全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

王海泉

(湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院 骨二科, 湖北 荊門(mén), 448000)

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全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

王海泉

(湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院 骨二科, 湖北 荊門(mén), 448000)

目的分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后。方法選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的61例患者，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。評(píng)價(jià)療效，觀察患者治療前后的雙下肢長(zhǎng)度差、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛感和行走情況的改善。結(jié)果治療后, 61例患者總優(yōu)良率為73.77%。手術(shù)后各類型患者的Harris評(píng)分均顯著提高(P<0.05), 患者手術(shù)行走能力和疼痛感較手術(shù)前均有顯著改善(P<0.05)?；颊咴谑中g(shù)后的雙下肢長(zhǎng)度差為(1.9±0.7) cm, 顯著短于手術(shù)前的(8.7±1.5) cm(P<0.05)。手術(shù)后患者的身體功能、心理功能、情感功能以及社會(huì)功能方面的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于手術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的患者采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效較好。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良; 股骨上端骨折

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良也稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位, 成人出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是因?yàn)樵趦和瘯r(shí)出現(xiàn)過(guò)誤診、延治、漏治、不當(dāng)?shù)闹委?，或者是兒童時(shí)期沒(méi)有采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，?dāng)?shù)搅顺赡陼r(shí)期，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)脫位，還會(huì)合并股骨上端骨折[1-2]。日益加重的關(guān)節(jié)病變，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙和關(guān)節(jié)疼痛[3]。作者就全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年2月—2014年10月本院收治的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的61例患者，其中男37例，女24例，年齡34～70歲，平均(39.9±7.8)歲。按照Growe分析將患者分型，其中Ⅰ型20例，Ⅱ型22例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。手術(shù)前患者的Sharp角為48.3～59.2°，平均(51.4±2.2)°；術(shù)前雙下肢伴有不等長(zhǎng)的患者共有32例，下肢縮短的范圍為(0.4～3.8) cm, 平均(2.3±0.6) cm。術(shù)前Harris評(píng)分為(40.2±1.8)分?；颊咴谛g(shù)前均存在不同程度上的單側(cè)或者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)跛行、疼痛以及活動(dòng)障礙。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備: 攝X線片于股骨以及盆骨全長(zhǎng)正側(cè)位，CT檢查患者髖處，進(jìn)行三維重建，對(duì)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育不良程度、股骨近端的解剖變異狀況和髖臼進(jìn)行了解，對(duì)周圍的股指情況以及真臼有所明確，包括前傾角、真臼的位置，股骨近端發(fā)育狀況、臼底厚度以及髓腔的寬度。

1.2.2手術(shù)方法: 實(shí)施全身麻醉或者硬膜外麻醉，取患者的臥側(cè)位。入路以前外側(cè)進(jìn)行，之后切入髖關(guān)節(jié)外側(cè)，將臀小肌前部的1/3和臀中肌進(jìn)行切斷，暴露于髖關(guān)節(jié)前側(cè)位置，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，股骨頭進(jìn)行外旋脫出。股骨頸截骨在小轉(zhuǎn)子上方的1.2～1.6 cm，將股骨頭取出，以便顯露髖臼。臼底組織的清除采取電刀，在卵圓窩充分暴露下找到真臼的位置。將卵圓窩作為中心進(jìn)行髖臼的打磨，打磨髖臼依照前傾15°、外展45°由小到大的方向進(jìn)行，骨量的保持需要選取小的臼杯，以此獲取適合的骨面覆蓋?；颊呷绻嬖趪?yán)重的缺損，需要采取擺鋸將自體股骨頭進(jìn)行修切，然后植骨，用螺釘固定松質(zhì)骨，采取髖臼銼打磨。股骨髓腔的擴(kuò)大采用髓腔銼，需要對(duì)股骨髓腔的異常和狹窄程度的前傾角加以注意，患者如果在術(shù)前存在嚴(yán)重的短縮，需在擴(kuò)髓之后松解髂腰肌。為了防止術(shù)后出現(xiàn)假體的脫位，需要在假體安放之后將下肢進(jìn)行反復(fù)屈曲旋轉(zhuǎn)。手術(shù)后將切斷的臀中肌部分進(jìn)行修復(fù)，切口使用大量的生理鹽水進(jìn)行徹底的清洗，在負(fù)壓引流管放置之后進(jìn)行逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理: 術(shù)后1～3 d將引流管拔出，行低分子肝素鈣注射液(0.45 mL/d, 1周)皮下注射，也可以采取利伐沙班片(10 mg/d, 2～43周)口服，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)不同的Crowe分型進(jìn)行手術(shù)前后的Harris評(píng)分，觀察患者治療前后的雙下肢長(zhǎng)度差。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為3～5年，比較患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛感和行走情況的改善。

