兩種經(jīng)閉孔吊帶治療壓力性尿失禁臨床療效分析

楊斌斌，錢君海，應家佩，沈志久，程躍

兩種經(jīng)閉孔吊帶治療壓力性尿失禁臨床療效分析

楊斌斌，錢君海，應家佩，沈志久，程躍

目的比較可調(diào)節(jié)單切口吊帶（TVT-Ajust）與經(jīng)閉孔路徑無張力吊帶（TVT-O）治療女性壓力性尿失禁（SUI）的有效性和安全性。方法90例因SUI接受無張力尿道中段懸吊術(shù)患者，按TVT-Ajust或TVT-O術(shù)分成兩組，進行對照研究。分別記錄兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、主客觀治愈率、術(shù)后6個月隨訪治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛評分等數(shù)據(jù)。結(jié)果兩組患者術(shù)后均隨訪6個月以上，隨訪率100%。兩組圍手術(shù)期術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥較差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）；兩組術(shù)后6個月主客觀治愈率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；兩組術(shù)后6個月疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結(jié)論兩種吊帶治療SUI療效相似，但TVT-Ajust術(shù)后疼痛程度更輕，手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率更低，遠期疼痛發(fā)生率更低。

壓力性尿失禁；吊帶；疼痛

壓力尿失禁（SUI）是中老年女性的一種常見疾病，對患者生活質(zhì)量（QOL）造成嚴重影響。1996年Ulmsten報告了經(jīng)恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）及隨后出現(xiàn)的經(jīng)閉孔路徑尿道中段無張力懸吊術(shù)（TVT-O、TVT-S）廣泛應用于SUI的治療，且取得一定的療效。但TVT、TVTO存在膀胱損傷及大腿內(nèi)側(cè)疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，而TVT-S術(shù)后治愈率相對較低。可調(diào)節(jié)單切口吊帶系統(tǒng)（TVT-AjustTM）結(jié)合兩者的優(yōu)點的同時避免了缺陷，使無張力尿道中段懸吊術(shù)治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率得到很好的控制。本研究擬對比分析TVT-O及TVT-Ajust這兩種方法用于SUI的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準（1）根據(jù)2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南關(guān)于女性SUI的治療指南，臨床表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑、負重、運動或體位改變等腹壓增高時發(fā)生非隨意的漏尿患者；（2）完成生育功能、無生育要求；（3）尿失禁程度為中重度（按2011版指南推薦臨床癥狀分度法）；（4）尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查結(jié)果正常、尿動力學檢查結(jié)果排除尿道梗阻；（5）無神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（6）能自主決定并知情同意。排除標準：（1）伴有陰道脫垂需要同期手術(shù)治療；（2）以前有過網(wǎng)狀植入手術(shù)、Burch手術(shù)或陰道前壁修復手術(shù)史；（3）尿道張力過低（使用外部充液導管，尿道壓力圖中的最大尿道閉合靜壓低于20 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）；（4）術(shù)前接受過盆腔放療或子宮全切手術(shù)。

1.2 一般資料選取寧波市第一醫(yī)院2011年6月至2014年3月收治行無張力尿道中段懸吊術(shù)SUI患者90例，其中TVT-Ajust組44例，TVT-O組46例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.3 方法患者入室全麻、硬膜外、腰麻或局部麻醉，取截石位。TVT-O組：用標記筆在尿道口水平上方2cm劃一水平線，在該線與兩側(cè)恥骨支交點旁開2 cm處各作一個0.5 cm長的小切口，作為螺旋形導針的穿出點；尿道內(nèi)留置F18導尿管排空膀胱。自陰道前壁距尿道口1.5 cm處縱行切開陰道黏膜約2 cm，經(jīng)此切口伸入剪刀向兩側(cè)外上方鈍性及銳性分離，繞到恥骨支后方，達閉孔膜形成兩側(cè)通道；采用TVT-O穿刺導針（強生公司，Gynecare TVT閉孔系統(tǒng)）經(jīng)一側(cè)通道進入，戳穿閉孔膜，自預先切開的恥骨支旁小切口引出，同法操作另一側(cè)。將TVT-O網(wǎng)狀吊帶拉出，調(diào)整陰道前壁處的吊帶松緊，使吊帶與尿道之間保持1 cm寬的間隙。剪去多余吊帶，縫合會陰部及陰道前壁包埋吊帶。TVT-Ajust組：留置Foley導尿管放空膀胱內(nèi)尿液后測量后尿道長度，在陰道前壁距尿道外口1.5～2 cm（尿道中段位置）處做1.5 cm的切口作為中段尿道引導切口，隨后在尿道陰道壁之間用組織剪潛行分離至恥骨下支內(nèi)緣形成吊帶通行隧道；使用弧形導引器，裝上自我固定的鉚釘，通過事先分離完成的隧道在坐骨恥骨支周圍圍繞坐骨恥骨支旋轉(zhuǎn)，通過閉孔內(nèi)肌和閉孔膜插入鉚釘后松開并退出引導器，在導引器穿透閉孔膜時會有突破感，此時應停止導引器前進放開手柄如此時手柄能超過中線并能水平固定時表明穿刺成功。使用同樣的技術(shù)在對側(cè)插入可調(diào)鉚釘；兩個鉚釘插入之后，調(diào)整吊帶適當拉緊，吊帶松緊程度掌握在尿道下方能輕松置入組織剪即可；間斷或鎖邊縫合陰道切口，陰道內(nèi)填塞碘伏紗條。兩組術(shù)后隨訪采用門診隨訪和電話隨訪方法。門診隨訪內(nèi)容包括手術(shù)局部物理檢查，超聲殘余尿測定，如有疼痛則用疼痛評分量表進行評分。

