經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果

黃永鵬 馬 俊 伍增龍 范小龍 龐榮鋒

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東佛山528500

經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果

黃永鵬 馬 俊 伍增龍 范小龍 龐榮鋒

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東佛山528500

目的研究經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果。方法選取2014年12月～2015年12月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的60例機械通氣患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組患者通過鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組患者通過鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。比較兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率、機械通氣時間、入住ICU時間，以及發(fā)生感染的情況。結(jié)果治療后，觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（16.67%）明顯低于對照組（53.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組機械通氣時間［（7.24±5.41）d］和入住ICU時間［（10.98±4.67）d］均明顯短于對照組［（15.26±8.02）、（17.54±5.36）d］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率（23.33%）明顯低于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前體溫、血白細胞、血清降鈣素原水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后體溫、血白細胞、血清降鈣素原水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論機械通氣患者采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果顯著，其能減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，縮短機械通氣及入住ICU的時間，且不良反應(yīng)少，安全可靠。

機械通氣曰鼻腸管曰腸內(nèi)營養(yǎng)曰呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎是指呼吸衰竭的患者原本無肺部感染，在進行氣管插管或氣管切開進行機械通氣48 h以后或拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染［1］。機械通氣在ICU搶救或?qū)粑ソ叩幕颊呤欠浅Ｖ匾囊环N呼吸支持手段，在臨床上應(yīng)用廣泛。相關(guān)研究顯示［2］，長期使用呼吸機，會使病原菌定植增加，引起呼吸機相關(guān)性肺炎，增加了院內(nèi)感染的概率，也會延長患者的住院治療時間而增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。行機械通氣的患者一般都不能進食，需要通過鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，滿足患者的營養(yǎng)需求，促進患者康復(fù)，而鼻飼法最常見的并發(fā)癥是反流和誤吸，這也是引起呼吸機相關(guān)性肺炎的重要因素之一［3-4］。臨床上有兩種常用的鼻飼法，分別為鼻胃管和鼻腸管，為了進一步探討鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對機械通氣患者相關(guān)性肺炎的效果，本研究選取了60例機械通氣患者進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年12月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的機械通氣患者60例作為研究對象，將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中，男15例，女15例；年齡18～60歲，平均（39.21±10.24）歲；其中氣道燒傷2例，急性胰腺炎6例，嚴(yán)重腦損傷3例，慢性阻塞性肺疾病4例。觀察組中，男14例，女16例；年齡18～59歲，平均（38.68±9.98）歲；其中氣道燒傷3例，急性胰腺炎7例，嚴(yán)重腦損傷2例，慢性阻塞性肺疾病3例。本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，兩組患者均對本次治療目的和治療方法知情同意，自愿參與本研究并主動簽署知情同意書。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸系統(tǒng)障礙需要呼吸機輔助呼吸者；②均采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持；③治療過程中均未使用鎮(zhèn)靜催眠藥物和胃腸動力藥物；④年齡18～60歲，性別、民族、職業(yè)不限；⑤自愿參加，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身系統(tǒng)疾病或其他重要臟器功能衰竭者；②有上消化道潰瘍出血病史者；③慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染未控制者；④入住ICU前已發(fā)生過反流和誤吸而出現(xiàn)肺部感染者；⑤機械通氣時間不足48 h者；⑥機械通氣3 d內(nèi)死亡或自動出院者。

1.2 方法

所有患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療、嚴(yán)密觀察病情的基礎(chǔ)上均行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組患者采用一般的插管方式將導(dǎo)管前端插入患者胃內(nèi)，觀察組患者采用盲插法將導(dǎo)管前端穿過幽門插入十二指腸。兩組患者給予同種營養(yǎng)液，每天持續(xù)16～18 h，營養(yǎng)液的用量根據(jù)每位患者的病情及體重計算，一般使用量控制在≤20 mL/kg，營養(yǎng)液的溫度保持在37～38℃，電子泵設(shè)置最大滴速為125 mL/h。用棉簽定時清洗患者口腔，防止細菌感染，使用帶側(cè)孔的人工氣道聲門下分泌物吸引，保持氣囊的壓力在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）之間，每4小時對患者進行1次抽吸，若抽出胃內(nèi)容量超過150 mL時，則應(yīng)減量輸注或停止輸注。兩組患者在機械通氣的同時均進行呼吸機集束化護理干預(yù)措施，干預(yù)內(nèi)容主要包括患者采取半臥位（床頭抬高30°～45°）、密閉式吸痰、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生、持續(xù)聲門下吸引、深靜脈血栓預(yù)防、消化性潰瘍預(yù)防、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率及機械通氣堯入住ICU時間呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱：體溫≥38℃或比基礎(chǔ)體溫高出1℃；②支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；③血白細胞＞12×109/L或＜4×109/L；④檢查支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)有致病菌；⑤X線胸片檢查，顯示有新進的或進展型的肺部浸潤病灶；⑥血氧飽和度（SpO2）下降15%超過48 h。從患者入住ICU開始記錄每位患者機械通氣及入住ICU的時間。

