內(nèi)鏡下不同止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的效果

李應杰

鄭州市中醫(yī)院內(nèi)鏡室，河南鄭州450007

內(nèi)鏡下不同止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的效果

李應杰

鄭州市中醫(yī)院內(nèi)鏡室，河南鄭州450007

目的探討內(nèi)鏡下不同止血方法治療非靜脈曲張性消化道出血的效果。方法回顧性分析2011年1月～2015年12月鄭州市中醫(yī)院收治的173例非靜脈曲張性消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)患者的內(nèi)鏡下止血方式的不同，將患者分為四組：注射組54例患者給予1∶10 000腎上腺素止血，鈦夾組39例采用血管夾止血，熱凝組35例給予氬離子凝固止血，聯(lián)合組45例給予1∶10 000腎上腺素聯(lián)合氬離子凝固止血。觀察各組出血原因分布情況；比較各組即刻止血率、再出血率及有效止血率。結(jié)果胃潰瘍、十二指腸潰瘍是非靜脈曲張性消化道出血患者主要病因，其次是吻合口潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征、胃息肉出血、Dieulafoy病、胃癌、毛細血管擴張癥、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)術(shù)后。注射組、熱凝組及聯(lián)合組均以胃潰瘍及十二指腸潰瘍最為常見，鈦夾組以賁門黏膜撕裂綜合征最為常見。各組即刻止血率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組再出血率明顯低于注射組、鈦夾組、熱凝組，而有效止血率高于其他各組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。注射組、鈦夾組及熱凝組再出血發(fā)生率及有效止血率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡止血對于非靜脈曲張性消化道出血患者具有較好的治療效果，多種止血方法聯(lián)合治療對非靜脈曲張性消化道出血止血效果更為明顯，臨床上應根據(jù)患者的病情合理選擇止血方式。

內(nèi)鏡曰非靜脈曲張性消化道出血曰止血效果

上消化道出血即屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，常表現(xiàn)為急性大量出血，是臨床上常見的急癥。上消化道出血主要分為食管、胃底靜脈曲張破裂大出血和非靜脈曲張性上消化道出血，有活動性出血的非靜脈曲張性上消化道出血常常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，嚴重者可危及生命［1］。目前，內(nèi)鏡治療已在臨床上得到了廣泛應用。臨床上，內(nèi)鏡下止血方式很多，如藥物注射、熱凝、機械止血及多種方式聯(lián)合止血，這些治療方式均可有效控制出血情況并顯著降低急性非靜脈曲張性上消化道出血的再出血率及死亡率［2-6］，本研究通過回顧性分析近幾年來于河南省鄭州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床資料，分析病因及治療效果，了解不同出血原因的非靜脈曲張性上消化道出血患者其最佳的止血方式，以為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2015年12月我院收治的非靜脈曲張性消化道出血患者的臨床資料，納入標準：①臨床表現(xiàn)均為嘔血、黑便，大便隱血實驗陽性，內(nèi)鏡檢查明確診斷者；②Forrest［7］分級為Ⅰ～Ⅱ級；③生命征平穩(wěn)者。排除標準：①排除內(nèi)鏡禁忌者；②合并嚴重心腦血管疾病、糖尿病等重大疾病者；③肝腎功能異常者。最終納入173例患者，其中男101例，女72例；年齡15～85歲，平均（51.53±10.87）歲。根據(jù)內(nèi)鏡下止血方法將其分為四組：注射組54例，男32例，女22例，平均年齡（54.21±15.60）歲；鈦夾組39例，男21例，女18例，平均年齡（49.77±16.22）歲；熱凝組35例，男25例，女10例，平均年齡（52.39±14.95）歲；熱凝組45例，男23例，女22例，平均年齡（49.54± 13.21）歲。四組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 內(nèi)鏡下止血方法

