胃鏡治療Billroth Ⅱ式胃大部切除術后輸出襻嵌頓性胃石1例

王盛根 徐 剛 陳升寶 尹方媛

東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科1(211102) 普通外科2 胃鏡室3

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胃鏡治療Billroth Ⅱ式胃大部切除術后輸出襻嵌頓性胃石1例

王盛根1*徐 剛2陳升寶2尹方媛3

東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科1(211102) 普通外科2胃鏡室3

Billroth Ⅱ式胃大部切除術； 輸出襻； 胃腸結石； 內(nèi)鏡檢查； 診斷； 治療

病例：患者女性，68歲，因“上腹部飽脹不適伴嘔吐1周，黑便2 d”于2015-11-22入院。入院前1周患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適，進食后明顯，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，嘔吐后癥狀短暫好轉(zhuǎn)。入院前2 d出現(xiàn)黑便，1次/d，每次量約50～100 g，無頭昏乏力。起病后精神可，無明顯體質(zhì)量下降。20年前曾行“胃淋巴瘤切除術”。1年前胃鏡檢查診斷：吻合口炎，殘胃炎。2個月前曾進食柿子2個，近一月余每天進食山楂果3個。否認病毒性肝炎、高血壓、糖尿病史。

入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，血壓135/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。一般情況可，心肺未及明顯異常，腹部飽滿，上腹見一縱行手術瘢痕，未見胃腸型，腹壁軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音6次/min。初步診斷：①上消化道出血；②吻合口炎；③殘胃炎，殘胃癌？④“胃淋巴瘤”切除術后。糞隱血試驗陽性；血常規(guī)：白細胞8.1×109/L，血紅蛋白110 g/L；血糖7.74 mmol/L；肝腎功能、水電解質(zhì)無異常；CA19-9 37.68 kU/L。超聲檢查：肝膽胰脾未見明顯異常。入院后予抑酸、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持等對癥治療。入院次日胃鏡檢查：殘胃底見大量食物殘渣，視野不清，其內(nèi)見一枚黃色雞蛋狀物，觸之質(zhì)硬，鉗夾后略松軟(圖1A)；胃空腸吻合Billroth Ⅱ式狀態(tài)，吻合口黏膜充血水腫，散在點片狀糜爛和小片潰瘍，質(zhì)脆，腸襻黏膜充血水腫。入院后第3 d行X線上消化道造影檢查：殘胃內(nèi)有一類橢圓形移動性充盈缺損，輪廓清晰可見，大小約7 cm×8 cm，胃蠕動欠佳，吻合口未見明顯變窄，輸出襻腸管未見明顯梗阻征象(圖1B)。胃鏡檢查后予流質(zhì)飲食，惡心嘔吐逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第7 d于全麻氣管插管下復查胃鏡：胃底見少量食物殘渣，吻合口直徑約3.5 cm，黏膜充血水腫，散在點片狀糜爛，輸入襻未見異常，輸出襻于吻合口下方約10 cm處見一枚長條圓形黃色結石狀物堵住整個腸腔(圖2A)，以異物鉗鉗夾有一定硬度，予反復鉗夾粉碎(圖2B)，結石不斷變小并逐漸向遠端移動，期間跟蹤結石并反復鉗夾粉碎，至吻合口遠端約45 cm處時結石基本粉碎(圖2C)。術后癥狀緩解，予口服石蠟油50 mL bid，莫沙必利 5 mg tid。術后第3 d行X線上、中消化道造影檢查未見結石影。術后第7 d行結腸鏡檢查未見明顯異常。出院診斷：胃石癥，輸出襻胃石嵌頓，胃大部切除術后(Billroth Ⅱ式)，吻合口糜爛炎。

A：胃鏡下殘胃底見大量食物殘渣，其內(nèi)見一枚黃色雞蛋狀物，遠端為吻合口；B：X線上消化道造影見殘胃內(nèi)有一類橢圓形移動性充盈缺損，幾乎占據(jù)整個殘胃腔，大小約7 cm×8 cm(箭頭所示)

圖1 殘胃內(nèi)胃石

A：鉗夾碎石前；B：鉗夾碎石中；C：鉗夾碎石后

討論：胃石是指進食某些食物或藥物后，在胃內(nèi)聚集形成的特殊的凝固物或硬塊，易發(fā)生于老年人、消化不良、胃輕癱、糖尿病患者以及胃空腸吻合術(Billroth Ⅱ式胃大部切除術)、迷走神經(jīng)切斷術、幽門成形術后患者，可能與這些患者的胃動力障礙、胃排空延遲、調(diào)節(jié)功能下降有關。胃石根據(jù)成分可分為植物性、動物性(多為毛發(fā)結石)、藥物性、混合性和乳石[1-2]，以植物性胃石最為常見。本例患者根據(jù)柿子和山楂果攝入史，考慮屬植物性胃石。

胃石癥臨床表現(xiàn)無特異性，主要為上腹痛、飽脹不適、食欲不振、反酸、惡性嘔吐等常見上消化道癥狀，可并發(fā)潰瘍、出血、穿孔、梗阻。其診斷主要依賴胃鏡檢查，胃鏡下可直視觀察胃石的形態(tài)和性狀，本例患者即于入院后經(jīng)胃鏡檢查確診。由于胃石大部分浸沒在潴留的食物殘渣中，胃鏡下難以估計其大小，后經(jīng)X線上消化道造影檢查示大小約7 cm×8 cm。

