靜脈定位儀引導(dǎo)下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥硬化治療效果評價

彭軍路 張 峰 賀新奇 翟從劼 張 磊

河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院血管外科，河北石家莊050000

靜脈定位儀引導(dǎo)下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥硬化治療效果評價

彭軍路 張 峰 賀新奇 翟從劼 張 磊▲

河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院血管外科，河北石家莊050000

目的探討ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導(dǎo)下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥的硬化治療方法及療效。方法選擇2015年6～8月在河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院診斷為下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥的患者49例，將其隨機分為兩組。治療組在ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導(dǎo)下靜脈注射泡沫或液體硬化劑，加壓治療，對照組直接注射泡沫或液體硬化劑。分析比較兩組患者的治療效果、治療滿意度和并發(fā)癥等情況。結(jié)果兩組患者治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義（tRidit=1.261，P=0.211），但是治療組的治療效果平均秩次（R1=0.541）略高于對照組（R2=0.459）。兩組患者治療滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（tRidit=2.943，P=0.004），治療組的治療滿意度平均秩次（R1=0.561）明顯高于對照組（R2=0.439）。兩組患者均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，但治療組并發(fā)癥少于對照組。結(jié)論ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導(dǎo)下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥的硬化治療能達到精準可視化硬化，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，更加方便、快捷、安全有效。

靜脈定位儀曰硬化劑治療曰下肢曰網(wǎng)狀靜脈曰毛細血管擴張癥

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，下肢靜脈曲張硬化治療已有100多年的歷史，傳統(tǒng)硬化治療采用直接注射（包括超聲引導(dǎo)下注射）取得良好的治療效果［1-5］。然而對于下肢網(wǎng)狀靜脈及毛細血管擴張患者，大部分醫(yī)療單位無有效的治療方法，往往忽視這部分患者，給患者帶來很大的苦惱及不便。本研究應(yīng)用美國ACCUVEIN公司生產(chǎn)的AV400靜脈定位儀準確地定位穿刺擴張靜脈，以0.5%聚多卡醇硬化治療下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥，精準可視化操作明顯減少穿刺失敗及藥物滲漏等并發(fā)癥，治療效果較為滿意，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6～8月在河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院診斷為下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥的患者49例（90條患肢），其中女40例，男9例，年齡32～72歲，平均（44.42±15.12）歲。將49例患者隨機分為兩組，治療組（23例，43條患肢）和對照組（26例，47條患肢）。本研究所有入選患者入選后經(jīng)充分的知情同意，患者本人愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準經(jīng)多普勒超聲檢查，入選研究對象需符合以下條件：①深靜脈正常，無阻塞或功能不全；②無深靜脈血栓或深靜脈瓣膜功能不全。

1.2.2 排除標準①患者對硬化劑過敏；②急性淺靜脈及深靜脈血栓患者；③伴有下肢感染（如丹毒）或全身急性感染；④長期臥床不動［6-9］。

1.3 治療前的準備

①知情告知義務(wù)，讓其了解硬化治療是一項多次可重復(fù)的有效方法，也有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，需要簽署知情同意書；②治療前患者站立位，由專人拍照片留資料（利于比較治療效果）；③超聲檢查患者大隱靜脈直徑及反流情況，若大隱靜脈直徑增粗，超過4 mm，存在反流，先期處理大隱靜脈主干；④準備三通、頭皮針、5 mL及1 mL注射器、ACCUVEIN AV400靜脈定位儀［10-11］。

1.4 方法

1.4.1 治療組①患者取合適體位，避免站立，消毒，護士手持靜脈定位儀，垂直目標，距離15 cm以內(nèi)；②首先處理較粗的網(wǎng)狀靜脈，25G頭皮針針尖朝下，選擇使用泡沫硬化劑，Tessari法/雙注射器系統(tǒng)（DSS）技術(shù)（含Easy Foam），液氣比為1∶2～4；網(wǎng)狀靜脈擴張每點注射泡沫量不超過1 mL，泡沫總量一般不超過10 mL，若用原液每點不超過0.2 mL；③隨后毛細血管擴張癥，應(yīng)用27G～30G細針穿刺，針尖朝上，選擇使用液體硬化劑，每次用量不超過0.2 mL；④注射全程在AV400監(jiān)控下觀察硬化劑在血管中的擴散，由于驅(qū)走血液，血管在AV400照射下“消失”，看到有滲漏可能時拔針；注射完畢紗墊局部壓迫穿刺部位，繃帶包扎后穿2級彈力襪，行走20 min；⑤3 d后去除紗墊及繃帶，在1～3周后使用18G～22G針頭移除血栓，首次注射4周后可再次注射；⑥醫(yī)囑患者每日穿著彈力襪（23～32 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)3周，以改善效果?；颊咧委熀?周、3周及3個月復(fù)診。

1.4.2 對照組治療藥物準備同治療組?；颊呷∑胶线m體位，按由上到下、由較粗血管到較細血管的原則選取注射點后，75%酒精消毒；為避免管壁痙攣，注入時緩慢推藥且藥量不宜過多；觀察藥物擴散到周邊5 cm外血管后即停止，準備下一次注射；每次注射完畢后用棉球壓迫5 min，并用膠布固定，穿好醫(yī)用彈力襪。彈力襪穿著方法同治療組?；颊咧委熀?周、3周及3個月復(fù)診。

