醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式，提高醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)質(zhì)量

雷春燕 陳 濤

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醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)模式，提高醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)質(zhì)量

雷春燕 陳 濤

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 432000）

目的：為提高臨床實習(xí)生的培養(yǎng)質(zhì)量，探索本院臨床實習(xí)生臨床技能培訓(xùn)模式。方法：選擇來自同一所高等醫(yī)學(xué)院校所有臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)實習(xí)生48人，并隨機(jī)分成改進(jìn)組24人和對照組（常規(guī)訓(xùn)練組）24人，改進(jìn)組在培訓(xùn)前邀請參加全國大學(xué)生臨床技能競賽的學(xué)生、指導(dǎo)老師等來院進(jìn)行經(jīng)驗交流，通過學(xué)生及老師們現(xiàn)身說法、互建微信群以及建立培訓(xùn)幫扶關(guān)系，拓寬了學(xué)生視野，轉(zhuǎn)變了學(xué)生思想觀念，極大地激發(fā)了學(xué)生由被動參加培訓(xùn)變?yōu)橹鲃臃e極參加培訓(xùn)。在臨床實習(xí)初期和實習(xí)結(jié)束后分別進(jìn)行一次臨床技能考核，分析兩次考核成績。結(jié)果：實習(xí)初期，第1次考核，改進(jìn)組與對照組的學(xué)生成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實習(xí)結(jié)束時，第2次考核，改進(jìn)組與對照組的學(xué)生成績相比，有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。同時，改進(jìn)組學(xué)生成績前后兩次相比，有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。改進(jìn)組學(xué)生的成績合格通過率有3站明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：實習(xí)期間改進(jìn)臨床技能培訓(xùn)模式有利于提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)生；臨床技能培訓(xùn)模式；臨床技能考核；培訓(xùn)質(zhì)量

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，培養(yǎng)和考核醫(yī)學(xué)生/醫(yī)生的臨床實際工作能力，顯著提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，保護(hù)患者安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，已得到世界醫(yī)學(xué)教育工作者的認(rèn)可[1]。教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實際操作的樞紐，在長期承擔(dān)大量日常醫(yī)療任務(wù)的同時，必須系統(tǒng)規(guī)范地?fù)?dān)當(dāng)醫(yī)學(xué)生實習(xí)重任，提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)師資隊伍，扮演好我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重要角色[2]。

臨床專業(yè)能力又是檢驗臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的重要指標(biāo)之一，也是臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試的內(nèi)容。目前，臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試平均成績?yōu)?0.9分，合格率為83.9%，醫(yī)學(xué)生普遍存在臨床技能操作差、動手能力弱、臨床思維能力欠缺等專業(yè)能力薄弱現(xiàn)象[1,3,4]。對醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能的培養(yǎng)是造就實用型人才的重要措施，強(qiáng)化實踐技能訓(xùn)練已成為臨床課教學(xué)改革的重點。

1　培訓(xùn)前準(zhǔn)備

1.1籌建臨床技能培訓(xùn)中心

近年，醫(yī)學(xué)模擬教育的興起和客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）在國內(nèi)日益受到重視。我院已建成具有一定規(guī)模、培訓(xùn)模型和操作器材齊全的臨床技能培訓(xùn)中心。中心面積2000m2，共有22間培訓(xùn)室， 300余具教學(xué)模型。建立了一套完善的管理制度。

1.2組建及培訓(xùn)師資隊伍

選拔一批熱愛教學(xué)、具有良好職業(yè)道德、豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的中青年教師組建臨床技能培訓(xùn)的師資隊伍。培訓(xùn)學(xué)生前，不但安排教師到參加了全國大學(xué)生臨床技能競賽的高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，而且還邀請該院富有教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗、承擔(dān)全國大學(xué)生臨床技能競賽培訓(xùn)任務(wù)的老師到本院指導(dǎo)臨床技能培訓(xùn)。

1.3確定培訓(xùn)項目

根據(jù)教育部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》和教育部臨床能力認(rèn)證系列叢書《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南（第2版）》，結(jié)合衛(wèi)生部《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)》，并根據(jù)醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱和我院臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，充分考慮學(xué)生臨床技能掌握情況，以及各項目的應(yīng)用頻度與培訓(xùn)的難易程度及可操作性，組織各臨床專業(yè)教師商討、選定診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)以及急救與護(hù)理的臨床常用基本操作技術(shù)，共6大類51項進(jìn)行培訓(xùn)[5,6]。

