胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)探討

李　倩，韓　丁，姚俊英，范　旻

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，烏魯木齊　830000)

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胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)探討

李倩，韓丁，姚俊英，范旻

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，烏魯木齊830000)

目的探討胃癌患者術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。方法選擇行胃癌根治手術(shù)治療的患者150例，隨機(jī)分成 A、B、C組3 組，每組50例，分別于手術(shù)后12 h開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持，術(shù)后24、36、48 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持，其中A組、B組為試驗(yàn)組，C 組為對(duì)照組。比較3組患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)狀況及腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣、排便時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果手術(shù)后2 w BMI較術(shù)前變化不大，TSF、PA、ALB、HB、TLC有明顯改善，與術(shù)前1周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與C組相比，A組、B組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間縮短，肛門排氣時(shí)間提前(P<0.05)，A組和B組腹瀉人數(shù)明顯增加(P<0.05)，3組吻合口瘺及切口感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胃癌術(shù)后12 h可以行早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但是過(guò)早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腹痛、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率高，視病情推后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，更利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

胃癌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于胃癌患者術(shù)后提供能量、免疫調(diào)控、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)等一系列的作用得到了醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，20世紀(jì)60年代腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)首先應(yīng)用于臨床，其不經(jīng)過(guò)消化系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)方式受到外科醫(yī)生青睞，成為胃癌手術(shù)后患者首選的營(yíng)養(yǎng)治療方案。20世紀(jì)90年代，有研究證明胃癌術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)治療也是必需的，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有符合生理、減少并發(fā)癥和降低治療費(fèi)用等多種益處[1-2]。但是對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的起始時(shí)間目前尚未有統(tǒng)一定論[3-4]。恰當(dāng)?shù)剡x擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的起始時(shí)間，已經(jīng)成為胃癌患者術(shù)后的首要解決問(wèn)題。本研究對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2014年1月-2015年4月共150例胃癌術(shù)后患者均采用PN、EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療的方式進(jìn)行分析，探討聯(lián)合腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的恰當(dāng)起始時(shí)間。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月-2015年4月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行胃癌根治手術(shù)患者150例，其中男性82例，女性68例，年齡20～70歲，平均年齡54.7歲，均行胃大部切除術(shù)或胃十二指腸根治術(shù)，完成消化道的重建?；颊唠S機(jī)分成A、B和C組，每組50例。其中A組男性27例，女性23例; B組男性28例，女性22例;C組男性24例，女性26例; 3組年齡、性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2營(yíng)養(yǎng)支持方式150例患者均采用PN、EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療方式，患者術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后生命體征基本正常、血流動(dòng)力穩(wěn)定12 h開(kāi)始PN支持，EN支持分別在24、36、48 h后給予，EN由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所統(tǒng)一配置，選用要素型制劑，蛋白質(zhì)水解物以短肽型為氮源(百普素，紐迪希亞公司)。EN開(kāi)始第1天給予劑量200 mL,濃度為1/4(即0.25 Kcal/mL)，采用營(yíng)養(yǎng)輸注泵空腸泵入，速度30 mL/h；EN開(kāi)始后第2天，無(wú)腹脹、腹痛等不適的繼續(xù)給予EN支持，增加液量至300 mL，濃度不變，營(yíng)養(yǎng)輸注泵速度調(diào)整為50 mL/h；EN開(kāi)始后第3天，增加液量至500 mL，濃度調(diào)整增加至1/3(即0.3 Kcal/mL)，營(yíng)養(yǎng)輸注泵速度調(diào)整為50 mL/h；EN開(kāi)始后第4天，液量暫仍為500 mL，濃度增加至1/2濃度(即0.5 Kcal/mL)，營(yíng)養(yǎng)輸注泵速度調(diào)整為60 mL/h；EN開(kāi)始后第5天，增加液量至750 mL，濃度1/2不變(即0.5 Kcal/mL)，營(yíng)養(yǎng)輸注泵速度調(diào)整為70 mL/h；EN開(kāi)始后第6天，液量750 mL，濃度調(diào)整為正常(即1.0 Kcal/mL)，營(yíng)養(yǎng)輸注泵速度調(diào)整為80 mL/h；EN開(kāi)始后第7天，增加液量至1 000 mL，濃度正常(即1.0 Kcal/mL)，營(yíng)養(yǎng)輸注泵速度調(diào)整為80 mL/h不變；EN開(kāi)始后第8、9、10天，保證EN支持1 000 mL，濃度正常，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)輸注泵速80 mL/h逐漸至100 mL/h。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)前、后營(yíng)養(yǎng)狀況選用2套指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估:(1)手術(shù)前、后測(cè)量身高、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)及皮折厚度(TSF);(2)手術(shù)前、后空腹抽取靜脈血，監(jiān)測(cè)血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC),比較3組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣、排便時(shí)間及切口愈合、感染以及腹部不適的發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.13組患者手術(shù)、前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化A、B、C3組患者均手術(shù)順利，術(shù)后1 w的生命體征穩(wěn)定，手術(shù)后2 w BMI較術(shù)前變化不大，TSF、PA、ALB、HB、TLC有明顯改善，與術(shù)前1 w相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　3組患者手術(shù)前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化(n=150,±s)