1.5 治療效果評價

采用5分評分法評估兩組患者的治療效果：1分：病變區(qū)域曲張靜脈無變化或曲張較治療前增多、加重；2分：病變區(qū)域＜25%的曲張靜脈消失；3分：病變區(qū)域25%～＜50%的曲張靜脈消失，但仍需治療；4分：病變區(qū)域50%～＜75%的曲張靜脈消失，但仍需治療；5分：病變區(qū)域≥75%的曲張靜脈消失［7］。

1.6 滿意度評價

采用5分評分法評估兩組的治療滿意度：1分：非常不滿意，靜脈曲張及不適癥狀無變化，有不良反應(yīng)發(fā)生；2分：不太滿意，靜脈曲張及不適癥狀完全或部分消失，有不良反應(yīng)發(fā)生；3分：比較滿意，靜脈曲張小部分消失，不適癥狀消失，無不良反應(yīng)發(fā)生；4分：滿意，靜脈曲張大部分消失，不適癥狀消失，無不良反應(yīng)發(fā)生；5分：非常滿意，靜脈曲張完全消失，不適癥狀消失，無不良反應(yīng)發(fā)生［12］。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計分析均借助SPSS 20.0進行，計量資料以均數(shù)±標準差（x依s）表示，采用兩獨立樣本設(shè)計的t檢驗；計數(shù)資料以率的形式表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡和發(fā)沉、疼痛、瘙癢等癥狀比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較

經(jīng)Ridit分析，兩組患者治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義（tRidit=1.261，P=0.211），但是治療組的平均秩次（R1=0.541）略高于對照組（R2=0.459），提示治療組治療效果略優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

2.3 兩組治療滿意度比較

經(jīng)Ridit分析，兩組患者治療滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（tRidit=2.943，P=0.004），治療組的治療滿意度平均秩次（R1=0.561）明顯高于對照組（R2= 0.439）。見表3。

表3 兩組治療滿意度比較［n（%）］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均獲得成功隨訪，注射1周后復(fù)診，發(fā)現(xiàn)49例患者均有不同程度的色素沉著，通過應(yīng)用18G針頭排除殘余血液及微血栓后6周后大部分消失，6例發(fā)生較重色素沉著，其中治療組2例，2個月后消失，對照組4例，2個月后消失2例，部分消失2例。治療組1例患者出現(xiàn)注射部位風疹樣改變，表現(xiàn)為針眼周圍直徑約1 cm隆起，患者無任何不適。對照組注射后毛細血管增生2例，表現(xiàn)為曲張毛細血管擴張和網(wǎng)狀靜脈曲張消失，同區(qū)域出現(xiàn)細小的毛細血管。術(shù)后1周2例發(fā)生淺靜脈炎，經(jīng)局部吸栓治愈，應(yīng)用肝素軟膏癥狀消失，仍留有條索變化；2例患者出現(xiàn)注射部位風疹樣改變，表現(xiàn)為針眼周圍直徑約1 cm隆起，患者無任何不適；1例患者出現(xiàn)惡心不適，休息后消失；1例患者出現(xiàn)視覺模糊，休息20 min后消失。

2.5 典型病例

圖1所示的是治療組患者的典型圖像，其信息如下：

性別，男，年齡46歲。

主訴：雙腿毛細血管明顯，皮膚上出現(xiàn)紅絲狀、網(wǎng)狀或星狀損害，壓之褪色。不痛不癢，不影響走路。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)毛細血管擴張，未出現(xiàn)明顯不適現(xiàn)象，在外院診斷為“毛細血管擴張癥”，采用硬化治療方法治療后明顯好轉(zhuǎn)。1周前患者再次出現(xiàn)毛細血管擴張，色素沉積，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療后，效果不佳，無明顯好轉(zhuǎn)。此次發(fā)病雙腿毛細血管和網(wǎng)狀靜脈曲張明顯，無疼痛現(xiàn)象。近期體重無明顯減輕。

診斷：下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥。

入院至出院時間：2015年6～8月。

治療：ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導(dǎo)下，靜脈注射泡沫或液體硬化劑，加壓治療。

出院時患者狀態(tài)：曲張毛細血管擴張和網(wǎng)狀靜脈曲張消失。

圖1 治療組患者的典型圖像

3 討論

下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥是一種常見疾病，在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為50%～70%［7-9，12-13］；女性病例多于男性病例，其基本病理改變?yōu)槠つw內(nèi)真皮乳頭下層的靜脈叢擴張［9］。下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥患者的病變區(qū)域可見單個或呈樹枝狀血管病例改變，大多呈對稱分布。近年來，部分醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用激光治療，但效果并不理想。幾年前，有學者相繼開展泡沫硬化劑治療網(wǎng)狀靜脈擴張等疾患，但是也面臨穿刺困難、劑量不易掌握、難以推廣等困難，并且對于毛細血管擴張無有效的治療方法［7-9］。