2　培訓(xùn)計劃制定與實施

2.1 培訓(xùn)對象

選擇來自同一所高等醫(yī)學(xué)院校所有臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)實習(xí)生48人為研究對象，其中男生20，女生28人。男女隨機(jī)組合為改進(jìn)組（n=24）和對照組（常規(guī)培訓(xùn)組, n=24）；改進(jìn)組和對照組又隨機(jī)分為兩個小組，每組12人進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2 研究方法

改進(jìn)組在培訓(xùn)前邀請參加了全國大學(xué)生臨床技能競賽的高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的輔導(dǎo)老師、總教練及參賽學(xué)生來院進(jìn)行經(jīng)驗交流，通過參賽學(xué)生的現(xiàn)身說法，拓寬學(xué)生視野，轉(zhuǎn)變學(xué)生思想觀念，由此來激發(fā)學(xué)生由被動參加培訓(xùn)變?yōu)橹鲃臃e極參加培訓(xùn)。簽訂臨床技能培訓(xùn)幫扶協(xié)議，對方醫(yī)院多次選派各專業(yè)承擔(dān)了全國大學(xué)生臨床技能競賽培訓(xùn)任務(wù)的老師來院進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。并相互建立QQ、微信群，培訓(xùn)過程中遇到疑難問題隨時溝通交流。

改進(jìn)組臨床技能培訓(xùn)時間為126學(xué)時，利用周一至周五下午和周六、周日全天進(jìn)行培訓(xùn)。安排一名教學(xué)管理人員負(fù)責(zé)，將學(xué)生分成12人為1小組，每組選出組長、副組長各一名，組長條件：具有一定組織管理能力、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。2小組交叉輪流上課，培訓(xùn)采用學(xué)生觀看臨床技能操作視頻、教師示范教學(xué)－觀摩操作視頻－模擬訓(xùn)練－進(jìn)入臨床實際操作的教學(xué)步驟。鼓勵同性別學(xué)生相互練習(xí)技能項目。課余開放培訓(xùn)室，讓學(xué)生自主安排時間，并對照操作手冊中的操作流程與評分表進(jìn)行自我培訓(xùn)和鞏固。

對照組指定一名教學(xué)管理人員負(fù)責(zé)，培訓(xùn)課時、學(xué)生分組、培訓(xùn)流程等同改進(jìn)組。

培訓(xùn)初期和實習(xí)結(jié)束時分別對改進(jìn)組和對照組學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核。技能考核每項總分100分，70分及以上即合格。考核分6站，分別從常用體格檢查基本技術(shù)，常用內(nèi)科基本技術(shù)，常用外科基本技術(shù)，常用急救基本技術(shù)，常用婦產(chǎn)科、兒科基本技術(shù)及常用護(hù)理基本技術(shù)抽取一項作為每一站的考題?？己巳藛T為本院臨床技能培訓(xùn)中心老師，每站設(shè)2個考試小組，每組1名教師當(dāng)主考官?？己祟}目由學(xué)生隨機(jī)抽取，評分標(biāo)準(zhǔn)參照上述高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 臨床技能培訓(xùn)安排

表1.醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)安排表

序號培訓(xùn)項目（內(nèi)容）學(xué)時序號培訓(xùn)項目（內(nèi)容）學(xué)時 1癥狀學(xué)（問診）322骨科急救的處理技術(shù)3 2體格檢查1（心臟）323運(yùn)動系統(tǒng)力學(xué)檢查3 3體格檢查2（胸肺）424石膏外固定技術(shù)3 4體格檢查3（腹部）325脊柱損傷搬運(yùn)（頸托使用）2 5體格檢查4（神經(jīng)系統(tǒng)）326關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)3 6胸腔穿刺術(shù)327陰道診刮術(shù)3 7腹腔穿刺術(shù)328后穹窿穿刺技術(shù)3 8骨髓穿刺術(shù)329骨盆測量、四部觸診法4 9腰椎穿刺術(shù)330體格生長指標(biāo)測量及判讀3 10氣管插管331小兒骨髓穿、腰穿刺3 11心肺復(fù)蘇（單、雙人）及電除顫332嬰兒喂養(yǎng)3 12簡易呼吸器的使用333吸痰術(shù)3 13無菌術(shù)(戴/脫無菌手套、洗手）334導(dǎo)尿術(shù)3 14外科傷口處理及換藥335插胃管術(shù)3 15外科手術(shù)基本操作技術(shù)336氧氣吸入法3 16拔甲術(shù)337穿脫隔離衣、防護(hù)服2 17膿腫切開引流術(shù)338動脈穿刺術(shù)，靜脈穿刺術(shù)2 18清創(chuàng)術(shù)339肌肉注射法，靜脈注射法2 19縫合術(shù)340靜脈輸液術(shù)、頭皮靜脈穿刺術(shù)3 20體表腫瘤與腫塊的處理341小兒灌腸2 21開放性傷口的止血包扎技術(shù)342心電圖判讀6

