“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能的臨床研究*

杜小正，王金海，秦曉光，毛忠南，王元昭，何天有

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能的臨床研究*

杜小正1，王金海2，秦曉光1，毛忠南3，王元昭3，何天有3

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

目的：觀察“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能的臨床療效。方法：將缺血性中風(fēng)偏癱患者146例按肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩層，采用分層區(qū)組隨機(jī)方法分為“三位一體”針法組（簡(jiǎn)稱試驗(yàn)組，73例）和康復(fù)組（對(duì)照組，73例），試驗(yàn)組每天針刺1次，每次留針30分鐘，連續(xù)6天為1個(gè)療程，休息1天繼續(xù)下1個(gè)療程。對(duì)照組每天康復(fù)訓(xùn)練1次，45 m i n/次，連續(xù)6天為1個(gè)療程，休息1天繼續(xù)下1個(gè)療程。統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中第7天、14天、21天和28天的療效。采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（N D S）和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（四肢簡(jiǎn)化Fugl-M eyer評(píng)分，F(xiàn)M A）評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：試驗(yàn)組治療第7天、14天、21天和28天N D S均低于治療前（P＜0.05）；對(duì)照組治療第21天和28天N D S均低于治療前（P＜0.05）。治療第7天和第14天2個(gè)時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組N D S均低于對(duì)照組N D S（P＜0.05）。2組治療14天、21天和28天FM A均高于治療前（P＜0.05）。治療7天、14天、21天和28天后試驗(yàn)組FM A與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能具有確切的臨床療效，與現(xiàn)代康復(fù)療法療效相當(dāng)。而“三位一體”針法治療缺血性中風(fēng)偏癱在神經(jīng)功能恢復(fù)方面較現(xiàn)代康復(fù)療法起效快。

缺血性中風(fēng)偏癱；N D S；FM A；“三位一體”針法

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%［1］的中風(fēng)病患者有不同程度的后遺癥，其中肢體偏癱發(fā)生率最高，直接損害患者的運(yùn)動(dòng)功能，影響患者生存質(zhì)量。目前對(duì)于缺血性中風(fēng)偏癱的藥物治療效果仍十分有限?，F(xiàn)代康復(fù)治療是目前國(guó)際公認(rèn)的治療中風(fēng)后偏癱的有效方法，但由于康復(fù)治療需要大量?jī)r(jià)格昂貴的器械設(shè)備，且治療周期較長(zhǎng)，從而限制了其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是基層醫(yī)院的推廣。針灸是一種經(jīng)濟(jì)安全而有效的治療中風(fēng)后偏癱的非藥物治療手段，但以往的針刺治療缺乏基于中風(fēng)病中醫(yī)基本病因病機(jī)的治療，遠(yuǎn)期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高。

“三位一體”針法是甘肅省名中醫(yī)何天有教授根據(jù)中風(fēng)病病因病機(jī)所創(chuàng)立的一種治療中風(fēng)后偏癱的針刺方法。前期的臨床觀察表明［2］，“三位一體”針法治療中風(fēng)后偏癱的總有效率優(yōu)于單純頭針、夾脊穴以及經(jīng)穴的療效，但缺乏嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證實(shí)?；诖耍狙芯堪凑諊?guó)際通用的臨床試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展“三位一體”針法治療缺血性中風(fēng)偏癱的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年7月1日至2014年7月31日在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦卒中康復(fù)科病房和針灸中心門診部治療的缺血性中風(fēng)病偏癱患者。參照文獻(xiàn)［3］通過(guò)計(jì)算機(jī)SPSS編程生成隨機(jī)數(shù)字和區(qū)組排列序號(hào)，將146例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)偏癱患者，采用分層區(qū)組隨機(jī)方法按肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩層，每層內(nèi)再按就診順序進(jìn)行隨機(jī)分組，分為“三位一體”針法針刺組(試驗(yàn)組)和康復(fù)組(對(duì)照組)，各73例。試驗(yàn)中試驗(yàn)組因自行停止針刺和服用其他治療藥物剔除7例；對(duì)照組因自行服用其他治療藥物而剔除4例。試驗(yàn)結(jié)束后符合研究要求的患者試驗(yàn)組66例，對(duì)照組69例。2組患者性別構(gòu)成、年齡分布、病程、肌張力和發(fā)病部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組中風(fēng)偏癱患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性中風(fēng)(腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］。肢體肌張力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)學(xué)者周維金和孫啟良的《癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)》中0～4級(jí)的5級(jí)肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。將0～1級(jí)定為遲緩性癱瘓，3～4級(jí)定為痙攣性癱瘓，見表2。

