腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果

馬任遠(yuǎn)

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科，陜西榆林719000

腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果

馬任遠(yuǎn)

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科，陜西榆林719000

目的分析腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果。方法選取2012年6月～2015年6月陜西省榆林市第二醫(yī)院普外科收治的120例進(jìn)展期胃癌患者，按照住院單雙號將其分為兩組，觀察組（61例）行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療，對照組（59例）行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。觀察并記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、健康調(diào)查簡表（SF-36）各項評分、腫瘤根治有效性及隨訪12個月期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評價腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均明顯短于或少于對照組（P＜0.05）。術(shù)后12個月，兩組SF-36各項評分均較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），且觀察組軀體疼痛和總體健康評分明顯高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組腫瘤距遠(yuǎn)切緣及近切緣的距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌能有效清除病灶區(qū)淋巴結(jié)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，且手術(shù)時間短，切口小，出血量少，安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡曰D2根治術(shù)曰開腹手術(shù)曰進(jìn)展期胃癌曰生活質(zhì)量

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因復(fù)雜，治療難度大，發(fā)現(xiàn)時患者多半處于進(jìn)展期。既往姑息治療效果不佳，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)較多的術(shù)后并發(fā)癥［1-2］。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)逐漸應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，然而該手術(shù)方式在淋巴結(jié)中的清掃徹底性和遠(yuǎn)期療效上爭議較多［3-4］。為了驗(yàn)證腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果，本研究對120例進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察比較其臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2015年6月陜西省榆林市第二醫(yī)院普外科收治的進(jìn)展期胃癌患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡和病理切片檢查，均符合進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；②隨訪時間不少于12個月；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑＞10 cm，腫瘤于周圍組織器官廣泛浸潤。按住院單雙號將所有患者分為兩組，以單號入院患者為觀察組（61例），其中，男35例，女26例；年齡35～73歲，平均（45.74± 13.53）歲；病理分型：高分化17例，中分化15例，低分化29例。以雙號入院患者為對照組（59例），其中，男30例，女29例；年齡37～70歲，平均（46.05±13.17）歲；病理分型：高分化15例，中分化18例，低分化26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組觀察組行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療。氣管插管全麻，患者取俯臥位，雙下肢分開，于患者臍下方刺入氣腹針，建立氣腹并保持壓力在12～15mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，采用弧形五孔法安置穿刺孔，臍孔下緣常規(guī)插入10 mm腹腔鏡，探查胃腫瘤位置，注意是否侵犯周圍器官組織，以左腋前線肋緣下行10.0 mm戳孔為主操作孔。

根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：助手提起大網(wǎng)膜，術(shù)者使用超聲刀切除大網(wǎng)膜，剝離橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜。沿結(jié)腸中靜脈至胰腺下緣，游離顯露胃結(jié)腸干，生物夾夾閉胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)。充分游離十二指腸，超聲刀游離脾動脈近端淋巴結(jié)，清掃11p淋巴結(jié)；下拉胃體，從胃十二腸動脈中游離出胃右動脈，夾閉切斷，清掃第5組淋巴結(jié)；游離裸化十二指腸上部，切斷肝胃韌帶，自右向左尋找肝總動脈、脾動脈起始部及胃左動、靜脈，清掃8、12a、7、9組淋巴結(jié)。超聲刀切除小網(wǎng)膜至賁門右，裸化食管下段及胃小彎，清掃1、3組淋巴結(jié)。取上腹部切口5～7 cm，用切口保護(hù)器保護(hù)切口后將胃拖出腹腔外，常規(guī)切除遠(yuǎn)端胃大部及腫瘤，用吻合器行胃空腸BrillrothⅡ或Ⅰ式吻合。

根治性全胃切除術(shù)：同法清掃第1、2、3、4sa、4sb、6、8a、9、11p、12a、14v組淋巴結(jié)，取上腹部切口5～7 cm，夾閉食管并離斷，取出全胃，吻合器行食管空腸Roux-Y吻合，常規(guī)放置引流管后關(guān)腹。

根治性近端胃大部切除術(shù)：同法清掃1、2、3、4、7、8a、9、10、11組淋巴結(jié)，保留胃網(wǎng)膜右血管或同時保留胃右血管，吻合方式采用殘胃-食管吻合。

1.2.2 對照組對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。麻醉方式同觀察組，患者取平臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，取上腹正中切口左繞臍，常規(guī)進(jìn)腹，探查病灶部位。結(jié)合腫瘤部位，決定切除手術(shù)方式，淋巴結(jié)清掃范圍及重建消化道方式同觀察組。

術(shù)畢，常規(guī)以43℃蒸餾水3000 mL+0.5 g醋酸洗必泰沖洗腹腔以殺滅脫落癌細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、住院時間；②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）對患者術(shù)前、術(shù)后6個月生活質(zhì)量進(jìn)行評價，量表內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個方面，分?jǐn)?shù)越高，說明生活質(zhì)量越好；③腫瘤根治有效性指標(biāo)：術(shù)后病檢中清掃淋巴結(jié)總數(shù)、腫瘤距遠(yuǎn)近切緣的距離；④并發(fā)癥：隨訪12個月期間，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)切口感染、肺部感染、消化道出血、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（x依s）