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS19.0軟件，采用t-檢驗和c2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以`x±S 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗; 計數(shù)資料以百分率表示，各組間比較采用c2檢驗。P< 0. 05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　結(jié)果與討論

3.1 改進(jìn)組/對照組實習(xí)初期和實習(xí)結(jié)束時的成績比較

臨床技能考核每項總分100分，70分及以上即合格。每次分別從6大類中隨機(jī)抽考1項，共考核6項。前后兩次臨床技能考核各個站點成績和合格率相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.01，表2和表3）。前后兩次考核，第5站常用婦產(chǎn)科、兒科基本技術(shù)的成績均為最低（前為63.75±5.59，后為76.21±3.97，表2）；而合格率由20.83%提高到95.83%（表3）。

表2.改進(jìn)組兩次臨床技能考核成績對比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 第1次(n=24)68.79±7.8767.21±6.8970.54±5.1467.79±7.1063.75±5.5968.29±6.83 第2次(n=24)81.00±4.2580.79±3.2779.71±3.4681.63±3.5476.21±3.9781.46±3.36 P﹤0.01﹤0.01﹤0.05﹤0.01﹤0.01﹤0.01

表3.改進(jìn)組兩次臨床技能考核合格率（%）對比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 第1次(n=24)45.83%45.83%54.17%45.83%20.83%58.33% 第2次(n=24)95.83%100%100%100%95.83%100% P﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01

對照組第2次臨床技能考核各個站點成績均較第1次有所提高，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表4），而第1站和第5站兩次考核合格率對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表5）。與改進(jìn)組類似，第5站常用婦產(chǎn)科、兒科基本技術(shù)的成績均為最低（前為64.37±5.80，后為69.33±5.94，表4），合格率為50.00%，無統(tǒng)計學(xué)意義,（表5）。

表4.對照組（常規(guī)訓(xùn)練組）兩次技能考核成績對比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 第1次(n=24)69.17±4.5468.13±6.2669.12±3.6367.33±5.7964.37±5.8067.12±6.73 第2次(n=24)72.29±5.1673.41±6.0073.38±4.2073.04±4.5669.33±5.9473.25±6.39 P﹤0.05﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01

表5.對照組（常規(guī)訓(xùn)練組）兩次技能考核合格率（%）對比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 第1次(n=24)50.00%45.83%41.67%41.67%25.00%41.67% 第2次(n=24)66.67%87.50%75.00%83.30%37.50%83.30% P0.2420.0020.0190.0030.3750.003

3.2改進(jìn)組和對照組實習(xí)初期/實習(xí)結(jié)束時的成績比較

實習(xí)初期第1次考核，改進(jìn)組和對照組技能考核各個站點成績及合格率相比無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05，表6和表7）。

表6.改進(jìn)組與對照組第1次技能考核成績對比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 改進(jìn)組(n=24)68.79±7.8767.21±6.8970.54±5.1467.79±7.1063.75±5.5868.29±6.83 對照組(n=24)69.17±4.5468.12±6.2669.12±3.6267.33±5.7964.38±5.8167.12±6.73 P 0.840.630.270.810.710.55

表7.改進(jìn)組與對照組第1次技能考核合格率（%）對比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 改進(jìn)組(n=24)45.83%45.83%54.17%45.83%20.83%58.33% 對照組(n=24)50.00%45.83%50.00%41.67%25.00%41.67% P0.771.000.770.770.730.25

實習(xí)結(jié)束時，即第2次技能考核各個站點成績相比，改進(jìn)組均高于對照組，有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.01，表8）。各個站點合格率，改進(jìn)組均高于對照組，第1站、第3站、第5站差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05，表9）。

表8.改進(jìn)組與對照組第2次技能考核成績對比（`x±s）

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 改進(jìn)組(n=24)81.00±4.2580.79±3.2779.71±3.4681.63±3.5476.21±3.9781.46±3.36 對照組(n=24)72.29±5.1673.41±6.0173.37±4.2073.04±5.4669.33±5.9473.25±6.40 P﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01﹤0.01

表9.改進(jìn)組與對照組第2次技能考核合格率（%）對比

第1站第2站第3站第4站第5站第6站 改進(jìn)組(n=24)95.83%100%100%100%95.83%100% 對照組(n=24)66.67%87.50%75.00%83.30%50.00%83.30% P0.0230.2340.0220.1090.0010.109

