益生菌輔助治療乙肝后肝硬化失代償期的臨床效果

江巧麗 謝齊貴

浙江省立同德醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310012

益生菌輔助治療乙肝后肝硬化失代償期的臨床效果

江巧麗 謝齊貴

浙江省立同德醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310012

目的觀察益生菌輔助治療對乙肝后肝硬化失代償期患者腸道黏膜通透性、血氨、內(nèi)毒素及肝功能等臨床指標(biāo)的影響，探討益生菌在預(yù)防肝性腦病中的作用。方法選擇2013年9月～2015年12月浙江省立同德醫(yī)院收治的乙肝后肝硬化失代償期患者64例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組32例，觀察組32例。對照組給予護肝、利尿、對癥支持等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予益生菌制劑（商品名培菲康，雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯(lián)活菌，用法：420 mg/次，3次/d），分別于治療前及治療后檢測二胺氧化酶（DAO）、血氨及內(nèi)毒素水平、肝功能指標(biāo)［谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）］和凝血功能指標(biāo)［凝血酶原時間（PT）］。結(jié)果治療后除對照組血氨、內(nèi)毒素水平無顯著變化外，兩組患者治療后DAO、ALT、AST、TBil、ALB和PT均較治療前顯著改善（P＜0.05或P＜0.01）。與對照組相比，觀察組ALT、AST、TBil、DAO、血氨及內(nèi)毒素水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而ALB、PT較對照組改變不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論益生菌可通過降低乙肝后肝硬化失代償期患者腸道黏膜通透性，降低血氨及內(nèi)毒素水平，改善肝功能，從而達到預(yù)防肝性腦病的作用。

益生菌曰乙型肝炎后肝硬化曰血氨曰內(nèi)毒素曰肝功能

乙肝后肝硬化是我國常見疾病，肝性腦病是肝硬化患者晚期主要致死原因之一。盡管目前有關(guān)肝性腦病的發(fā)病機制尚不明確，但氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦病發(fā)病的主流學(xué)說，高氨血癥在肝性腦病發(fā)生中起重要作用［1］。肝硬化患者抵抗力低下、胃腸動力不足、腸道菌群失衡、腸黏膜通透性增加等是導(dǎo)致腸道氨生成增多、血氨及內(nèi)毒素水平升高的原因［1-2］。近年研究認(rèn)為，補充雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等有益菌群可通過抑制腸桿菌科的生長、酸化腸道等改善肝硬化患者腸道屏障功能，降低血氨及細(xì)菌內(nèi)毒素水平，達到預(yù)防肝性腦病的目的［3］。二胺氧化酶（DAO）是人類和哺乳動物小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，它能夠反映腸道機械屏障的完整性和受損傷程度，是反映小腸結(jié)構(gòu)和功能的理想指標(biāo)［4］。本研究通過觀察乙肝后肝硬化失代償期患者口服培菲康治療后血液中DAO、內(nèi)毒素及血氨水平以及肝功能、凝血功能的變化，探討益生菌在預(yù)防肝性腦病中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2015年12月在浙江省立同德醫(yī)院（以下簡稱“我院”）消化科住院的乙肝后肝硬化失代償期患者64例，其中，男45例，女19例，年齡38～69歲。所有患者均通過病史、實驗室指標(biāo)、腹部B超、CT以及胃鏡等檢查證實，符合2000年全國病毒性肝炎會議制訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個月內(nèi)服用過抗生素、微生態(tài)制劑患者；近期明顯感染患者；近2周內(nèi)合并消化道出血、肝癌、心肺等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。按照隨機數(shù)字法將所有患者分為對照組和觀察組，每組32例。對照組男24例，女8例；年齡45～69歲，平均（58.20±7.12）歲；Child-Pugh分級：A級20例，B級12例。觀察組男21例，女11例；年齡38～65歲，平均（54.40±6.55）歲；Child-Pugh分級：A級18例，B級14例。兩組患者在年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予護肝、利尿、對癥支持等常規(guī)治療，包括還原性谷胱甘肽、異甘草酸鎂注射液，注射用腺苷蛋氨酸護肝退黃+螺內(nèi)酯聯(lián)合速尿片利尿等。觀察組在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用口服益生菌制劑，即雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（商品名：培菲康，上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號：04720151131），用法：420 mg/次，3次/d。2周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