2.2 兩組手術(shù)前后SF-36評分比較

兩組術(shù)前SF-36各項得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個月，兩組SF-36各項評分均較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），且觀察組軀體疼痛和總體健康評分明顯高于對照組（P＜0.05），其余各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3兩組腫瘤根治有效性比較

術(shù)后兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組腫瘤距遠(yuǎn)切緣及近切緣的距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)前后SF-36評分比較（分，x依s）

表3 兩組腫瘤根治有效性比較（x依s）

2.4 并發(fā)癥

隨訪12個月期間，對照組發(fā)生4例切口感染、5例肺部感染、1例吻合口瘺、1例腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%；觀察組發(fā)生1例吻合口瘺、1例腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

胃癌早期較難確診，90%的胃癌患者來院診治時已是進(jìn)展期胃癌，進(jìn)展期胃癌又稱晚期胃癌，臨床主要表現(xiàn)為軀體疼痛與體重減輕［7］。臨床一般采用手術(shù)切除的方式予以治療，單純的化療或者姑息治療都難以達(dá)到手術(shù)切除的療效［8-9］。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)式手術(shù)器械廣泛應(yīng)用于普通外科的各個領(lǐng)域。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷更新與發(fā)展、腹腔鏡技術(shù)不斷的學(xué)習(xí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)逐漸應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌［10-12］。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在治療疾病的同時，也給患者帶來巨大的創(chuàng)傷，使患者下床時間和住院時間延長。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時間縮短，故減少了患者術(shù)前麻醉藥物的使用劑量，繼而減輕術(shù)后麻醉藥物的不良反應(yīng)程度；②手術(shù)視野清晰，便于精細(xì)操作，避免對重要血管神經(jīng)的損傷；③手術(shù)創(chuàng)傷小，能縮短患者住院時間；④手術(shù)在封閉的腹腔中操作完成，體液流失較少［13-15］。然而采用腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，手術(shù)難度大，手術(shù)解剖層次多，對術(shù)者的腹腔鏡操作水平和豐富的胃腸外科知識也有較高的要求［16］。此外，使用腹腔鏡手術(shù)，須遵循如下原則：①充分切除病灶及受累器官，避免多余的腫瘤組織殘留；②徹底的淋巴結(jié)清掃，該項原則最為重要，因?yàn)槲赴┑念A(yù)后與術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度密切相關(guān)，很大程度上決定了腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)的治療效果；③無瘤原則和整塊切除原則［16-20］。

本研究中，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后患者康復(fù)快，住院時間短（P＜0.05），說明腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)具有手術(shù)時間短、切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)視野放大的條件下，使用超聲刀可以精確切除病灶，避免對血管神經(jīng)的損傷，故術(shù)中出血量較小。術(shù)后12個月，兩組SF-36各項評分均較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），且觀察組軀體疼痛和總體健康評分明顯高于對照組，說明無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)均能提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，采用腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療，能減輕術(shù)后患者的疼痛感，提高患者身體健康。術(shù)后兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組腫瘤距遠(yuǎn)切緣及近切緣的距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價淋巴結(jié)清掃療效的重要方面，而兩種手術(shù)方式的淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，在根治胃癌的療效方面，差異不明顯。此外，兩種手術(shù)方式對病灶范圍的切除均達(dá)到了根治要求。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪12個月期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），開腹手術(shù)4例切口感染，5例肺部感染。究其原因，與手術(shù)切口過長、手術(shù)時間較長有關(guān)，說明腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)有著較高的安全性。

綜上所述，腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，手術(shù)時間短，切口小，出血量少，能有效清除病灶區(qū)淋巴結(jié)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，手術(shù)安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

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Effect of laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treat-ment of advanced gastric cancer

MA Renyuan
Department of General Surgery，Yulin Second Hospital，Shaanxi Province，Yulin719000，China

Objective To analyze the efficacy of laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer.Methods One hundred and twenty cases of patients with advanced gastric cancer admitted to Department of General Surgery of Yulin Second Hospital from June 2012 to June 2015 were selected，and they were divided into two groups according to odd-even number of hospitalization.The observation group（61 cases）was given laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy，the control group（59 cases）was given traditional laparotomy.The perioperative parameters，the MOS item short from health survey（SF-36）scores，effectiveness of radical treatment for tumour and complications during 12 months follow-up in the two groups were observed and recorded，so as to evaluate the efficacy of laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer.Results The surgery time，incision length，intraoperative blood loss，hospital stay of the observation group were all shorter or less than those of the control group（P＜0.05）.After operation for 12 months，the SF-36 scores of two groups were all increased compared with those before operation（P＜0.05），and the scores of pain and health in the observation group were all higher than those of the control group（P＜0.05）.There was no statistically significant difference on the total number of lymph nodes removed between the two groups（P＞0.05）.The distance of tumor to distal margin and tumor to proximal margin between the two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）.During follow-up，the incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer can significantly remove the lymph nodes，improve postoperative quality of life，and the operation time is short，the incision is small，the blood loss is less，the safety is better than traditional laparotomy，which is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscope；D2 radical total gastrectomy；Laparotomy；Advanced gastric cancer；Quality of life

R735.7

A

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2016-03-17本文編輯：張瑜杰）