腰圍固定用于防治LDH反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床隨機(jī)對(duì)照研究*

王 瀅，吳耀持，孫懿君，林元杰，張峻峰

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

腰圍固定用于防治LDH反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床隨機(jī)對(duì)照研究*

王 瀅，吳耀持△，孫懿君，林元杰，張峻峰

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

目的:觀察腰圍固定療法治療腰椎間盤突出癥（LDH）反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床療效并探討其作用機(jī)理。方法:將腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作型腰腿痛患者120例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組采用電針及低頻電療法。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加腰圍固定療法，于治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、1年對(duì)2組患者分別進(jìn)行疼痛、腰部功能評(píng)估、腰肌萎縮發(fā)生率和ASE評(píng)分。結(jié)果:2組治療后不同治療階段（治療后1個(gè)月，3個(gè)月，1年）的VAS分值和ODI總評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），治療后3個(gè)月及1年2組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。2組治療后3個(gè)月及1年后腰肌萎縮的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論:腰圍固定療法從遠(yuǎn)期療效來(lái)看能更加有效緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛，改善腰椎功能，且腰肌萎縮的發(fā)生率未增高，是一種治療腰椎間盤突出癥安全有效的方法。

椎間盤移位，腰椎；ASE評(píng)分模型；Oswestry功能障礙指數(shù)；腰圍固定

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是因腰椎間盤的退行性變、損傷、積累性勞損導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)或軟骨板破裂、髓核突出到椎管、椎間孔或椎體內(nèi)，刺激或壓迫腰脊神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主癥的臨床綜合征［1-4］，是最常見(jiàn)的腰腿痛疾病之一。以荷蘭為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998一年中腰痛發(fā)病率為44%，而其中20%左右是由于腰椎間盤突出癥所導(dǎo)致的，平均每人治療費(fèi)用高達(dá)5 000元［5］。因而全世界每年患該病者數(shù)以千萬(wàn)計(jì)，不僅給患者帶來(lái)了巨大的痛苦，而且給社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)力造成了較大損失，已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視，是當(dāng)今骨科康復(fù)研究的熱點(diǎn)之一。