對(duì)患者進(jìn)行治療前后的Harris的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括下肢畸形、功能、疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，均以25分計(jì)算每個(gè)維度，總共100分，分值越高表明Harris髖關(guān)節(jié)功能越佳。Harris評(píng)分>90分為優(yōu)；>80～≤90分為良；>70～≤80分為可；Harris評(píng)分≤70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 11.5軟件包進(jìn)行，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料的比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

介入治療后，61例患者中療效優(yōu)27例(44.26%)，良18例(29.51%)，可11例(18.03%)，差5例(8.20%)，總優(yōu)良率為73.77%。手術(shù)前，Growe Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類型患者的Harris評(píng)分依次為(48.79±3.41)、(47.92±4.04)、(45.25±3.41)、(28.34±2.23)分，顯著低于手術(shù)后的(94.02±8.11)、(91.42±9.82)、(89.35±8.03)、(78.34±6.47)分(P<0.05)。手術(shù)后，患者的行走能力改善率和疼痛改善率較手術(shù)前均有顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。患者術(shù)后的雙下肢長(zhǎng)度差為(1.9±0.7) cm, 顯著短于術(shù)前(8.7±1.5) cm(P<0.05)。手術(shù)后患者的身體功能、心理功能、情感功能以及社會(huì)功能方面的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于手術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　患者手術(shù)前后的疼痛感和行走情況比較

與術(shù)前相比, **P<0.01。

表2　患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分　分

與手術(shù)前相比, **P< 0.01。

3　討　論

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良主要是因?yàn)楣晒穷^的大小、形狀或者髖臼存在發(fā)育異常[4]。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在早期無(wú)顯著性的臨床特征，常常需要患者有癥狀出現(xiàn)或者經(jīng)X線檢查之后才能夠診斷該疾病。成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良主要以髖臼淺平、具有大量的脂肪或者纖維組織存在于髖臼窩，對(duì)股骨頭的回納過(guò)程產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[5-6]。由于股骨頭的同心圓和包容的關(guān)系并不理想，為此會(huì)以形狀不規(guī)整或者頭小扁平的形式表現(xiàn)，會(huì)明顯加大股骨頸前的傾角度，進(jìn)一步導(dǎo)致頸頭臼難以實(shí)現(xiàn)正常的匹配。由脫位而導(dǎo)致股骨出現(xiàn)異常性變化，諸如髓腔的彎曲且細(xì)小，拉長(zhǎng)關(guān)節(jié)囊，加大厚度并且伴隨局部性粘連的出現(xiàn)[7]。圓肌的痙攣和髖關(guān)節(jié)的并發(fā)，常常會(huì)導(dǎo)致骨盆傾斜或者脊柱畸形。成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良常常是因?yàn)楣切躁P(guān)節(jié)炎加大了疼痛感，或者致使功能出現(xiàn)異常，會(huì)明顯加大手術(shù)治療過(guò)程中的難度。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于難度大、程序復(fù)雜的手術(shù)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括股骨近端的處理、髖臼的處理、延長(zhǎng)患肢以及假體的植入[8-9]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中關(guān)于髖臼假體需要在哪一個(gè)具體部位中置入，依然有著較大的爭(zhēng)論。由于髖臼發(fā)育不良患者需要將髖臼肢體的位置安放在正確的真臼上，其關(guān)鍵在于牢固的骨覆蓋獲取[10]。情況允許下應(yīng)當(dāng)盡可能將髖臼假體置入在真臼水平處，以此使髖關(guān)節(jié)處于正常的力學(xué)與解剖等方面相應(yīng)的功能，有效地延長(zhǎng)肢體。與此同時(shí)，相應(yīng)地使股骨上端位置下移，增大股骨上段肌肉的力臂長(zhǎng)度，使髖關(guān)節(jié)周圍的內(nèi)肌力明細(xì)地改善，使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)到正常的水平，在一定程度上有助于肢體功能的改善[11-12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以后，患者的雙下肢長(zhǎng)度差得到了明顯的縮短。如果患者屬于高位脫位，并且骨量較低，骨盆具有嚴(yán)重的變形，此手術(shù)應(yīng)當(dāng)視為禁忌。