注:與術(shù)前1周比較，*P<0.05。

2.23組患者手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況與C組相比，A和B組胃腸功能恢復(fù)加快，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間縮短，首次肛門排氣時(shí)間提前(P<0.05) 。與A組相比，B組的胃腸功能并沒(méi)有明顯減慢，腸蠕動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，首次肛門排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

2.33組患者術(shù)后并發(fā)癥情況和C組相比，A組、B組患者腹瀉人數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者切口愈合基本良好，B、C組切口感染、吻合口瘺均有發(fā)生，但3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2　3組患者手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況(h,±s)

注:與C組比較，*P<0.05。

表3　3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較/例(%)

注:與C組比較，*P<0.05。

3　討論

認(rèn)識(shí)胃癌術(shù)后患者代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，掌握恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持原則與方法，是實(shí)現(xiàn)有效營(yíng)養(yǎng)治療的保障。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可以快速達(dá)到患者所需能量，但長(zhǎng)期使用可加重或?qū)е履[瘤患者的代謝紊亂、器官損害，其中長(zhǎng)期的禁食水和胃腸道閑置會(huì)導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，2009年美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的相關(guān)指南建議，在可以進(jìn)行或者是部分進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)候，不建議行完全的腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法[5-6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在恢復(fù)腸道蠕動(dòng)、保護(hù)腸道黏膜屏障、抑制細(xì)菌異位中的作用是腸外營(yíng)養(yǎng)不可比擬的。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易引起胃腸道并發(fā)癥，約10%～20%的患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹或便秘。惡心、嘔吐多由胃排空功能障礙、腸麻痹等疾病相關(guān)因素及溫度過(guò)低、氣味難聞、脂肪比例高、乳糖含量高等 EN制劑相關(guān)因素，輸注速度過(guò)快引起；腹瀉的發(fā)生在使用EN 高滲液中最常見(jiàn)，其次可見(jiàn)于因疾病本身腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多、乳糖不能耐受、EN 液溫度過(guò)低，也不排除營(yíng)養(yǎng)液污染，均限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的廣泛應(yīng)用。此外，部分患者胃腸道吻合口瘺的存在會(huì)限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[7-8]。因此需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN,而營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可聯(lián)合使用PN。

行消化道手術(shù)后，小腸的吸收功能在術(shù)后6～12 h即開(kāi)始恢復(fù)[9]。《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》指出在術(shù)后早期即可開(kāi)始EN支持。本研究認(rèn)為，EN 可以維護(hù)腸黏膜屏障作用，維持腸道免疫功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使胃腸功能及早恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A 組患者的腸道蠕動(dòng)、排氣、排便時(shí)間均早于B、C組(P<0.05)，說(shuō)明EN早期使用可以縮短患者的排氣、排便時(shí)間,能更快促進(jìn)患者消化道功能的恢復(fù)，這與陶芝英等[10]的研究結(jié)果是一致的。因胃癌患者術(shù)前飲食攝入不足等因素影響，均存在營(yíng)養(yǎng)不良，3組患者術(shù)后1 w營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2 w 3組患者的PA、HB、ALB均高于術(shù)前水平，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)蛋白合成方面有非常重要的優(yōu)勢(shì)，但蛋白質(zhì)合成是有一定周期的，盲目的認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)提升蛋白質(zhì)的作用都是片面的。