腰圍固定目前作為防治腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作性腰痛的一種重要手段廣泛應(yīng)用于臨床，有研究認(rèn)為［6］使用腰圍固定可以維持脊柱的穩(wěn)定性、制動(dòng)減壓和防止椎間盤再突出。雖然沒(méi)有證據(jù)表明腰托能有效預(yù)防腰腿痛的發(fā)作，而且在臨床也沒(méi)有足夠的證據(jù)表明其防治反復(fù)發(fā)作LDH的有效性。但是大多數(shù)腰圍固定有效性的調(diào)查研究中并沒(méi)有報(bào)告研究對(duì)象堅(jiān)持使用腰托依從性的數(shù)據(jù)，而依從性在有效性研究中作為一種常見(jiàn)的干擾因素不應(yīng)被忽視。依從性過(guò)低是否會(huì)造成對(duì)有效性的過(guò)于低估，甚至改變研究結(jié)果呢？因此本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在研究腰圍固定在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上對(duì)于LDH反復(fù)腰痛患者的近、遠(yuǎn)期療效，并將患者依從性作為一個(gè)重要的臨床療效觀察指標(biāo)，引用了態(tài)度-社會(huì)影響-效能模型(Attitude Social-influence Selfefficacy，ASE-model)，同時(shí)，在本研究中，試驗(yàn)組患者在日常工作生活中規(guī)律使用腰托，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年10月至2015年4月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的門診和病房患者120例采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例，2組患者臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較（n=60）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照［7］、［8］擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)疼痛好發(fā)于腰部，常合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛加重；2)病灶棘突間或椎旁有局限性壓痛點(diǎn)，同時(shí)放射至小腿或足，或有脊柱側(cè)凸；3)脊柱前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性(腰3，4椎間盤突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性)；4)出現(xiàn)4種神經(jīng)體征中的兩種征象：肌肉萎縮，肌力減弱，感覺(jué)障礙和反射異常；5)影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)1～4中2項(xiàng)以上異常者，加5即可確診為腰椎間盤突出癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：l)確診為腰椎間盤突出癥的患者；2)反復(fù)發(fā)作時(shí)間3～20年，或者在過(guò)去一年中LDH反復(fù)發(fā)作2次或2次以上，伴或不伴有下肢放射痛者；3)不患特異性腰痛，例如，由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或脊椎骨折等原因?qū)е碌难矗?)年齡18～70歲；5)自愿加入本試驗(yàn)，并簽定“知情同意書(shū)”者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)治療前已服用止痛藥或接受過(guò)其他鎮(zhèn)痛治療者；3)曾因腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療［9］；4)突出物巨大(≥0.8 cm)或脫出者；5)合并肝腎疾病、血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾患、自身免疫性等原發(fā)疾病患者或極度衰弱者等［9］；6)妊娠期和哺乳期婦女；7)腰部局部有較大面積皮膚破損者；8)無(wú)癥狀腰椎間盤突出，非椎間盤源性腰腿痛者［2］。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 1)電針治療［10］：患者俯臥位，根據(jù)腰部壓痛和CT顯示，取病變節(jié)段患側(cè)華佗夾脊穴，腿部依癥狀循經(jīng)取穴：偏下肢后正中位置者以膀胱經(jīng)穴為主，取穴環(huán)跳、承扶、秩邊、委中、昆侖、承山；偏下肢外側(cè)者以膽經(jīng)穴位為主，取穴環(huán)跳、風(fēng)市、懸鐘、陽(yáng)陵泉、丘墟、足臨泣［11］。根據(jù)患者胖瘦及針刺部位用0.35 m m×75 m m華佗牌針灸針，垂直進(jìn)針40～60 m m，有針感后連接G6805-Ⅱ型電針儀［上海高新醫(yī)療器械公司，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：Q/CYBV24-2000，注冊(cè)號(hào)：滬藥管械(準(zhǔn))字2001第2260532］，連續(xù)波，頻率為40 H z，電流強(qiáng)度2 m A；治療時(shí)間：持續(xù)時(shí)間為20分鐘，1次/d。2)低頻電療法：采用日本株式會(huì)社好瑪研究所制造的H L-Ⅲ型溫?zé)崾降椭懿ㄖ委熎?，電極于腰骶部并置，1號(hào)處方，耐受量，20m i n/次，1次/d。15天為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，即1個(gè)月停止電針治療和低頻電療法。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用“脈迪”牌彈力腰托護(hù)具進(jìn)行腰圍固定［12］治療，其制作除后面內(nèi)加4根金屬條，前面以及兩側(cè)采用彈力橡皮條，分為5種長(zhǎng)度及特制規(guī)格，高度根據(jù)個(gè)人體型的不同選用，使用時(shí)將腰圍放置在小腹及下腰段處、將尼龍扣的陰陽(yáng)面對(duì)粘，用力束緊腰部，以不感覺(jué)胸悶或者呼吸受限為宜，其松緊度可以根據(jù)腹壓的不同而變化。腰圍的固定、長(zhǎng)度、周徑與患者的腰圍長(zhǎng)度相適應(yīng)，上至下肋弓下緣平第一腰椎水平，下覆蓋骼峭最高點(diǎn)水平平第五腰椎，且松緊度后側(cè)不宜過(guò)分前凸，前方不宜束扎過(guò)緊，應(yīng)保持腰椎良好的生理曲度，一般可以先試帶半個(gè)小時(shí)，以不感覺(jué)胸悶或者呼吸受限為宜。臥床休息時(shí)應(yīng)解脫，腰圍固定一般不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，1個(gè)月后停止電針治療和中頻電療法后，還應(yīng)繼續(xù)佩戴腰圍固定2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度 采用疼痛口測(cè)類比評(píng)分法(或稱視覺(jué)模擬評(píng)分，Visualanal oguescoreor scale，VAS)對(duì)患者治療前、治療后1個(gè)月，3個(gè)月及1年的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。

1.6.2 腰部功能 使用O DI(Os westry Disability Index，ODI)評(píng)分方法［13］對(duì)各組患者治療前、治療后1個(gè)月，3個(gè)月及1年的腰部功能情況進(jìn)行評(píng)估。