1.3.2 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況不良反應(yīng)主要包括胃潴留、腹瀉、食管反流、誤吸等。

1.3.3 感染情況觀察兩組患者治療前后體溫和血白細胞、血清降鈣素原水平變化，在入院時及入院后1周分別進行測定并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率及機械通氣堯入住ICU時間比較

觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組機械通氣時間和入住ICU時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率及機械通氣堯入住ICU時間比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組治療后總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.38，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 兩組治療前后體溫和血白細胞堯血清降鈣素原的水平變化比較

兩組治療前體溫和血白細胞、血清降鈣素原水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組體溫治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血白細胞及血清降鈣素原水平治療后明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者體溫、血白細胞和血清降鈣素原水平治療后均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后體溫和血白細胞、血清降鈣素原水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后體溫和血白細胞堯血清降鈣素原的水平變化比較（依s）

表3 兩組治療前后體溫和血白細胞堯血清降鈣素原的水平變化比較（依s）

組別例數(shù)體溫（℃）治療前治療后t值P值血白細胞（×109/L）治療前治療后t值P值血清降鈣素原（μg/L）治療前治療后t值P值對照組觀察組t值P值30 30 38.62±0.65 38.71±0.56 0.57＞0.05 38.41±0.58 37.18±0.38 9.72＜0.05 1.32 12.38＞0.05＜0.05 16.39±1.52 16.42±1.59 0.07＞0.05 12.64±1.31 11.23±1.09 4.53＜0.05 10.24 14.75＜0.05＜0.05 3.03±1.28 3.01±1.10 0.06＞0.05 2.01±0.72 1.28±0.53 4.47＜0.05 3.80 7.76＜0.05＜0.05

3 討論

目前在對危重患者的治療過程中，ICU的監(jiān)護與救治所占分量越來越重，機械通氣是危重患者常用的救治方法之一［5］。病情危重的患者一般消化功能都容易受外界的影響，也就容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀，這對危重患者的病情恢復(fù)極為不利，會阻礙傷口的愈合，延長住院治療時間，使患者抵抗力下降而引起的并發(fā)癥增多，不僅增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也增大了患者身體上的痛苦［6］。營養(yǎng)支持直接影響著危重患者的治療和預(yù)后，若營養(yǎng)攝入不足，會使蛋白質(zhì)能量失衡，引起感染的概率增加［7］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)支持的途徑可以分為腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而對于危重患者使用機械通氣輔助呼吸時都會采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)的方法有口服、口胃管、胃造瘺、鼻胃管、鼻腸管，但對于機械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床上最常用的有兩種，即鼻胃管和鼻腸管［8-9］。對于危重患者，在早期應(yīng)激狀態(tài)下常存在應(yīng)急潰瘍，胃一般處于輕癱狀態(tài)，容易出現(xiàn)胃潴留，胃內(nèi)容物反流和嘔吐的概率增加，誤吸引起肺炎的概率也會增加，且腸內(nèi)營養(yǎng)的時間會被延遲，影響患者的營養(yǎng)狀況［10-11］。氣管切開或氣管插管本身就會影響吞咽功能，減少胃動力，容易使胃內(nèi)容物反流和誤吸，所以鼻胃管雖然是臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但它還是存在很大的弊端，是引起呼吸機相關(guān)性肺炎的重要因素［12］。鼻胃管也容易受外界環(huán)境的影響，例如氣候、使用時間長短、患者活動幅度、鼻胃管的清潔度等，很容易出現(xiàn)滑脫，且鼻胃管的管徑較粗，對機體的刺激性大，也就容易引起呼吸機相關(guān)性肺炎［13-14］。