本研究結(jié)果顯示，多數(shù)患者可耐受EN，但A組患者發(fā)生腹瀉、腹脹等不耐受情況較B、C組都要多，作者認(rèn)為患者對(duì)EN的不適反應(yīng)應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)支持策略實(shí)施的重要因素，不能盲目按照理論過(guò)早、過(guò)快增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量及速度以期達(dá)到過(guò)高的能量需要。在臨床應(yīng)用中，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，發(fā)生不耐受情況應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥治療，能量過(guò)低可增加PN供給，避免通過(guò)快速EN支持而加重胃腸道負(fù)擔(dān)。3組患者吻合口瘺、切口感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能和胃癌患者手術(shù)方式、年齡及胃癌分期、腫瘤轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后聯(lián)合EN、PN是安全、有效的。早期行EN支持有助于患者腸道功能恢復(fù)，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、EN不耐受患者及時(shí)調(diào)整支持策略，視情推后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，更利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，使EN更好應(yīng)用于臨床。

[1]黎介壽.胃腸道外瘺[J].中華外科雜志,1978,28(4):214-216.

[2]Ziegler TR.Parenteral nutrition in the critically ill patient[J].N Eng J Med,2009,361(10):1088-1097.

[3]陳娟,王玉珍.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥肝硬化患者肝功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2009,12(6):202-203.

[4]周伯良．術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌患者的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013,16(10):828-830．

[5]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[6]Kreymann KG,Berger MM,Deutz NE,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive care[J].Clin Nutr,2006,25(2):210-223.

[7]曹恒昌,范昭,王永建,等.胃造口雙管法治療食管手術(shù)術(shù)后吻合口瘺的療效觀察[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3(12):77-78.

[8]洪書劍,顧國(guó)勝,任建安,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)長(zhǎng)期禁食腸瘺患者腸粘膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞及粘液屏障功能的研究[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(6):527-529.

[9]Heighes PT,Doig GS,Sweetman EA,et al.An overview of evidence from systematic reviews evaluating early enteral nutrition in critically ill patients:more convincing evidence is needed[J].Anaesth Intensive Care,2010,38(1):167-174.

[10]陶芝英,李剛．胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(25):28-30．

(本文編輯王艷)

Discussion on timing of enteral nutrition support in postoperative patients with gastric cancer

LI Qian，HAN Ding，YAO Junying，F(xiàn)AN Min

(Institute of Clinical Nutrition,The Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830000,China)

ObjectiveTo explore the appropriate time of postoperative early enteral nutrition support for gastric cancer patients.Methods150 cases of gastric cancer radical surgery patients were randoely divided into A,B,group C 3 groups,50 cases in each group,respectively.Parenteral nutrition (PN) support was initiated at 12 h postoperatively,then the patients in group A,group B and group C were given the enteral nutrition (EN) support after 24,36 and 48 h postoperatively,respectively.Group A and group B are the experimental groups,while group C was the control group.The nutritional status and recovery of peristalsis,anal exhaust,defecation time and complication were compared among the three groups.ResultsCompared with group C,the recovery time of peristalsis in group A and B was shortened and the duration of anal exhaust was shortened,but the incidence of abdominal pain was increased in group A and B (P <0.05) (P> 0.05).The incidence of anastomotic fistula and wound infection was not statistically significant (P> 0.05).ConclusionThe early enteral parenteral nutrition support can be implemented at 12 h after resection of gastric cancer,,but too early enteral nutrition may raise the incidence of abdominal pain,abdominal distension and other adverse reactions Depending on the condition,postponing the enteral nutrition support time is more conducive to the recovery of postoperative intestinal function.

gastric; enteral nutrition；parenteral nutrition

十二五科技支撐計(jì)劃(2012BA135B03)

李倩(1984-)，女，本科，主治醫(yī)師,研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。

姚俊英,女，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)，E-mail:yaojunyingxj@163.com。

R735.2

A

1009-5551(2016)11-1386-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.11.008

2016-03-23]