觀察兩組患者治療前及治療2周后DAO、血氨、內(nèi)毒素水平、肝功能指標(biāo)［谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）］、凝血功能指標(biāo)［凝血酶原時間（PT）］的變化。采用全自動多功能酶標(biāo)儀測定DAO和內(nèi)毒素水平，試劑盒均購自上海遠慕生物科技有限公司（貨號YM-S0561和YMPA1903），實驗步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。Hitachi7600-生化分析儀檢測血氨和肝功能水平。ACL TOP血凝分析儀檢測凝血功能PT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后二胺氧化酶堯血氨堯內(nèi)毒素水平比較

兩組治療前DAO、血氧、內(nèi)毒素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后DAO、血氨、血內(nèi)毒素水平均較治療前下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組治療后DAO水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血氨和內(nèi)毒素水平治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組治療后相比，觀察組DAO、血氨及內(nèi)毒素水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后二胺氧化酶堯血氨及內(nèi)毒素水平比較（依s）

表1 兩組患者治療前后二胺氧化酶堯血氨及內(nèi)毒素水平比較（依s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；DAO：二胺氧化酶

組別例數(shù)DAO（U/mL）血氨（μmol/L）內(nèi)毒素（EU/mL）對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值32 25.05±3.50 22.02±1.28 2.44＜0.05 65.84±10.56 61.93±10.80 1.462＞0.05 0.434±0.069 0.405±0.069 1.68＞0.05 32 26.10±3.35 20.02±1.32*5.04＜0.01 65.35±11.97 44.78±9.59*5.74＜0.01 0.428±0.072 0.251±0.068*10.02＜0.01

2.2 兩組患者治療前后肝功能及凝血功能指標(biāo)比較

肝功能指標(biāo)：治療前兩組ALT、AST、TBil和ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后ALT、AST、TBil水平均較治療前下降，ALB水平上升，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與對照組治療后相比，觀察組ALT、AST、TBil下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而ALB水平兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

凝血功能指標(biāo)：兩組治療前PT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后PT均較治療前縮短，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后PT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能和凝血指標(biāo)比較（依s）

表2 兩組患者治療前后肝功能和凝血指標(biāo)比較（依s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TBil：總膽紅素；ALB：白蛋白；PT：凝血酶原時間

組別例數(shù)ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）PT（s）對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值32 140.78±12.17 57.78±6.42 31.60＜0.01 139.47±16.30 57.59±7.70 29.74＜0.01 61.25±13.84 43.50±5.41 6.76＜0.01 29.41±3.82 34.78±2.25 6.86＜0.01 20.44±2.42 18.00±2.10 4.30＜0.01 32 142.12±13.11 53.28±6.45*34.08＜0.01 139.28±16.22 51.84±4.24*29.33＜0.01 63.53±12.82 39.41±6.76*2.68＜0.01 29.91±4.21 34.28±3.06 4.52＜0.01 20.17±2.35 18.06±1.88 5.73＜0.01

3 討論

肝性腦病是肝硬化晚期患者常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的常見原因之一。高血氨癥在肝性腦病發(fā)生中起重要作用，血氨增多通過消耗大量ATP、干擾腦內(nèi)能量代謝以及誘發(fā)腦水腫等機制促使肝性腦病發(fā)生［1-2］。肝硬化患者腸道菌群失衡、腸黏膜屏障破壞、細(xì)菌易位是引起血氨及內(nèi)毒素增加的主要原因，而高內(nèi)毒素血癥又可以激活肝臟的免疫系統(tǒng)，引起肝臟的炎癥、肝功能惡化，從而在肝硬化失代償期患者中形成惡性循環(huán)［5-6］。降低血氨、血內(nèi)毒素水平是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的重要措施。