表2 肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)腦梗死發(fā)生在一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)頭部MRI證實(shí)者；4)第1次發(fā)生中風(fēng)病，且發(fā)病時(shí)間在15～60天者；5)年齡40～75歲，性別不限者；6)肢體部分神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分累計(jì)≥8分者；7)患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，無(wú)言語(yǔ)障礙者；8)知情同意者。

1.4 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除和剔除：1)合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；2)未按要求接受針灸治療者；3)自行接受了影響療效的其他治療，以致無(wú)法評(píng)估療效者；4)評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄不全者；5)由于某種原因患者自行退出。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組（三位一體針法組）

1.5.1.1 取穴 頭穴：雙側(cè)頂顳前斜線、頂中線；夾脊穴：頸5至胸5夾脊穴，胸9、胸11夾脊穴，腰1至腰5夾脊穴。弛緩癱上肢取穴：患側(cè)肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)，合谷；下肢取穴：患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市，陽(yáng)陵泉、昆侖、絕骨。痙攣癱上肢取穴：極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、合谷、后溪；下肢取穴：商丘、太沖，陰陵泉，三陰交、陰谷。

1.5.1.2 操作 使用0.30×40 m m～70 m m華佗牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。頭穴透刺方法：采用快速、不捻轉(zhuǎn)進(jìn)出針，快速捻轉(zhuǎn)的平補(bǔ)平瀉方法。進(jìn)針時(shí)針與頭皮呈15°～20°夾角快速刺入帽狀腱膜下層后，再以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 m m，在雙側(cè)頂顳前斜線上接力式各刺入3針，頂中線上接力式刺入2針，快速捻轉(zhuǎn)100 r/m i n左右，捻轉(zhuǎn)1分鐘，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感為宜，留針30分鐘，快速不捻轉(zhuǎn)出針。華佗夾脊穴：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后針尖向脊柱方向斜刺，深度為30～50 m m，得氣后行平補(bǔ)平瀉法1分鐘，留針30分鐘。體針針刺方法：肩髃、肩貞、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、昆侖、絕骨、極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、后溪、陰陵泉、三陰交、陰谷直刺，商丘向丘墟方向透刺，太沖向涌泉方向透刺，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法1分鐘，留針30分鐘。具體針刺深度視患者胖瘦和肌肉豐厚程度而定。每天針刺治療1次，連續(xù)針刺治療6天為1個(gè)療程，休息1天，繼續(xù)下1個(gè)療程。共治療4個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組（康復(fù)治療組） 康復(fù)訓(xùn)練方案參照衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》［7］制定。

1.5.2.1 弛緩癱 1)床上良肢位擺放。2)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。3)床上活動(dòng)：(1)翻身訓(xùn)練；(2)起坐訓(xùn)練；(3)橋式運(yùn)動(dòng)。4)興奮性促進(jìn)手法如利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)，感覺刺激(拍打、擠壓)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.5.2.2 痙攣癱 1)緩解肌張力：(1)抗痙攣體位的擺放；(2)牽伸軀干肌。2)坐位平衡訓(xùn)練。3)坐站轉(zhuǎn)換。4)立位平衡訓(xùn)練。5)步行訓(xùn)練。6)上肢控制能力訓(xùn)練。

對(duì)照組每天給予康復(fù)訓(xùn)練1次，45 m i n/次。連續(xù)6天為1個(gè)療程，休息1天，繼續(xù)下1個(gè)療程。共治療4個(gè)療程。