胃石的治療方式主要有藥物治療(如口服碳酸氫鈉)、內(nèi)鏡治療和手術治療。對于植物性胃石，內(nèi)鏡治療為常用治療手段，如胃石排入腸道引起腸梗阻，則多需行腸切開取石術[1-3]。相對于腸管內(nèi)情況的諸多局限，胃腔空間較大，有利于內(nèi)鏡器械操作，因此胃石位于胃內(nèi)時為最佳取石時機。然而一些患者的胃石可移動至腸道內(nèi)[4-5]或胃空腸吻合術的輸出襻[6]并致梗阻。本例患者首次胃鏡檢查時胃石尚位于殘胃內(nèi)，但1周后復查時已移行至輸出襻并造成嵌頓，行胃鏡下異物鉗鉗夾碎石后結石排出體外，避免了外科手術治療。對胃或殘胃內(nèi)結石行內(nèi)鏡治療臨床上較常見，但成功治療輸出襻嵌頓性胃石僅偶見報道，除本例鉗夾碎石外，尚有內(nèi)鏡圈套取石成功的報道[6]。

對于胃空腸吻合術輸出襻嵌頓性胃石，內(nèi)鏡治療時首先應考慮選用何種器械。胃石嵌頓于輸出襻時，胃石與腸壁間幾乎沒有空隙，使一些器械的應用受到限制。本例患者治療時曾試圖先以圈套器套取結石，再將之拉回至殘胃內(nèi)，但圈套器無法從胃石與腸壁間的空隙向前送至胃石的肛側，因此只能采用異物鉗鉗夾。鉗夾碎石時應注意以下事項：①注意直視下操作：輸出襻管腔彎曲成角，視野不佳，鉗夾時須注意調(diào)整胃鏡角度，盡量在直視下鉗夾，以避免夾住腸壁造成物理性損傷、撕裂甚至穿孔。②注意用力方向：異物鉗鉗夾胃石時宜向口側后拉用力，不可向肛側推送，以免胃石向遠端腸管移動，使胃鏡難以接近。③注意時間效率：碎石過程中胃石體積不斷縮小，由于腸蠕動以及重力作用，結石會逐漸移向遠端腸管。本例患者碎石開始時胃石嵌頓于距吻合口約10 cm處，臨近碎石結束時，殘留胃石距吻合口已達約45 cm，胃鏡有效工作鏡身已基本用盡，所幸此時尚能在胃鏡視野下將殘留胃石進一步鉗碎。因此，碎石過程中應注意爭取時間，因為時間越長，腸蠕動頻次越多，殘留胃石向遠端移動的距離越大，不利于成功取石。對于胃石進入腸道超過胃鏡有效工作長度的患者，有條件的單位可試行小腸鏡碎石，但成功率較低[7]。

本例患者首次胃鏡檢查時胃石位于殘胃內(nèi)，但當時殘胃內(nèi)有大量食物殘渣，視野不清，胃石遠端腸管是否通暢亦不清楚，加之檢查過程中患者頻繁惡心嘔吐，有誤吸的可能，考慮到胃石大小遠大于吻合口直徑，估計短時間內(nèi)不至于排入腸道，故當時未行取石治療，擬適當準備、完善相關檢查后再予進一步處理。然而1周后于全麻下進行胃鏡復查時發(fā)現(xiàn)胃石已移行至輸出襻，推測可能是由于該胃石質(zhì)地相對松軟，在反復嘗試通過吻合口的過程中不斷壓縮變形而最終通過吻合口。鑒于本例患者首次胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃石而未予取石的主要原因之一為食物殘渣潴留，考慮正確的處理方式應為及時洗胃或行胃腸減壓以清除潴留的食物殘渣，從而縮短復查間隔時間，及時行胃內(nèi)取石，防止胃石進入吻合口以下腸管。

1 金世祿，徐燕平. 胃石癥的類型及診治進展[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6 (1): 129-131.

2 Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7 (4): 336-345.

3 Oh SH, Namgung H, Park MH, et al. Bezoar-induced Small Bowel Obstruction[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28 (2): 89-93.

4 曾德銀，唐光才. 巨大胃柿石引起胃潰瘍、小腸梗阻1例[J]. 瀘州醫(yī)學院學報, 2013, 36 (3): 277.

5 邱玉艷，孫雪丹. 胃石致小腸梗阻1例報道[J]. 航空航天醫(yī)學雜志, 2015, 26 (4): 520.

6 Zin T, Maw M, Pai DR, et al. Efferent limb of gastrojejunostomy obstruction by a whole okra phytobezoar: Case report and brief review[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4 (5): 197-200.

7 呂晨光，蔣會勇，張雪峰. 腹腔鏡輔助手術治療胃石癥合并糞石性小腸梗阻1例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013, 18 (7): 544, 547.

(2016-01-20收稿；2016-02-22修回)

Gastric Bezoar Incarcerated in Efferent Loop of Billroth ⅡSubtotal Gastrectomy Treated by Gastroscopy: A Case Report

WANGShenggen1,XUGang2,CHENShengbao2,YINFangyuan3.

1DepartmentofGastroenterology,2DepartmentofGeneralSurgery,3DepartmentofDigestiveEndoscopy,NanjingTongrenHospital,SchoolofMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing(211102)

Billroth ⅡSubtotal Gastrectomy; Efferent Loop; Bezoars; Endoscopy; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.016

*Email: wcm0605@163.com