靜息心率對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響

石義永 何宏梅 林傳鴻 強(qiáng)智勇 何亞泳 劉立春

南京市六合區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇南京211500

靜息心率對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響

石義永 何宏梅 林傳鴻 強(qiáng)智勇 何亞泳 劉立春

南京市六合區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇南京211500

目的研究靜息心率對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后的影響。方法選取2013年3月～2014年3月南京市六合區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科住院的腦梗死患者101例，所有患者均進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪觀察。其中初次或已經(jīng)發(fā)生腦梗死患者經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)有新的梗死灶的急性期組58例；發(fā)生過腦梗死患者再次因頭昏、肢體乏力等不適入院，經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)無(wú)新發(fā)腦梗死病灶的后遺癥期組43例。比較靜息心率對(duì)兩組缺血性腦卒中患者急性期和后遺癥期預(yù)后的影響。結(jié)果后遺癥期中復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的靜息心率水平及吸煙率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、纖維蛋白原（FIB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Essen評(píng)分和體重指數(shù)（BMI）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。急性期中復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組Essen評(píng)分和hs-CRP水平比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、吸煙率、靜息心率、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析：靜息心率水平是后遺癥期腦梗死患者復(fù)發(fā)的重要因素（OR=1.241；95%CI=1.074～1.434，P=0.003）。結(jié)論靜息心率增快是后遺癥期缺血性腦卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

靜息心率曰腦卒中曰預(yù)后曰危險(xiǎn)因素

靜息心率增快對(duì)高血壓病、糖尿病及冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均可產(chǎn)生不良影響，是高血壓、糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，那么對(duì)于與冠心病的發(fā)病有著相似的病理生理基礎(chǔ)的缺血性腦卒中，靜息心率增快是否也是影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素呢？本研究通過對(duì)南京市六合區(qū)中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近兩年來(lái)收治的腦卒中患者的預(yù)后情況進(jìn)行分析，從而了解靜息心率是否可作為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年3月我院內(nèi)科收治的缺血性腦血管病患者101例為研究對(duì)象，其中男64例，女37例，年齡42～90歲，平均（71.15±9.64）歲。隨訪時(shí)間2年。入組時(shí)按是否有新發(fā)梗死灶，分為新發(fā)急性期組和后遺癥期組。其中新發(fā)急性期組58例，男31例，女27例，年齡（71.93±9.33）歲；后遺癥期組43例，男25例，女18例，年齡（70.09±10.05）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)，均在我院住院或門診定期復(fù)診，隨訪完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在服用降脂藥、甲氨蝶呤、β受體阻滯劑、左旋多巴、茶堿類等對(duì)靜息心率和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）有影響的藥物的患者；②伴有感染性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能低下、慢性腎炎及腎功能受損的患者。

1.2 研究方法

所有患者入院后均進(jìn)行如下檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查：入院第2天清晨空腹采集血樣本進(jìn)行總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）、hs-CRP檢測(cè)。其中TC、TG采用酶比色法，HDL-C采用選擇性抑制法，LDL-C采用選擇性清除法，F(xiàn)IB采用凝血酶凝固時(shí)間法，hs-CRP采用速率散射比濁法。②靜息心率的計(jì)算：入院第2天安靜狀態(tài)下平臥休息20 min后進(jìn)行檢測(cè)，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，描記1 min，用平均R-R間期計(jì)算出靜息心率。③Essen評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，年齡65～75歲記1分；年齡＞75歲記2分；高血壓記1分；糖尿病記1分；既往TIA或缺血性卒中病史記1分；既往心肌梗死記1分；吸煙記1分；周圍血管病記1分；其他心臟病（除外心?；蚍款潱┯?分。④體重指數(shù)（BMI）的計(jì)算：BMI=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 隨訪

患者每3個(gè)月隨訪1次，隨訪2年，以缺血性腦卒中再發(fā)和復(fù)合心腦血管事件的發(fā)生為隨訪終點(diǎn)。主要門診隨訪，對(duì)門診隨訪困難的患者進(jìn)行電話或入戶隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）四分位間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析對(duì)缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