正常人的腸道中存在一個復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，平衡的腸道菌群作為天然的生理屏障，可抑制外來菌群或條件致病菌的生長繁殖，抵抗致病菌的感染［7-8］。肝硬化患者存在不同程度的菌群失調(diào)，如腸桿菌、葡萄球菌過度生長而雙歧桿菌數(shù)量明顯下降［9-10］。經(jīng)益生菌治療后過度生長的大腸埃希菌、葡萄球菌的數(shù)量明顯下降，提示益生菌可以調(diào)節(jié)肝硬化患者的腸道菌群紊亂［10］。Lunia等［3］研究顯示，益生菌可以有效地降低肝硬化患者動脈血氨水平，減少肝性腦病的發(fā)生率。因此，恰當(dāng)?shù)目刂颇c道細(xì)菌腸-肝循環(huán)，降低血氨及內(nèi)毒素血癥可能阻止肝硬化的發(fā)生和進展［11］。然而有報道，益生菌與安慰劑相比，在降低血氨、改善肝功能生化學(xué)指標(biāo)上無顯著差異，但在高血氨癥的肝硬化患者中可能是有益的［12-13］。肝硬化失代償期患者常常合并有血氨增高，而本實驗選用的乙肝后肝硬化失代償期患者多伴有血氨升高。

DAO是存在于哺乳動物小腸黏膜或絨毛上皮細(xì)胞中的細(xì)胞內(nèi)酶，腸屏障功能衰竭時腸黏膜細(xì)胞落到腸腔，DAO可通過進入腸淋巴管和血流而使得血中的DAO升高，因此血中的DAO活性可反映腸道的損傷程度與修復(fù)情況［4，14］。過度增殖的腸道陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過受損的腸黏膜進入體循環(huán)，因此，檢測血漿內(nèi)毒素亦可反映腸道通透性改變。本實驗通過測定DAO和內(nèi)毒素來反映腸黏膜通透性，發(fā)現(xiàn)益生菌治療后，觀察組DAO和內(nèi)毒素水平較對照組下降，提示益生菌輔助治療可降低腸道黏膜通透性，與先前報道結(jié)果一致［15-16］。實驗發(fā)現(xiàn)，益生菌輔助治療組患者ALT、AST、TBil水平明顯下降，與多數(shù)報道的研究結(jié)果基本一致［17-18］，提示益生菌可能通過降低血氨生成和吸收，降低血內(nèi)毒素水平，繼而減輕內(nèi)毒素所致的肝直接和免疫性損傷，改善肝功能。但實驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用益生菌后凝血功能指標(biāo)PT改善不明顯，可能與觀察時間短有關(guān)。觀察組白蛋白較對照組改變不明顯，可能與住院期間患者靜脈補充白蛋白、白蛋白半衰期時間長相關(guān)。由此認(rèn)為益生菌通過加強腸黏膜屏障功能，降低血氨及減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，達到預(yù)防肝性腦病的目的。盡管益生菌有效性及安全性相對肯定，但有少量報道表明益生菌可能通過其侵襲力突破腸黏膜屏障導(dǎo)致菌血癥、通過轉(zhuǎn)入耐藥基因?qū)е虏≡w耐藥或其產(chǎn)生的毒素直接感染宿主，故仍需注意在免疫功能低下、年老體弱患者長期口服后可能出現(xiàn)的繼發(fā)感染［19-20］。提示未來在適應(yīng)證選擇、劑量、療程等方面需要進一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.中國肝性腦病診治共識意見［J］.中華消化雜志，2013，33（9）：581-592.

［2］Aldridge DR，Tranah EJ，Shawcross DL，et al.Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy：Role of Ammonia and Sys temic Inflammation［J］.J Clin Exp Hepatol，2015，5（Suppl 1）：S7-S20.

［3］Lunia MK，Sharma BC，Sharma P，et al.Probiotics prevent hepmic encephalopathy in patients with cirrhosis：A ran-domized controlled trial［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2014，12（6）：1003-1008.

［4］王潔，何桂珍，王玉康.腸道屏障功能測定方法的相關(guān)性［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2014，22（4）：213-218.

［5］Schnabl B，Brenner DA.Interactions Between the Intestinal Microbiome and Liver Diseases［J］.Gastroenterology，2014，146（6）：1513-1524.

［6］Valerio G，Vincenza DG，Valerio I，et al.Microbiota and the gut-liver axis：Bacterial translocation，inflammation and infection in cirrhosis［J］.World J Gastroenterol，2014，20（45）：16795-16810.

［7］Eckburg PB，Bik EM，Bernstein CN，et al.Diversity of the human intestinal microbial flra［J］.Science，2005，308（5728）：1635-1638.

［8］Round JL，Mazmanian SK.The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease［J］. Nat Rev Immunol，2009，9（5）：313-323.

［9］蔣彩鳳，陳岳祥，謝渭芬.腸道微生態(tài)在慢性肝病發(fā)生發(fā)展中的作用［J］.中華消化雜志，2013，33（12）：814-816.