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，具有52～62°的股骨頸前傾角，在行手術(shù)治療時(shí)不應(yīng)當(dāng)依據(jù)之前的傾角度大小實(shí)施安放，為此必須實(shí)施重新的開(kāi)槽處理在截骨初，不應(yīng)當(dāng)將股骨頸的長(zhǎng)度保留過(guò)長(zhǎng)[13]。常常以距離股骨1 cm位置較為合適，用此種形式容易調(diào)整前傾角度處于正常水平或者和正常水平相當(dāng)，若此種方式依然難以糾正前傾角度，可以將可調(diào)前傾角的假體作為選擇的對(duì)象[14]。本研究結(jié)果顯示，患者在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其評(píng)分以不同程度的形式表現(xiàn)出增加，說(shuō)明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在糾正患者畸形方面發(fā)揮著明顯的作用，去除了髖關(guān)節(jié)而致的退性行病變，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的改善，減輕患者行走過(guò)程中的跛行習(xí)慣，在改善患者關(guān)節(jié)功能方面是一種有效的手?jǐn)?。本研究還發(fā)現(xiàn)，成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并股骨上端骨折在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其優(yōu)良率高達(dá)73.77%，并且在術(shù)后的行走能力和疼痛感得到了明顯的改善，其中能夠自己行走的患者占62.30%?；颊咴谛g(shù)后的身體功能、心理功能、情感功能和社會(huì)功能等方面的指標(biāo)均得到了顯著的提高，表明患者的生活質(zhì)量取得了顯著性的改善，以上功能的改善，有利于患者的預(yù)后。

[1]朱建辛, 王躍, 龐健, 等. 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良療效分析[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(03): 335-338.

[2]何文野, 陳云蘇, 張先龍. 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Ⅳ型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的肢體平衡[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2014, 22(11): 965-970.

[3]陳文革. 人工全髖關(guān)節(jié)置換治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)炎的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2014, 34(19): 5457-5459.

[4]李彪, 郭雙紅, 龔躍昆, 等. 股骨轉(zhuǎn)子下疊加截骨的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2013, 27(06): 645-648.

[5]彭昊, 陳森, 鄭慧鋒, 等. 生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21(15): 1502-1507.

[6]任翀旻, 張?jiān)獎(jiǎng)P, 李德強(qiáng), 等. 結(jié)構(gòu)植骨重建髖臼在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖置換中的應(yīng)用[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 51(08): 85-88, 94.[7]D Renkawitz T, Haimerl M, Dohmen L, et al. Evelopment and evaluation of an image-free computer-assisted impingement detection technique for total hip arthroplasty[J]. Proc Inst Mech Eng H, 2012, 226(12): 911-918.

[8]楊序程, 雷鵬飛, 文霆, 等. 兩種截骨術(shù)在CroweⅣ型成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良人工全髖關(guān)節(jié)置換中的比較研究[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2015, 29(04): 439-443.

[9]Hartung W, Kellner H, Strunk J, et al. Development and evaluation of a novel ultrasound score for large joints in rheumatoid arthritis: one year of experience in daily clinical practice[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(5): 675-682.

[10]孫俊魁, 王義生, 李軍偉, 等. 全髖置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎34例報(bào)告[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2012, 20(15): 1374-1376.

[11]易誠(chéng)青, 馬春輝, 李夏, 等. 髖臼內(nèi)移技術(shù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 32(12): 1544-1548.

[12]周垂寶, 李明, 張?jiān)獎(jiǎng)P. 自體骨植骨在成人先天性髖臼發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 55(11): 100-102.

[13]孟嘉, 趙建寧, 周利武, 等. 股骨部分大小轉(zhuǎn)子截除矯形治療嚴(yán)重成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2012, 20(13): 1157-1160.

[14]李雄峰, 管國(guó)華, 李建有. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼中心重建[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2012, 26(09): 1037-1040.

Influence of total hip replacement on efficacy and long-term prognosis of adult hip dysplasia patients with upper femur fracture

WANG Haiquan

(DepartmentofOrthopedics,JingmenFirstPeople′sHospital,Jingmen,Hubei, 448000)

ObjectiveTo analyze the efficacy and long-term prognosis of total hip replacement in treatment of adult hip dysplasia patients with upper femur fracture. MethodsA total of 61 adult hip dysplasia patients with upper femur fracture were selected and treated with total hip replacement. The efficacy was evaluated, and two lower limbs length difference, quality of life score, pain and walking conditions were observed before and after operation. ResultsAfter the treatment, the total excellent and good rate was 73.77% in 61 cases. After surgery, the Harris scores of all types of patients significantly increased (P<0.05), the ability of walking and sense of pain significantly improved (P<0.05). The length difference of the two lower limbs after operation was (1.9±0.7) cm, which was significantly shorter than (8.7±1.5) cm before operation (P<0.05). Patient′s physical function, psychological function, emotional function and social function scores after operation were significantly higher than those before operation (P<0.05). ConclusionTotal hip replacement is effective in treatment of adult hip dysplasia patients with upper femur fracture.

total hip replacement; hip dysplasia; upper femur fracture

2016-04-11

R 683

A

1672-2353(2016)19-055-03DOI: 10.7619/jcmp.201619016