隨訪期間，急性期死亡1例（因再發(fā)大面積腦梗塞死亡），后遺癥期死亡1例（死亡原因不明），發(fā)生腫瘤1例。其余98例在隨訪2年中有33例因出現(xiàn)新的梗死病灶和/或不良心臟事件而入院治療，其中急性期18例，復(fù)發(fā)率為31.58%；后遺癥期15例，復(fù)發(fā)率為36.59%。

2.2 急性期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查情況比較

急性期中復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組Essen評(píng)分和hs-CRP水平比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、吸煙率、靜息心率、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 急性期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般情況比較

表2 急性期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組實(shí)驗(yàn)室檢查情況比較（x依ss）

2.3 后遺癥期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查情況比較

后遺癥期中復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的靜息心率水平及吸煙率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、FIB、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Essen評(píng)分和BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3～4。

2.4 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平是急性期腦梗死患者復(fù)發(fā)的重要影響因素（OR=1.160，95%CI：1.001～1.344，P=0.049）。靜息心率水平、吸煙是后遺癥期腦梗死患者復(fù)發(fā)的重要因素（OR=1.241、14.090； 95%CI：1.074～1.434，1.439～137.925；P=0.003、0.023）。見表5。

表3 后遺癥期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般情況比較

表4 后遺癥期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組實(shí)驗(yàn)室檢查情況

表5 Logistic回歸分析

3 討論

靜息心率增快與高血壓病、糖尿病及心腦血管疾病關(guān)系密切，在其發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。靜息心率增快是高血壓發(fā)病機(jī)制之一，不但對(duì)血壓的晝夜節(jié)律有一定影響，而且還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加的危險(xiǎn)因素，也標(biāo)志著預(yù)后不良［1-3］。長(zhǎng)期的靜息心率增快可引起血糖升高，胰島素分泌增多，最終導(dǎo)致糖尿病。李燕來(lái)等［4］研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與糖尿病的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。靜息心率增快還與血脂紊亂有關(guān)，特別是與三酰甘油密切相關(guān)［5］。以上研究均提示靜息心率增快是傳統(tǒng)的心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，可產(chǎn)生不良影響。此外，靜息心率增快還與新型心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，如各種炎癥標(biāo)志物，有著密切的關(guān)系。研究認(rèn)為，靜息心率增快與hs-CRP、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-6等炎癥標(biāo)志物的上升呈中度相關(guān)［6-7］。因此靜息心率增快可影響心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。目前，臨床上對(duì)靜息心率增快與冠心病關(guān)系的研究較多，國(guó)內(nèi)早在2001年就有研究認(rèn)為，靜息心率增快與冠心病心肌缺血密切相關(guān)［8］。隨后國(guó)內(nèi)外類似研究逐漸增多，近年來(lái)的研究認(rèn)為，靜息心率增快與冠心病的病情和預(yù)后相關(guān)，是冠心病死亡的重要危險(xiǎn)因素［9］?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到靜息心率增快不僅與冠心病相關(guān)，而且還與糖尿病及高血壓等心血管疾病有關(guān)，既是心血管疾病的原因，又是心血管疾病的結(jié)果［10］。