1.6.3 腰部肌肉萎縮發(fā)生率 對(duì)患者治療前及治療后3個(gè)月、1年分別進(jìn)行MRI檢查，統(tǒng)計(jì)腰部肌肉萎縮發(fā)生率，評(píng)價(jià)指標(biāo):在醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)上進(jìn)行圖像調(diào)閱、測(cè)量。1)腰背肌厚度：在T2W I橫斷面，取L3～4椎間隙層面的右側(cè)腰背肌，前起腹側(cè)脂肪界面，后至皮下脂肪界面，取腰背肌前后最大矢狀徑為其厚度值。2)皮下脂肪與腰背肌M R信號(hào)比值：在T2W I橫斷面，分別測(cè)量L3～4椎間隙層面右側(cè)腰背肌和相對(duì)應(yīng)位置的皮下脂肪MRI信號(hào)強(qiáng)度。3)以多裂肌為代表評(píng)價(jià)腰背肌形態(tài)、信號(hào)及肌間隙的改變，包括：(1)多裂肌形態(tài)，分為飽滿和萎縮；(2)多裂肌內(nèi)間隙顯示情況，估計(jì)肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)程度；(3)多裂肌信號(hào)，是否均勻。

1.6.4 患者態(tài)度、社會(huì)影響、自我效能 ASE模型用于研究解釋健康行為，是從Fishbein和Aj zen［14］理性行為理論，以及班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論［15］發(fā)展而來(lái)的。通過(guò)該模型可以探討怎樣合理延長(zhǎng)、規(guī)律使用腰圍固定的決定性因素。本試驗(yàn)采用該模型對(duì)治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、1年患者的態(tài)度、社會(huì)影響、自我效能進(jìn)行評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 2組患者治療前后疼痛程度(VAS評(píng)分)比較情況見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后疼痛程度（V A S評(píng)分）比較 分

2.2 O sw est ry功能障礙指數(shù)（O D I）總評(píng)分 2組治療前后腰部功能(O DI評(píng)分)比較情況見(jiàn)表3。

表3 2組O sw est ry功能障礙指數(shù)（O D I）總評(píng)分比較 分

2.3 腰肌萎縮 2組治療前后腰肌萎縮發(fā)生率比較情況見(jiàn)表4。

表4 2組腰肌萎縮發(fā)生率比較

2.4 依從性 試驗(yàn)組治療后不同階段ASE評(píng)分比較情況見(jiàn)表5。

表5 試驗(yàn)組治療后不同階段的A SE評(píng)分比較 分

2.5 副反應(yīng) 試驗(yàn)組患者未見(jiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹、出血等局部反應(yīng)及頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身反應(yīng)。

3 討論

腰椎間盤突出癥為骨傷科常見(jiàn)疾病，復(fù)發(fā)率高。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與神經(jīng)根機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激及自身免疫有關(guān)［16-19］。研究表明［20］綜合保守療法可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕甚至消除局部無(wú)菌性炎癥，水腫及充血，可有效緩解椎間盤壓力，改善疼痛癥狀。但由于保守治療難以恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，使得腰腿痛等癥狀遷延難愈易復(fù)發(fā)。

本試驗(yàn)針對(duì)這一點(diǎn)，觀察腰圍固定配合電針結(jié)合低頻電療法與單純電針結(jié)合低頻電療法比較，用于治療腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作型腰腿痛的臨床療效。首先，腰圍固定可將上半身重力傳導(dǎo)至骨盆，減輕椎間盤壓力，其次，佩帶腰圍可增加腹壓，以分擔(dān)脊柱承受的負(fù)荷，此外，腰圍固定可制動(dòng)腰部，減少腰部活動(dòng)，避免椎間盤的進(jìn)一步損傷，并且，腰圍固定可有效松弛腰骶部肌肉，緩解肌肉痙攣，有利于軀干肌肌力的恢復(fù)［21］。同時(shí)避免了患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的全身肌肉的廢用性萎縮。

本研究無(wú)脫落病例，從VAS評(píng)分和O DI總評(píng)分結(jié)果分析可知，治療前后2組組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明均有臨床療效，而治療后3個(gè)月、1年，2組組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說(shuō)明治療后3個(gè)月和1年較治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組對(duì)疼痛的緩解作用較對(duì)照組更為明顯，并且腰痛功能障礙指數(shù)也小于對(duì)照組，腰部功能恢復(fù)更為明顯，試驗(yàn)組從遠(yuǎn)期療效看更能有效緩解患者的疼痛，幫助腰部功能恢復(fù)。