本研究使用的鼻腸管營養(yǎng)支持，由于導(dǎo)管通過幽門直接進入十二指腸或空腸，輸注的營養(yǎng)液不用依賴胃排空作用而直接進入至空腸，避免了胃腸動力障礙和胃輕癱引起的胃潴留和食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生［15］。鼻腸管滴注營養(yǎng)液不僅保證了人體需要的各種營養(yǎng)，且其導(dǎo)管前端通過屈氏韌帶及括約肌作用，減少了反流的發(fā)生，同時保護了腸黏膜的功能，減少了腸內(nèi)細菌的移位，有效防止了腸源性炎癥及肺部感染性疾病的發(fā)生［16］。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，應(yīng)注意導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，這也是常見的并發(fā)癥之一，若一旦發(fā)生應(yīng)立即用50℃左右的溫水加壓沖洗營養(yǎng)管，熱水可起到擴張導(dǎo)管和對營養(yǎng)素的溶解作用，也可使用碳酸氫鈉或尿激酶進行加壓沖洗，可以使導(dǎo)管內(nèi)的蛋白質(zhì)和纖維凝塊溶解，使導(dǎo)管通暢［17］。鼻胃管的操作簡單，且費用低，這是它的優(yōu)點，但是在呼吸機相關(guān)性肺炎的防治中，鼻腸管的療效更明顯，大大減輕了患者的痛苦，也減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，解決了少數(shù)患者就醫(yī)困難的情況［18-21］。因為鼻胃管喂養(yǎng)容易出現(xiàn)反流和嘔吐，所以在喂養(yǎng)過程中需要緩慢增加喂養(yǎng)量，且要延長喂養(yǎng)的時間間隔，而使用鼻腸管的患者直接通過小腸吸收，且能很快地耐受營養(yǎng)液，使腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受時間縮短，減少了達到喂養(yǎng)目標(biāo)所需的時間，與鼻胃管比較，能夠更早地進行早期營養(yǎng)支持，保證患者對營養(yǎng)的需求，改善患者的身體狀況，贏得患者的搶救時間，促進患者的恢復(fù)［22-26］。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間和入住ICU時間均明顯短于對照組（P＜0.05），說明鼻腸管治療對于呼吸機相關(guān)性肺炎的防止有明顯的效果，明顯縮短了患者的機械通氣時間和入住ICU的時間，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟困難。觀察組治療后總的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明使用鼻腸管比使用鼻胃管出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、食管反流、誤吸等不良反應(yīng)的概率小，安全可靠。觀察組治療后體溫和血白細胞、血清降鈣素原水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明使用鼻腸管引起感染的概率小，所以在防治呼吸機相關(guān)性肺炎方面有著重要的臨床意義。

綜上所述，機械通氣需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者采用鼻腸管對防治呼吸機相關(guān)性肺炎的效果顯著，不僅減少了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短了患者的機械通氣時間和入住ICU的時間，也減少了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，安全可靠，經(jīng)濟實惠，值得在臨床上推廣。

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Effect of enteral nutrition by nasointestinal tube on preventing ventilatorassociated pneumonia of patients with mechanical ventilation in ICU

HUANG YongpengMA JunWU ZenglongFAN XiaolongPANG Rongfeng
Department of ICU，Gaoming People＇s Hospital of Foshan City，Guangdong Province，F(xiàn)oshan528500，China

Objective To research the effect of enteral nutrition by nasointestinal tube on preventing ventilator-associated pneumonia of patients with mechanical ventilation in ICU.Methods Sixty cases of patients with mechanical ventilation admitted to Department of ICU of Gaoming People＇s Hospital of Foshan City from December 2014 to December 2015 were selected as research objects，and they were randomly divided into observation group and control group according to random number table，with 30 cases in each group.The patients in the control group were taken enteral nutrition by nasogastric tube，while those in the observation group received enteral nutrition by nasointestinal tube.The incidence of ventilator-associated pneumonia and adverse reactions of gastrointestinal tract，time of mechanical ventilation and stay in ICU，and infection conditions were compared between the two groups.Results After treatment，the incidence of ventilator-associated pneumonia of the observation group（16.67%）was significantly lower than that of the control group（53.33%），the difference was statistically significant（P＜0.05）；the time of mechanical ventilation［（7.24± 5.41）d］and stay in ICU［（10.98±4.67）d］of the observation group was significantly shorter than those of the control group［（15.26±8.02），（17.54±5.36）d］，the differences were all statistically significant（P＜0.05）；the total incidence of adverse reactions in the observation group（23.33%）was significantly lower than that of the control group（66.67%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.The body temperature and the levels of white blood cell and serum procalcitonin had no significant differences between the two groups before treatment（P＞0.05）.The body temperature and the levels of white blood cell and serum procalcitonin of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group，the differences were all statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Enteral nutrition by nasointestinal tube has a good clinical effect in patients with mechanical ventilation，which can reduce the occurrence of ventilator-associated pneumonia，increase the tolerance of patients for enteral nutrition，shorten the time of mechanical ventilation and stay in ICU，with less adverse reactions，it is safe and reliable.

Mechanical ventilation；Nasointestinal tube；Enteral nutrition；Ventilator-associated pneumonia

R563.1曰R472

A

1673-7210淵2016冤07淵b冤-0120-04

2016-03-25本文編輯：張瑜杰）

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（高明區(qū)）（201308328）。

黃永鵬（1975.5-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。