患者入院后禁食、補液等對癥治療，同時還可給予質(zhì)子泵抑制劑，以保護胃黏膜。失血過多的患者予輸血治療，以補充血容量，維持血壓穩(wěn)定。在患者發(fā)生上消化道出24～48 h內(nèi)采用Olympus-GIF-XQ240電子胃鏡對其進行治療，在內(nèi)鏡下抽出胃內(nèi)積血，并用噴灑或沖洗生理鹽水充分灌洗，除去其胃內(nèi)的分泌物和血凝塊，使視野清晰。仔細查找出血部位，根據(jù)出血原因、出血部位、出血速度選擇不同止血方法。我院常用的有以下幾種止血方法：內(nèi)鏡下注射藥物止血、內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）止血、內(nèi)鏡下血管夾止血及聯(lián)合止血。

1.2.1 內(nèi)鏡下注射藥物止血組淵注射組冤在內(nèi)鏡下使用Olympus ET2518-B6注射針將1：10 000腎上腺素（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021685）于出血病變周圍1～2 cm進行多點黏膜注射，每點1～2 mL，總量可達10～15 mL。

1.2.2 內(nèi)鏡下氬離子凝固止血組淵APC組冤選擇氬氣流量為1.8～2.0 L/min，電場強度4500 V/mm，功率40 W。內(nèi)鏡直視下將導管探頭送達出血病灶上方0.3～0.5 cm，每次1～3 s。導管前端釋放短暫的藍紫色火光進行止血。止血后病灶泛白、轉(zhuǎn)黃以至黝黑，吸凈腔內(nèi)煙霧，觀察出血病灶，確定出血停止后退出內(nèi)鏡。1.2.3內(nèi)鏡下鈦夾止血組淵鈦夾組冤裝置好Olympus HX-610-135型鈦夾。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)確定出血點后，用鈦夾放置器將鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道釋放，在距離出血點附近對準出血病灶兩側(cè)用血管鉗進行鉗夾，釋放斷離鈦夾。如出血停止，1枚鈦夾即可；如仍有出血，可增加鈦夾，并用生理鹽水反復沖洗，查無出血后終止手術(shù)。

1.2.4 內(nèi)鏡下聯(lián)合止血組淵聯(lián)合組冤聯(lián)合止血方法包括：注射藥物聯(lián)合APC止血、鈦夾聯(lián)合APC止血。其中鈦夾止血聯(lián)合注射藥物20例，鈦夾聯(lián)合APC止血18例，注射藥物聯(lián)合APC止血7例。

1.3 觀察指標及療效判斷標準

觀察各組出血原因分布情況，比較各組即刻止血率、再出血率及有效止血率?；颊邇?nèi)鏡下止血治療后出血停止，且5 min內(nèi)未再出血者為即刻止血；治療后7 d內(nèi)嘔血、黑便現(xiàn)象，且復查大便隱血為陽性則為再出血。經(jīng)止血治療后患者血紅蛋白的水平穩(wěn)定，胃抽出液中無咖啡色液體或血性液體，無咯血或黑便，內(nèi)鏡復查無再出血為有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者病因分布情況

胃潰瘍、十二指腸潰瘍是非靜脈曲張性消化道出血患者主要病因，其次是吻合口潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征、胃息肉出血、Dieulafoy病、胃癌、毛細血管擴張癥、EMR術(shù)后、ESD術(shù)后，各組病因分布情況存在一定的差異，注射組、熱凝組及聯(lián)合組均以胃潰瘍及十二指腸潰瘍最為常見，鈦夾組以賁門黏膜撕裂綜合征最為常見。見表1。

表1 各組患者病因分布情況（例）

2.2 各組患者止血效果比較

173例患者中，168例患者即刻止血，有效止血148例（85.55%）。23例發(fā)生再出血患者中，鈦夾組6例，其中2例胃潰瘍，3例十二指腸潰瘍，1例吻合口潰瘍；注射組11例患者發(fā)生再出血的，其中胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征、EMR術(shù)后、ESD術(shù)后各1例，胃息肉出血3例，Dieulafoy病及毛細血管擴張癥各2例；熱凝組5例患者發(fā)生再出血，其中賁門黏膜撕裂綜合征2例，十二指腸潰瘍、胃息肉出血、胃癌各1例；聯(lián)合組僅1例十二指腸潰瘍患者發(fā)生再出血。各組即刻止血率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組再出血明顯低于注射組、鈦夾組、熱凝組，而有效止血率高于其他各組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；注射組、鈦夾組及熱凝組再出血發(fā)生率及有效止血率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組治療效果比較［n（%）］