目前，硬化治療是一種將化學藥物注入曲張靜脈使靜脈內(nèi)皮細胞腫脹破壞，血小板聚集在膠原纖維上形成血栓，繼而發(fā)生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法。泡沫硬化劑治療下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥已成為代表性方法，其5年以上的臨床有效率達80%以上。美國血管外科協(xié)會（society for vascular surgery，SVS）和美國靜脈論壇（American venous forum，AVF）推薦泡沫硬化劑治療毛細血管擴張癥、網(wǎng)狀靜脈和靜脈曲張等級為1B級推薦。劉小平等［7-8，14］報道治療效果近期達到100%，操作方便，門診即刻完成。硬化治療常見并發(fā)癥包括色素沉著、疼痛和一過性毛細血管擴張，不常見的并發(fā)癥包括靜脈血栓栓塞癥、偏頭痛、一過性視覺障礙及神經(jīng)癥狀［7-9］。

本研究采用由美國ACCUVEIN公司生產(chǎn)的ACCUVEIN AV400靜脈定位儀，AV400工作時先使用紅外光檢測到皮膚之下的靜脈，然后在靜脈之上的皮膚表面，用光照標明靜脈的位置；由于血液中的血紅蛋白會優(yōu)先吸收紅外光，所以能夠顯示靜脈［15-16］，即先掃描濃密的血管，然后在患者的皮膚上投影出血管的分布圖。根據(jù)分布圖，就可以準確地找到穿刺的位置，穿刺準確率高，極大避免了多次穿刺靜脈藥物滲漏所造成的色素沉著；AV400能發(fā)現(xiàn)毛細血管及網(wǎng)狀靜脈擴張的中心靜脈，而中心靜脈注入硬化劑方便簡單（圖1中箭頭所指為中心靜脈），硬化劑可彌散進入擴張的細小血管，解決了細小血管穿刺困難問題；泡沫硬化劑可以驅(qū)走血液，在AV400照射下明顯看到血液驅(qū)走，血管影消失，可以更好地掌握劑量及觀察到硬化效果。在治療網(wǎng)狀靜脈同時解決了毛細血管擴張的問題［15，17-19］。

本研究配合應(yīng)用0.5%聚多卡醇（商品名安束喜）是歐洲最常用的硬化劑，美國FDA于2010年3月30日批準德國Chemische Fabrik Kreussler&Co.生產(chǎn)的聚多卡醇注射劑AscleraR用于治療靜脈曲張。相比早先國內(nèi)應(yīng)用聚桂醇（1%聚多卡醇），不僅有明確治療下肢靜脈曲張的適應(yīng)證，且濃度降低，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生［18，20］。

本研究每次穿刺后用紗布卷壓迫穿刺點（AV400能輕易發(fā)現(xiàn)穿刺點，不遺漏），壓迫可減少藥物通過針眼滲出，纏彈力繃帶包扎后天同時穿彈力襪，1周后用注射針頭穿刺排除肉眼可見小血栓；較深的血液殘留可在AV400下顯示清楚，抽出血栓，減少術(shù)后色素沉著、硬結(jié)及條索的發(fā)生。

綜上所述，ACCUVEIN AV400能夠配合門診開展毛細血管及網(wǎng)狀靜脈擴張硬化治療，使硬化治療更加精準、方便，提高硬化效果，減少硬化劑的不良反應(yīng)，更加方便安全。

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Evaluation on the effect of sclerotherapy for reticular veins and telangiec-tasia of lower limbs under the guidance of vein locator

PENG JunluZHANG FengHE XinqiZHAI CongjieZHANG Lei▲
Department of Vascular Surgery，the First Hospital of Hebei University，Hebei Province，Shijiazhuang050000，China

Objective To investigate the effect of sclerotherapy for reticular veins and telangiectasia of lower limbs under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator.Methods Forty-nine patients diagnosed as reticular veins and telangiectasia of lower limbs in the First Hospital of Hebei University from June to August 2015 were selected and randomly divided into two groups.The treatment group received foam or liquid hardener by intravenous injection under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator，the control group received foam or liquid hardener injection.The therapeutic effect，treatment satisfaction and complications between the two groups were analyzed and compared.Results The therapeutic effect between the two groups had no statistically significant difference（tRidit=1.261，P=0.211），but the mean rank of treatment group（R1=0.541）was slightly higher than that of the control group（R2=0.459）；the treatment satisfaction between the two groups had statistically significant difference（tRidit=2.943，P=0.004），and the mean rank of the treatment group（R1=0.561）was significantly higher than that of the control group（R2=0.439）；both groups had varying degrees of complications，but the complications in the treatment group was less than that of the control group.Conclusion The sclerotherapy for reticular veins and telangiectasia of lower limbs under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator can achieve precise visualization sclerosis，with higher success rate of puncture，fewer complications，which is more convenient，fast，safe and effective.

Vein locator；Sclerotherapy；Lower limbs；Reticular veins；Telangiectasia

R543.7

A

1673-7210（2016）07（b）-0072-04

2016-03-01本文編輯：張瑜杰）

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目（20160691）。

▲通訊作者