1.5.3 合并用藥 基礎(chǔ)治療參照2005年衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制定《中國(guó)腦血管病防治指南》［8］。控制血壓，使血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下或正常范圍內(nèi)；控制血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；調(diào)節(jié)血脂：根據(jù)甘油三酯、膽固醇情況適當(dāng)選用降脂藥物；防止血小板聚集：給予拜阿斯匹林0.1 g/d；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥胞二磷膽堿0.2 g，3次/d；對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥；輔以必要的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.6 療效觀察 臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分，F(xiàn)M A)。治療前及治療第7天、第14天、第21天和第28天評(píng)價(jià)并記錄臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FM A)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較和組間治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 N D S評(píng)分 試驗(yàn)組治療7、14、21和28天后NDS均低于治療前(P＜0.05)；對(duì)照組治療21天和28天后NDS均低于治療前(P＜0.05)，而治療7天和14天后NDS與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組之間NDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療7天和14天后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組NDS均低于對(duì)照組NDS(P＜0.05)，而試驗(yàn)組與對(duì)照組之間在治療21天和28天后NDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖1。

圖1 2組患者治療前后N D S評(píng)分比較

2.2 FM A評(píng)分 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療14、21和28天后FM A均高于治療前(P＜0.05)，而治療7天后與治療前比較FM A差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組之間FM A評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療7、14、21和28天后試驗(yàn)組FM A評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖2。

圖2 2組患者治療前后FM A評(píng)分比較

3 討論

“三位一體”針法是甘肅省名中醫(yī)何天有教授在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的一種治療中風(fēng)后偏癱的針刺方法。何天有教授認(rèn)為中風(fēng)病的基本病因乃臟腑虛損。臟腑虛損則風(fēng)、火、痰、瘀等遂生；虛、瘀、痰共存是中風(fēng)病發(fā)病的始動(dòng)因素，虛、瘀、痰相互作用，相互影響，貫穿于中風(fēng)病的始終；風(fēng)火相煽，則痰、瘀上擾，阻塞清竅，擾亂元神，神機(jī)失用，以致出現(xiàn)語(yǔ)言謇澀、口眼歪斜、肢體不遂等癥狀。因此，臟腑虛損為本病病因，病位在腦，以虛為主，虛實(shí)夾雜，病屬本虛標(biāo)實(shí)。基于以上認(rèn)識(shí)，本著“治病求本，標(biāo)本兼治”的原則，確立“三位一體”針法。選擇華佗夾脊穴調(diào)理臟腑功能以治本，又可刺激支配上下肢分布于夾脊穴處的脊神經(jīng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)以治標(biāo)；頭皮穴主要用于治療腦源性疾病，其對(duì)中風(fēng)病有良好的治療作用，因此選取主治肢體癱瘓的頂顳前斜線和頂中線。選取患側(cè)肢體局部腧穴，以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。“三位”是指將頭針、夾脊穴和十四經(jīng)穴的治療作用結(jié)合起來(lái)，故稱“三位”?！耙惑w”指人體，強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體。本法突破了針灸治療中風(fēng)病固守某經(jīng)某穴的傳統(tǒng)治法，既重視整體，又突出局部，發(fā)揮整體與局部治療的協(xié)調(diào)作用。

NDS能夠?qū)χ酗L(fēng)后存留的神經(jīng)功能缺損進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)定，而且對(duì)治療后的神經(jīng)恢復(fù)療效可進(jìn)行評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)適用于頸動(dòng)脈系統(tǒng)卒中的量表，內(nèi)容簡(jiǎn)潔，操作方便省時(shí)，能夠準(zhǔn)確快速地對(duì)急性期中風(fēng)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］。由于本課題主要觀察的是針刺治療前后偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能改善情況，而且在納入標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)規(guī)定患者意識(shí)清楚、無(wú)語(yǔ)言障礙，所以，將NDS評(píng)分中意識(shí)水平和言語(yǔ)2項(xiàng)內(nèi)容刪除。本研究結(jié)果顯示治療7天和14天后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組NDS均低于對(duì)照組NDS(P＜0.05)，而試驗(yàn)組與對(duì)照組之間在治療21天和28天后NDS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示“三位一體”針法在恢復(fù)神經(jīng)功能方面起效快，在短期內(nèi)療效優(yōu)于現(xiàn)代康復(fù)療法，但是近期療效兩種療法無(wú)顯著性差異。