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前，內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性上消化道出血的成功率逐漸提高，已成為非靜脈曲張性上消化道出血的首選方案。目前國際共識建議對于大多數(shù)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者應早期（24 h內(nèi)）進行內(nèi)鏡治療［8］。目前我院常用的內(nèi)鏡下止血方法主要包括注射止血法、噴灑止血法、鈦夾止血法、電凝止血法等，這些治療方法起效快，且療效確切，均可顯著降低急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的再手術(shù)率。不同的止血方式其原理、療效及適合人群不同，因此本研究回顧性近幾年來我院收治的173例非靜脈曲張性消化道出血患者的臨床資料，觀察患者出血原因，對比分析不同止血方式患者的治療效果。

注射止血法通常為采用1：10000腎上腺素生理鹽水對病灶周圍多點黏膜處進行注射，從而使血管收縮，血小板聚集，局部組織腫脹以達到止血效果。注射止血操作簡單，即時止血成功率高，但存在較高的再出血率，賈國法等［9］研究發(fā)現(xiàn)，單一藥物注射止血成功率為100%，再出血率為26.1%，本研究中54例采用單一的藥物注射治療，多采用多點注射，其中胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍15例，吻合口潰瘍6例，而發(fā)生再出血的11例患者中僅3例患者為潰瘍患者，可見藥物注射止血法更適用于嚴重的或高出血風險的消化性潰瘍出血。有研究者指出，單一的注射腎上腺素止血是不夠理想的，應在注射止血的基礎(chǔ)上附加第二種止血方法，方可使再出血率下降，常見的聯(lián)合方式為注射腎上腺素加熱凝治療，此種聯(lián)合更具有可操作性［10］，本次研究中20例患者采用了注射藥物聯(lián)合鈦夾止血治療，取得了顯著療效。

機械止血包括內(nèi)鏡局部壓迫止血、止血夾止血、圈套止血和結(jié)扎止血，其中止血夾在急性非靜脈曲張性出血止血治，止血原理為利用止血夾閉合時產(chǎn)生的機械力，將出血血管及其周圍組組織一并夾壓緊，從而閉合出血的血管，截斷血流，縫合創(chuàng)面達到止血［10-12］，作用機制如同外科手術(shù)中的血管縫合或結(jié)扎。我院常用的是鈦夾止血，其不影響創(chuàng)面或病灶愈合，也不會對正常黏膜造成機械損傷，主要適用于內(nèi)鏡下見搏動性出血或噴血現(xiàn)象、活動性出血及有血管殘端的病變、出血病灶小于2cm的患者，不適用于消化道黏膜彌漫性出血、病灶周圍組織質(zhì)硬者［13］。本研究中17例賁門黏膜撕裂綜合征患者中11例采用了鈦夾止血，均有效止血，無再出血現(xiàn)象發(fā)生。然而對于消化性潰瘍出血，鈦夾止血術(shù)中操作起來較困難，壞死的潰瘍組織很難夾閉，即使能夠夾閉，也存在夾子脫落風險。本研究中6例鈦夾止血患者發(fā)生再出血，其中2例胃潰瘍，3例十二指腸潰瘍，1例吻合口潰瘍，進一步說明鈦夾止血不適用于潰瘍出血患者。張東偉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血優(yōu)于藥物注射治療，而本研究發(fā)現(xiàn)，鈦夾組患者再出血發(fā)生率及有效止血率與注射組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

