和PCI治療需求的增加，心血管介入醫(yī)師關(guān)注的重點依然是發(fā)病急性期的快速救治、藥物應用選擇與介入操作技術(shù)，對心臟疾病的預防與康復的基礎知識和臨床實踐了解不夠，大量救治成活的患者得不到進一步的醫(yī)學關(guān)愛與指導，因而可能出現(xiàn)患者反復發(fā)病、重復住院，需重復檢查與治療的幾率大大增加，使醫(yī)療支出成為社會的嚴重負擔?；颊邔π呐K康復治療的認識不足以及設備條件相對落后等原因，與國外尚存在很大差距。賈赟麗等在冠心病患者自我健康管理調(diào)查報告結(jié)論：患者中能進行用藥、飲食、活動、戒煙自我管理者分別占98.5%、94%、87.5%、45.2%。相關(guān)疾病控制欠佳，活動管理中90%患者知曉疾病需要活動，但不知測量活動量是否達標的方法，日常活動憑自我感覺與生活習慣。患者相關(guān)疾病控制不良，原因在于相關(guān)疾病知識缺乏，未能進行有效的治療[4]。

3 心臟康復應貫穿冠心病預防與治療的全過程

冠心病患者無論其是否做了介入治療，心臟康復是疾病整個防治中的重要一環(huán)，心臟康復的主要內(nèi)容包括：（1）改變不健康的生活方式：指導患者合理飲食、戒煙、科學的運動以、心理平衡與睡眠管理。（2）篩查并消除心理障礙：糾正心理問題，促進患者心理健康的恢復。（3）循證用藥：冠心病患者的康復，最基本的是科學、循證用好藥物。根據(jù)疾病防治指南，結(jié)合患者的實際，應用有循證依據(jù)的藥物和有循證證據(jù)的劑量。（4）運動康復：通過心肺運動功能評估結(jié)果，制定合適的運動處方，堅持安全、科學的運動康復。（5）生活質(zhì)量評估與改善：生活質(zhì)量評估與改善是評估康復后的結(jié)局與效果，是心臟康復的重要組成部分之一。冠心病患者進行心臟康復的目的是使患者生活質(zhì)量改善，使患者的生活質(zhì)量水平盡可能恢復或者接近到正常水平。（6）職業(yè)康復：通過康復使患者最終回歸家庭、回歸社會，繼續(xù)從事他以前的工作。心臟康復主要通過：藥物處方（對心血管疾病患者個體化用藥指導）、運動處方（指導患者科學運動，增加運動能力）、心理處方（評估患者精神心理狀態(tài)和睡眠狀態(tài)，指導幫助患者恢復正常）、營養(yǎng)處方（對日常膳食方式進行評價，指導科學飲食）、戒煙處方（指導幫助患者戒煙）五大處方實現(xiàn)心理/生物/社會綜合服務模式。冠心病介入術(shù)后心臟康復管理的簡明流程參見下圖。

患者教育：通常情況下患者發(fā)病住院后，其對醫(yī)療措施的依從性相對較好，容易接受醫(yī)護人員的健康宣教。通過相關(guān)疾病的基礎知識講解、危險因素分析以及告知如何配合醫(yī)護人員做好疾病的預防和控制，有利于提高患者、甚至患者家屬的治療依從性。有一項針對心力衰竭患者的以護士為主體的健康宣教計劃能有效提高患者疾病的自我關(guān)照與管理能力，使30天的再次住院率有下降趨勢[5]。冠心病，尤其是冠心病介入術(shù)后患者，要加強健康宣教與疾病預防知識的交流，要樹立健康的生活方式（health lifestyle），主要包括：（1）合理的飲食。每天控制總熱量、盡量減少膽固醇、飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量；（2）加強運動。堅持有氧運動不亞于有效的藥物治療，運動可改變一些心血管危險因素，如減低血膽固醇水平、降低血壓等，可保持良好的體重。超重和肥胖者在6～12個月內(nèi)減重5%～10%，使體重指數(shù)≤25 kg/m2；（3）戒煙、限酒。要徹底遠離煙草的危害，要主動戒煙并避免二手煙的影響。對長期吸煙患者要擬定切實可行的戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持，必要時予以戒煙藥物治療，并定期隨訪戒煙效果。飲酒量要限制，成年男性飲用酒精量≤25 g/d，成年女性飲用酒精量≤15 g/d，不鼓勵為了預防心臟疾病的目的而采取的飲酒行為；（4）心理平衡。要保持良好的心態(tài)，注意排查心理障礙情況。心理問題也是心血管疾病的一個不可忽略的危險因素。有研究顯示，冠心病患者PCI后焦慮、抑郁與術(shù)后10年全因死亡增加相關(guān)，其中抑郁是獨立的預測因素[6]。因此，需調(diào)整患者PCI術(shù)后的心理狀態(tài)。首先，需對患者進行密切觀察，幫助患者克服不良情緒。包括多溝通、多交流，使患者本人明白或了解冠心病及其介入治療，疾病的原因，要讓患者如何更好的配合醫(yī)護的治療，并以主人翁的姿態(tài)積極參與疾病防治的臨床決策之中。通過這些手段，使患者消除不必要的顧慮與擔憂。另一方面，仍要評價患者的精神心理狀態(tài)與社會背景、經(jīng)濟狀況等，有相關(guān)問題應及時予以干預。必要時可請精神心理?？茣\以得到?？频目茖W治療[7]。Leemrijse等[8]研究顯示經(jīng)過電話輔導指導患者改變不良的生活方式，能夠增強患者的自我管理能力，降低心血管危險因素。