靜息心率是指在清醒、不活動(dòng)的情況下每分鐘的心跳次數(shù)。健康人的靜息心率為60～100次/min，與基因、年齡、性別有關(guān)，隨著個(gè)體、時(shí)間、情緒變化及運(yùn)動(dòng)而改變。靜息心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活后，血漿兒茶酚胺水平顯著升高的典型臨床表現(xiàn)。研究證實(shí)，靜息心率增快不但是疾病發(fā)生或身體亞健康的表現(xiàn)，而且過快的心率本身也可導(dǎo)致疾?。?］。靜息心率對(duì)心腦血管病的直接影響主要表現(xiàn)在增快的靜息心率所產(chǎn)生的血流剪切力升高，長(zhǎng)期作用后導(dǎo)致血管時(shí)內(nèi)皮功能受損，相應(yīng)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)［11-12］，從而促進(jìn)血管內(nèi)斑塊的形成［13］，而當(dāng)心率降低時(shí)，血管張力下降，氧化應(yīng)激下調(diào)，從而阻止斑塊形成［14-15］，同時(shí)，升高的心率還與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)［16］。目前研究認(rèn)為，靜息心率增快與缺血性腦卒中全因死亡率有關(guān)，而干預(yù)靜息心率則可降低缺血性腦卒中患者心腦血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)［17-18］。在急性期缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，由于受多種外在因素的影響，導(dǎo)致靜息心率“虛高”，未能有效反映患者平素的實(shí)際靜息心率水平，而后遺癥期患者所受外在因素影響較少，因此能夠反映相對(duì)真實(shí)的靜息心率情況。本研究急性期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組中靜息心率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；后遺癥期復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組靜息心率水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且Logistic回歸分析顯示，靜息心率是后遺癥期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管病事件的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性期缺血性腦卒中復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組hs-CRP和Essen評(píng)分比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平是預(yù)測(cè)急性期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。究其原因?yàn)椋杭毙云谌毖阅X卒中發(fā)生時(shí)，患者體內(nèi)hs-CRP在炎癥、應(yīng)激等條件下，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6，腫瘤細(xì)胞因子α等細(xì)胞因子，后者會(huì)刺激肝臟合成急性期反應(yīng)蛋白。升高的hs-CRP可直接參與全身或局部的炎性反應(yīng)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成［19］，而且升高的hs-CRP不僅與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)［20-22］，還能反映腦卒中的嚴(yán)重程度，判斷腦梗塞的病情及預(yù)后［23-24］。后遺癥期中的復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組中一般情況中吸煙率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)Logistic回歸分析顯示吸煙也是后遺癥期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管病事件的危險(xiǎn)因素。以往研究認(rèn)為［25-26］，長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加、血管痙攣、血脂異常、血流動(dòng)力學(xué)異常、血小板的黏附性增加及血管內(nèi)皮功能受損，從而促發(fā)炎性反應(yīng)，加速動(dòng)脈硬化，誘發(fā)心腦血管疾病。

綜上所述，靜息心率增快是影響后遺癥期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管事件的重要因素之一，對(duì)急性期缺血性腦卒中患者的預(yù)后未顯示出預(yù)測(cè)作用。但由于病例收集較少，未能對(duì)靜息心率進(jìn)一步分組觀察，因此靜息心率如何作為預(yù)測(cè)后遺癥期缺血性腦卒中患者再發(fā)心腦血管病事件的參考指標(biāo)，仍需大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。

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Effect of resting heart rate on prognosis of patients with ischemic stroke

SHI YiyongHE HongmeiLIN ChuanhongQIANG ZhiyongHE YayongLIU Lichun
Department of Internal Medicine，Luhe District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing，Jiangsu Province，Nanjing211500，China

Objective To study the effect of resting heart rate on prognosis of patients with ischemic stroke.Methods From March 2013 to March 2014，101 patients with infarction in Chinese Medicine Hospital of Luhe District were selected. All patients were kept under follow-up observation for 24 months.Among these patients who had been previously diagnosed of cerebral infarction，58 cases had been confirmed of developing new acute infarct by CT and/or MRI（acute symptom group）；43 cases did not develop new infarct according to CT and/or MRI，but only had been admitted into the hospital due to dizziness，limb weakness or discomfort（sequela group）.The effect of resting heart rate on the prognosis of patients with ischemic stroke in two groups in acute stage and sequela stage was compared.Results At the sequela stage of cerebral infarction，both resting heart rate level and smoking rate in relapse group and the non-recurrence group were statistically significance（P＜0.05 or P＜0.01），while the difference of age，sex，incidence of hypertension，diabetes incidence，F(xiàn)IB，hs-CRP，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Essen value and BMI had no statistical significance（P＞0.05）.At the acute stage of cerebral infarction，both Essen value and hs-CRP in recurrence group and the non-recurrence group had statistically significant difference（P＜0.01），while the difference of age，sex，incidence of hypertension，diabetes incidence，smoking rate，resting heart rate，F(xiàn)IB，TC，TG，HDL-C，LDL-C，and BMI had no statistical significance（P＞0.05）.Logistic regression analysis showed that：resting heart rate was an important factor which causing recurrence of cerebral infarction（OR=1.241；95%CI=1.074-1.434，P=0.003）.Conclusion The increasing resting heart rate is a risk factor for prognosis of ischemic stroke at the sequela stage.

Resting heart rate；Stroke；Prognosis；Risk factors

R541.4

A

1673-7210淵2016冤07淵b冤-0115-05

2016-04-04本文編輯：任念）

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK13216）。