熱凝治療主要通過壓迫出血部位及凝固出血血管而起到止血作用，包括接觸性熱凝固法、單極電凝、雙極電凝、熱探頭及非接觸性熱凝固法［15-17］。目前我院常用熱凝治療為氬氣刀即稱APC，通過輸出電極輸出凝血電流，在電極和出血創(chuàng)面之間形成氬氣流柱，傳遞到出血創(chuàng)面，起到止血作用。止血時，不必與出血面相接觸，視野清晰，可大面積止血，是一種可控制的非接觸性內(nèi)鏡下電凝技術(shù)［18］，常用于小血管出血，且出血量不大的彌漫性的淺表出血，如非動脈非靜脈曲張破裂性出血、血管畸形病變出血［19］。然而治療過程中熱凝固和組織失活的深度較難控制，而且直接接觸組織可能導致電極和組織的黏著而影響治療，故單獨使用止血效果不理想［20］，本次研究中，35例患者單獨采用了氬離子凝固止血治療，其中胃潰瘍10例、十二指腸潰瘍7例、吻合口潰瘍2例、EMR術(shù)后2例、ESD術(shù)后3例，均為彌漫性的淺表出血。再出血的5例患者中，賁門黏膜撕裂綜合征2例，十二指腸潰瘍、胃息肉出血、胃癌各1例。

聯(lián)合治療法一般應用于出血量較大的患者，通常先用止血夾止血，在應用注射療法使用腎上腺素生理鹽水進行聯(lián)合治療［21-22］，本次研究中鈦夾止血聯(lián)合注射藥物20例，鈦夾聯(lián)合APC止血18例，注射藥物聯(lián)合APC止血7例，所有患者均實現(xiàn)了即刻止血，僅1例十二指腸潰瘍患者發(fā)生再出血，有效止血率高達95.56%，明顯高于單用藥物注射止血、鈦夾止血及熱凝止血。

綜上所述，內(nèi)鏡止血對于非靜脈曲張性消化道出血患者具有較好的治療效果，多種止血方法聯(lián)合治療對非靜脈曲張性消化道出血止血效果更為明顯，臨床上應根據(jù)患者的病情合理選擇止血方式。

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Effect of different hemostatic methods under endoscopic in the treatment of nonvarices gastrointestinal bleeding

LI Yingjie
Endoscope Room，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City，Henan Province，Zhengzhou450007，China

Objective To explore the effect of different hemostatic method under endoscopic in the treatment of nonvarices gastrointestinal bleeding.Methods Clinical data of 173 patients with gastrointestinal bleeding from January 2011 to December 2011 in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City were analyzed retrospectively，and they were divided into four groups according to different hemostatic methods，54 patients of injection group were given 1：10 000 Epinephrine，39 patients of titanium clip group were given hemostatic method of titanium clip，35 patients of thermosetting group were given argon ion coagulation hemostasis，and 45 patients of combination group were given 1∶10 000 Epinephrine combined with argon ion coagulation hemostasis.Hemorrhage causes of each group were observed；rate of immediately stop bleeding，bleeding again and stop bleeding effectively was compared.Results Gastric ulcer and duodenal ulcer were the leading cause of nonvarices gastrointestinal bleeding，and followed by anastomotic ulcer，Mallory-Weiss tear，gastric polyps bleeding，Dieulafoy disease，gastric carcinoma，telangiectasis，after EMR，after ESD；the leading cause of nonvarices gastrointestinal bleeding in the injection group，thermosetting group and combined group were gastric ulcer and duodenal ulcer，and the leading cause of the titanium clip group was Mallory-Weiss tear.There was no statistically significant difference in immediately stopping bleeding between four groups（P＞0.05）；rate of rebleeding of the combination group was lower than those of the titanium clip group，injection group and thermosetting group，and the rate of effective hémostase was higher than the other three groups，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Incidence of re-bleeding and rate of effective hémostase in injection group，the titanium clip group and thermosetting group had no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion Endoscopic hemostatic has good treatment effect in nonvarices gastrointestinal bleeding，effect of combined treatment variety hemostatic method is more apparent，hemostatic method should be chosen properly based on the condition of patients.

Endoscopic；Nonvarices gastrointestinal bleeding；Hemostatic effect

R573.2

A

1673-7210淵2016冤07淵b冤-0128-04

2016-03-25本文編輯：任念）