心肺運動試驗評估：心肺運動負荷試驗是心臟運動康復計劃開始和結(jié)束時進行臨床評估最重要的部分[9]，可為臨床提供以下數(shù)據(jù)：心肺功能狀態(tài)、運動時血液動力學的變化、有無心肌缺血、運動是否誘發(fā)或加重心律失常，以及有氧運動時目標心率的計算。除上述客觀參數(shù)，運動負荷試驗還能使患者認識到其心臟事件后實際心臟功能是否比通常預計的好，還可為患者及家人提供重要的心理支持，有利于患者生活質(zhì)量改善。隨訪過程中，通過運動試驗評價運動康復過程中臨床狀態(tài)的變化，有助于更新運動處方強度，衡量心臟康復獲益，以及對預后做出總體

評價。

運動康復：運動康復是冠心病PCI術(shù)后患者實施心臟康復的核心內(nèi)容。ACS患者PCI治療后應實施以合理運動為主的心臟康復治療[10]。冠心病PCI術(shù)后患者堅持運動康復可顯著降低心血管疾病相關(guān)死亡率、總死亡率、再住院率與再次血管重建發(fā)生率，并能夠改善相關(guān)功能障礙程度、控制情緒異常、提高生活質(zhì)量。對老年（≥75歲）冠心病患者發(fā)生心血管事件后堅持運動康復，也能很好的改善心臟功能（包括峰值氧耗量、6 min步行試驗等參數(shù)），而且患者的基線水平越差者，其運動康復后改善越明顯[11]。目前有關(guān)患者實施心臟康復計劃已得到多個國家和國際臨床指南的認可和推薦。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會預防與康復專業(yè)委員會也于近期2016年7月份發(fā)表了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復專家共識，也強調(diào)了運動康復在冠心病介入術(shù)后綜合管理中的重要作用[12]。

循證藥物治療：有效的藥物治療是冠心病介入術(shù)后治療的基石。實現(xiàn)藥物最大療效的前提是使用有效藥物、有效劑量、控制危險因素達標、主動管理藥物的相互作用和不良反應，提升治療依從性，探索臨床藥師參與到心臟康復團隊參與藥事服務的機制和模式，通過藥物處方管理不僅可實現(xiàn)藥物最大療效，同時體現(xiàn)醫(yī)療服務內(nèi)涵。心臟康復藥物處方管理應遵循如下原則：（1）遵循指南建議給予規(guī)范化藥物處方；（2）個體化選擇用藥方案；（3）關(guān)注藥物的相互作用和不良反應；（4）關(guān)注藥物對運動耐量的影響；（5）提高患者的服藥依從性；（6）發(fā)揮臨床藥師的作用。中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）中提出[13]：PCI術(shù)后多重因素控制具體達標標準如下：（1）長期調(diào)脂治療：對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使LDL-C（低密度脂蛋白膽固

醇）<1.8 mmol/L（I，A），且達標后不應停藥或盲目減小劑量。若應用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL—C仍不能達標，可聯(lián)合應用非他汀類調(diào)脂藥物（I，B）。（2）冠心病合并高血壓患者應進行有效的血壓管理（包括藥物和非藥物治療措施），控制血壓<140/90 mmHg（IIa，A）。ACS（急性冠狀動脈綜合征）患者降壓藥物建議首選β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。若不能耐受ACEI者可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代替。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。（3）冠心病合并糖尿?。悍e極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應盡量選擇不易導致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下（I，A）。

4 展 望

心臟康復是以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向以患者為中心的生物-心理-社會醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。在今后的心臟病治療中，醫(yī)學理念的更新會將心臟康復的地位從輔助治療手段提升到整個治療過程中不可或缺的一部分，使得心臟得到全程呵護，展望心血管疾病康復工作的發(fā)展，首先要依賴于國家衛(wèi)生政策的支持，國外在此方面已有成功的經(jīng)驗。尤其是醫(yī)療衛(wèi)生主管部門要高度重視，強化政策導向與加大對心臟康復的基本醫(yī)保支付比例等，使患者有機會得到康復干預；其次還需規(guī)范化建設心臟康復中心，從醫(yī)療設備、康復工作人員都需要規(guī)范化建設與培訓。尤其是要在地市級醫(yī)院或社區(qū)基層醫(yī)院加強心臟康復工作，結(jié)合目前強調(diào)的建立分級醫(yī)療制度、遠程醫(yī)療服務以及一些新技術(shù)在心臟康復中的逐步應用，在不遠的將來，我國的心臟康復事業(yè)將會得到蓬勃的發(fā)展。相信對冠心病患者介入術(shù)后給予規(guī)范的心臟康復管理，包括治療性生活方式改變、多重危險因素控制、介入術(shù)后五個處方的全程關(guān)照與落實，一定會使患者臨床預后顯著改善、并使其得到最大程度的獲益。

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本文編輯：吳宏艷