3.3 討論

本研究在常規(guī)技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上采取培訓(xùn)前邀請組隊參加了全國大學(xué)生臨床技能競賽醫(yī)院的輔導(dǎo)老師、培訓(xùn)老師及參賽學(xué)生來院進(jìn)行培訓(xùn)經(jīng)驗交流。特別是參賽學(xué)生的現(xiàn)身說法，起到了關(guān)鍵性作用。說明參加臨床技能培訓(xùn)及競賽的學(xué)生并不會因此而耽誤考研、就業(yè)，相反參賽學(xué)生不管是考研成績還是就業(yè)單位都很理想。本研究顯示，通過改進(jìn)臨床技能培訓(xùn)模式，大大拓寬了學(xué)生視野，轉(zhuǎn)變了學(xué)生思想觀念，極大地提高了學(xué)生參加臨床技能培訓(xùn)的積極性。改進(jìn)組學(xué)生能很好地掌握臨床基本操作技能，臨床常見6大類（基本技能、內(nèi)科、外科、急救、婦產(chǎn)和兒科以及護(hù)理）技能的單項考核合格率由實習(xí)初期的低于60%提高到90%以上，促進(jìn)了理論基礎(chǔ)知識與臨床技能較好地結(jié)合。從本組學(xué)生中篩選4名學(xué)生組隊代表本院參加校級大學(xué)生臨床技能競賽取得了團(tuán)體二等獎、個人一等獎的好成績，其中有兩位學(xué)生獲得了免試推薦研究生，一名學(xué)生代表學(xué)校參加省賽。在此以前的3屆校級大學(xué)生臨床技能競賽成績都不太理想。同時也提示這些掌握基本實踐技能的醫(yī)學(xué)生即可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考試中比較容易通過，又可幫助樹立臨床實習(xí)工作時的自信，為以后的臨床實踐工作打下堅實的基礎(chǔ)。

對照組（常規(guī)培訓(xùn)組）的第2次考核成績較第1次合格率有4站具有統(tǒng)計學(xué)意義，雖然成績有所提高，但相比改進(jìn)組而言，提高不明顯，可以說明，改進(jìn)后的培訓(xùn)模式效果明顯?，F(xiàn)階段大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生在臨床實踐階段能按照培養(yǎng)方案的規(guī)定完成實習(xí)，但由于醫(yī)院帶教老師臨床任務(wù)繁重，對實習(xí)帶教的重視程度不夠，加上醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜、學(xué)生受考研和就業(yè)等影響，而致臨床常見基本實踐技能沒有真正掌握，常規(guī)技能培訓(xùn)也不愿參加。特別是第5類婦產(chǎn)科和兒科操作項目，在臨床實踐中相對動手機(jī)會更少，或者是受到醫(yī)療環(huán)境和職業(yè)規(guī)劃的影響，將來不會從事這些專業(yè)，而更不愿參加這些?？婆R床技能項目的培訓(xùn)。

本研究是在醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心成立后，首次嘗試改進(jìn)臨床技能培訓(xùn)模式，雖然學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)和競賽取得了一定成績，但在培訓(xùn)考核過程中，還存在師資培訓(xùn)經(jīng)驗不足，培訓(xùn)計劃欠詳細(xì)和培訓(xùn)內(nèi)容不完整等諸多問題，常用婦產(chǎn)科、兒科基本技術(shù)有待下一步加強(qiáng)培訓(xùn)與考核。同時也為本院進(jìn)一步完善實習(xí)生以及住院醫(yī)師等的臨床技能培訓(xùn)提供了寶貴經(jīng)驗。

4　結(jié)　論

醫(yī)學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)理論基礎(chǔ)知識與臨床技能的結(jié)合，臨床操作實踐能力的掌握與提高需要實踐積累[7]。本研究分析數(shù)據(jù)提示，根據(jù)各專業(yè)特點，臨床教學(xué)醫(yī)院在實習(xí)初期改進(jìn)臨床技能培訓(xùn)模式，可以大大提升實習(xí)生掌握臨床基本技能的能力，是保證和提高臨床實習(xí)質(zhì)量的有效措施，對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量和綜合能力的進(jìn)一步提高頗有幫助。

[1]李晉輝,伍金林,陳大鵬,唐軍,母得志.醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)探討[J].南方醫(yī)學(xué)教育,2014,(1):34-36.

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（責(zé)任編校：何俊華）

2016－01－10

雷春燕（1966－），女，湖南郴州人，副主任護(hù)師，研究方向為醫(yī)院教學(xué)管理。

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1673-2219（2016）05-0186-04