目前，腰圍固定用于治療腰椎間盤突出癥的主要并發(fā)癥為腰肌萎縮，本試驗(yàn)為觀察長(zhǎng)期佩戴腰圍固定對(duì)于患者腰部肌肉的影響，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪。本試驗(yàn)治療后3個(gè)月2組腰肌萎縮的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，1年后隨訪，佩戴腰圍固定組的腰肌萎縮發(fā)病率雖低于對(duì)照組，但2組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，由于癥狀的復(fù)發(fā)主要牽涉腰椎穩(wěn)定狀態(tài)問(wèn)題，腰圍固定有其在維持腰椎穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢(shì)，所以腰腿痛等癥狀復(fù)發(fā)率較低。但腰肌萎縮與多方面因素有關(guān)，兩者雖然在3個(gè)月后和1年后隨訪均存在差異，但要得出進(jìn)一步的結(jié)論，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察分析。

依從性方面，積極態(tài)度評(píng)分從治療開(kāi)始一直下降，而消極態(tài)度評(píng)分呈先下降后上升的趨勢(shì)；社會(huì)影響評(píng)分呈先升后降趨勢(shì)；自我效能評(píng)分呈下降趨勢(shì)；分析其原因大多是佩戴舒適度差，時(shí)間長(zhǎng)，攜帶不方便，工作環(huán)境不允許，職業(yè)形象要求等，其原因多樣復(fù)雜［22］，因此，調(diào)整腰圍固定的時(shí)間和環(huán)境，改變其外形，使其美觀且便于攜帶等成為推廣腰圍固定療法的重中之重。

腰圍固定配合電針結(jié)合低頻電療法將針灸和腰部支具有機(jī)結(jié)合起來(lái)用于治療腰椎間盤突出癥，具有促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕甚至消除局部無(wú)菌性炎癥，緩解椎間盤壓力之功效，其遠(yuǎn)期療效能更有效地緩解患者疼痛，同時(shí)明顯改善腰椎功能障礙，對(duì)于恢復(fù)正常的日常生活活動(dòng)有重要作用和意義，且安全無(wú)副作用，使用較為方便，無(wú)痛苦，是一種有價(jià)值的非手術(shù)治療方法，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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Waist Circumference Fixation in Preventing and Treating Recurrent Lumbocrural Pain Induced by LDH:a Clinical Randomized Controlled Study

WANG Ying，WU Yaochi△，SUN Yijun，LIN Yuanjie，ZHANG Junfeng
The 6th People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

Objective:To observe clinical effects of waist circumference fixation in treating recurrent lumbocrural pain of the patients with lumbar disc herniation（LDH）and explore its mechanism.Methods:All 120 patients were randomized into the test group and the control group，60 cases each group.The control group adopted electroacupuncture and low frequency electrotherapy，and the test group received waist circumference fixation on the basis of the control group accepted.Pain，lumbar function assessment，the incidence of lumbar muscle atrophy and ASE scales were performed before treating，in one month，three months and one year after treating.Results:VAS and total scales of ODI at different therapeutic periods（in one month，three months and one year after treating）were lower than these before treating in both groups，and the difference showed statistical meaning（P＜0.001），the difference had statistical meaning in the comparisons of the scales in three months and one year（P＜0.001）.The difference had no statistical meaning in the comparison of the incidence of lumbar muscle atrophy in three months and one year after treating in both groups（P＞0.05）.Conclusion:Waist circumference fixation could relieve the pain of LDH patients effectively in long term effects，improve lumbar function，and the incidence of lumbar muscle atrophy wouldn′t raise，therefore，it′s a safe and effective method for treating LDH.

lumbar disc herniation；ASE scaling model；Os westry disability index；waist circumference fixation

R681.5

A

1004-6852（2016）09-0001-05

2016-03-26

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（2014—2016年）建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)ZY3-JSFC-1-1008）；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金課題（編號(hào)2012L056B）。

王瀅（1990—），女，碩士學(xué)位，醫(yī)師。研究方向：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

△通訊作者：吳耀持（1961—），男，碩士學(xué)位，博士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師。研究方向：腰椎間盤突出癥的中西醫(yī)結(jié)合治療。