Fugl-Meyer評(píng)定量表全稱為軀體能力評(píng)定(The measurement of physical performance)，內(nèi)容包括［10］肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛，共113個(gè)小項(xiàng)目。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表是建立在Brunnstrom提出的中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)需要3期六階段理論基礎(chǔ)上的，因而較僅把中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)分為弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩個(gè)階段的理論更合理、更準(zhǔn)確、更客觀、更全面。Fugl-Meyer評(píng)定量表評(píng)價(jià)方法敏感可靠，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但是由于評(píng)測(cè)費(fèi)時(shí)，在臨床試驗(yàn)時(shí)使用不便。我國(guó)學(xué)者繆鴻石和朱鏞連對(duì)Fugl-Meyer評(píng)定量表肢體運(yùn)動(dòng)部分進(jìn)行了修訂簡(jiǎn)化，制成了簡(jiǎn)式Fugl-Meyer量表(FM A)，它能夠反映詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，提供量化數(shù)據(jù)，科學(xué)性強(qiáng)，目前在國(guó)內(nèi)廣泛使用。FM A量表分值越高，肢體功能活動(dòng)越好。試驗(yàn)結(jié)果顯示兩種療法在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能方面無(wú)差異。

本研究結(jié)果提示：“三位一體”針法治療缺血性中風(fēng)偏癱有肯定的臨床療效，與現(xiàn)代康復(fù)療法相當(dāng)，但在神經(jīng)功能缺損恢復(fù)方面較現(xiàn)代康復(fù)療法起效快。

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Clinical Study on″Three-in-one″Needling Method in Improving Limb Functions of the Patients with Ischemic Hemiplegia

DU Xiaozheng1，WANG Jinhai2，QIN Xiaoguang1，MAO Zhongnan3，WANG Yuanzhao3，HE Tianyou3
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Lanzhou University Second Hospital；3 University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine

Objective:To observe clinical effects of"three-in-one"needling method in improving limb functions of the patients with ischemic hemiplegia.Methods:All 146 patients were allocated to two layers:flaccid paralysis and spastic paralysis according to muscular tension classification standard，divided into the group of "three-in-one"needling method（the test group for short，73 cases）and the rehabilitation group（the control group，73 cases）by adopting layering randomized method，the test group accepted the needling，each time per day，retaining for 30 minutes each time，six days were one course of the treatment，the interval was one day.The control group received rehabilitation training each time per day，45 minutes each time，six days were one course of the treatment，and the interval was one day.Clinical effects were counted during therapeutic course at the seventh day，14th day，21st and 28th day，therapeutic effects were assessed by adopting NDS and FMA.Results:NDS of the test group at the seventh day，14th day，21st and 28th day were lower than that before treating obviously（P＜0.05）；NDS of the control group at the 21st and 28th day were lower than that before treating notably（P＜0.05）.NDS of the test group at the seventh day and 14th day were lower than that of the control group evidently（P＜0.05）.FMA of the test group at the 14th day，21st and 28th day were higher than that before treating（P＜0.05）.There was no statistical difference in the comparison of FMA between the test group and the control group at the seventh day，14 th day，21 st and 28 th day （P＞0.05）.Conclusion:"Three-in-one"needling method shows definite effects in improving limb functions of the patients with ischemic hemiplegia，equivalent to clinical effects of modern rehabilitation therapy.While "three-in-one"needling method works faster in the recovery of nerve function when it is compared with modern rehabilitation therapy.

ischemic hemiplegia；NDS；FMA；"three-in-one"needling method

R255.2

B

1004-6852（2016）09-0122-04

2015-09-30

2011年甘肅省普通中醫(yī)藥科研立項(xiàng)資助課題（編號(hào)G ZK LP-2011-3）。

杜小正（1973—），男，博士學(xué)位，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：急性中風(fēng)病頭穴透穴針刺與傳統(tǒng)針刺手法研究。