［10］Goel A，Gupta M，Aggarwal R.Gut microbiota and liver disease［J］.J Gastroenterol Hepatol，2014，29（6）：1139-1148.

［11］Fukui H.Gut-liver axis in liver cirrhosis：How to manage leaky gut and endotoxemia［J］.World J Hepatol，2015，7（3）：425-442.

［12］Xu J，Ma R，Chen LF，et al.Effects of probiotic therapy on hepaticencephalopathy in patients with liver cirrhosis：An updated meta-analysis of sixrandomized controlled trials［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2014，13（4）：354-360.

［13］Pereg D，Kotliroff A，Gadoth N，et al.Probiotics for patients with compensated liver cirrhosis：A double-blind placebo-controlled study［J］.Nutrition，2011，27（2）：177-181.

［14］許文達，彭穎，陳江，等.血二胺氧化酶在放射性腸道損傷中的變化及意義［J］.中國醫(yī)藥，2016，11（2）：238-242.

［15］范妮，田字彬，孔心涓，等.益生菌對肝硬化患者腸黏膜通透性的影響［J］.世界華人消化雜志，2009，17（36）：3745-3748.

［16］汪志軍，湯永志，燕飛，等.雙歧桿菌四聯(lián)活菌對肝硬化患者血漿內(nèi)毒素及腸黏膜通透性的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：1166-1168.

［17］王寶根，王志軍.調(diào)節(jié)腸道菌群對乙型肝炎失代償期肝硬化患者肝功能及腹水的影響［J］.中國肝臟病雜志，2014，6（4）：75-76.

［18］湯紹輝，王曠靖，吳小娟，等.益生菌制劑治療輕微型肝性腦病的薈萃分析［J］.世界華人消化雜志，2011，19（24）：2587-2592.

［19］Cannon JR，Lee TA，Bolanos JT，et al.Pathogenic relevance of lactobacillus：A retrospective review of over 200 cases［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2005，24（1）：31-40.

［20］Rautio M，Koskela M.Liver abscess due to a Lactobacillus rhamonsus strain indistinguishable from L.rhamnosus strain GG［J］.Clinical Infectious Diseases，1999，28（5）：1159-1160.

Clinical effect of assistant intake of probiotics on patients with decompen-sation stage of HBV-related hepatic cirrhosis

JIANG QiaoliXIE Qigui
Department of Gastroenterology，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou310012，China

Objective To observe the effect of probiotics on permeability of intestinal mucosa，blood ammonia，endotoxin level and hepatic function in patients with decompensation stage of HBV-related hepatic cirrhosis，and evaluate its effect in the prevention of hepatic encephalopathy.Methods A total of 64 patients with decompensation stage of HBV-related hepatic cirrhosis in Tongde Hospital of Zhejiang Province from September 2013 to December 2015 were selected.They were arranged to disparate group by random number table.32 cases of patients in the control group were given conventional treatment，including hepatic protection drugs，diuretics therapy and other supportive treatment.Probiotics（Bifidobiogen，viable bacteria of Bifidobacterium，Lactobacillus acidophilus and Dung enterococcus，420 mg/time，3 times/d）was given to the 32 cases of the observation group in addition to the conventional treatment.Those indexes of diamine oxidase（DAO），ammonia and endotoxin level，liver function（ALT，AST，ALB，TBil），PT of coagulative function were detected before and after treatment in all patients of each group.Results After treatment，except for ammonia and endotoxin level with no significant change in the control group，the levels of DAO，ALT，AST，TBil，ALB and PT in both groups were all improved significantly compared with those before treatment（P＜0.05 or P＜0.01）.Compared with the control group，the levels of ALT，AST，TBil，DAO，ammonia and endotoxin of the observation group decreased significantly（P＜0.05），while there were no significant differences in ALB and PT between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Probiotics may improve permeability of intestinal mucosa，reduce the blood ammonia and endotoxin levels，improve hepatic function of patients with decompensation stage of HBV-related hepatic cirrhosis，in order to prevent from complication of hepatic encephalopathy.

Probiotics；HBV-related hepatic cirrhosis；Blood ammonia；Endotoxin；Hepatic function

R575.2

A

1673-7210淵2016冤07淵b冤-0111-04

2016-04-12本文編輯：程銘）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2016ZB001）