1.4 觀察指標術(shù)前記錄分析兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、膀胱最大容量、腹壓漏尿點壓力、咳嗽試驗結(jié)果、尿失禁程度、膀胱過度活動癥（OAB）或急迫性尿失禁（UUI）伴發(fā)情況及1 h尿墊試驗；圍手術(shù)期記錄分析手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（盆腔血腫、切口感染）、主觀治愈率及客觀治愈率。6個月隨訪時評估所有患者近期并發(fā)癥（膀胱病變、吊帶外露、穿孔、穿透、突起及膀胱出口阻塞）、疼痛感、主觀治愈率及客觀治愈率。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 14.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析前通過Shapiro-Wilk檢驗來評估變量的分布態(tài)性。計量資料使用均數(shù)±標準差表示，采用成組檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用檢驗方法。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后6個月隨訪時TVT-Ajust組2名外地患者采用電話隨訪，其余42名患者均得到門診隨訪。TVT-O組4名患者通過電話進行隨訪其余42名患者得到門診隨訪，術(shù)后平均隨訪期為10.5個月（6～14個月）。兩組術(shù)后、隨訪6個月后疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）；兩組術(shù)后、隨訪6個月后并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）；兩組術(shù)后、隨訪6個月后主、客觀治愈率差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。見表2～3。

3 討論

SUI是中老年婦女的常見疾病［1-2］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量（QOL），文獻報告中國成年女性人群SUI發(fā)生率為18.9%［1］。50～59歲年齡段高達28.0%。輕度的SUI可以進行盆底肌肉訓練、藥物等非手術(shù)治療，但對非手術(shù)治療療效不佳或中重度壓力性尿失禁患者手術(shù)治療仍是常用治療手段。Burch懸吊術(shù)使女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療取得較好療效。但這種手術(shù)方法具有一定創(chuàng)傷性且遠期治愈率較低。

表1 TVT-Ajust組與TVT-O組一般資料

表2 兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期參數(shù)比較

表3 兩種手術(shù)方式術(shù)后6個月參數(shù)比較

1995年Ulmsten等［3］首先報告了經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)（TVT手術(shù)），該手術(shù)治療SUI的治愈率＞90%。TVT手術(shù)較Burch懸吊術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短，因此在較短的時間里得到推廣。但TVT常伴發(fā)膀胱穿孔、血腫等并發(fā)癥，并在極少數(shù)情況下，可能會造成腸道和血管損傷。Rechberger等［4］報告TVT手術(shù)膀胱穿孔率達6.5%。為降低因恥骨后穿刺針穿刺失誤而導致的并發(fā)癥，2003年De Leval等［5］對TVT手術(shù)進行了改良和發(fā)展，將通過恥骨后間隙的穿刺途徑改為通過閉孔從大腿內(nèi)側(cè)穿出即TVT-O術(shù)。經(jīng)閉孔吊帶避開了恥骨后隙，使手術(shù)安全性提高。本研究表明，兩者恢復尿控方面的療效相似，但TVT-O的并發(fā)癥較TVT明顯減少。但術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)持續(xù)疼痛發(fā)生率較高，其可能的原因是在穿刺過程中經(jīng)過內(nèi)收肌并將吊帶留置在內(nèi)收肌內(nèi)導致疼痛。還有報告中指出TVT-O還有出血，梗阻，感染，侵蝕外露和閉孔神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［5］。為避免發(fā)生上述并發(fā)癥，2006年出現(xiàn)了單切口的TVT-S，但因其術(shù)中調(diào)節(jié)吊帶松緊程度困難，穿刺完成后無法進一步調(diào)整吊帶松緊；使得TVT-S的手術(shù)客觀治愈率和遠期療效較TVT-O要低［6］。同時TVT-S器械故障發(fā)生率較高，目前已從市場退出。

為了降低尿道中段懸吊手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，同時取得良好的手術(shù)效果，2005年巴德（brad）公司研制了可調(diào)節(jié)單切口吊帶系統(tǒng)（TVT-AJUST）進行尿失禁手術(shù)?！皢吻锌诳烧{(diào)節(jié)吊帶（TVT-Ajust）”結(jié)合了TVT-O和TVT-S的優(yōu)點而避免了兩者的劣勢。本次臨床研究表明21例患者術(shù)中沒有發(fā)生并發(fā)癥（無穿孔，無尿道或膀胱損傷）。術(shù)后疼痛較輕無需使用口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，Mostafa等［7］也報道了TVT-Ajust術(shù)后疼痛較TVT-O輕。同時筆者發(fā)現(xiàn)應用TVT-Ajust手術(shù)后患者6個月進行隨訪時主客觀治愈率與TVT-O術(shù)無統(tǒng)計學顯著性差異（＞0.05），與Meschia等［8］報道的6個月隨訪后主觀和客觀治愈率分別為85.7%和91.4%相符。

綜上所述，該新技術(shù)安全，省時高效，且不良反應少。但仍需要多中心、更大規(guī)模的臨床隨機對照研究來確認TVT-Ajust的安全性、有效性。以及進一步研究來探討對生活質(zhì)量、性功能的影響，成本效益等次要療效評估標準。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.032

R694+.54

A

1671-0800（2016）03-0342-03

2015-08-13

（本文編輯：吳迪漢）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

程躍，Email：chengyue 2013@aliyun.com