“3+2”助理全科醫(yī)師社區(qū)培養(yǎng)模式探索

馬靜敏

1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京100069；2.北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100096

“3+2”助理全科醫(yī)師社區(qū)培養(yǎng)模式探索

馬靜敏1，2

1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京100069；2.北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100096

社區(qū)基地教學(xué)是培養(yǎng)“3+2”助理全科醫(yī)師的重要組成部分，回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在助理全科醫(yī)師社區(qū)實踐階段實施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式“一對一”全程帶教，從全科接診能力、實踐技能、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等方面充分發(fā)揮帶教作用，有助于學(xué)員社區(qū)實踐能力的培養(yǎng)。結(jié)果顯示，學(xué)員社區(qū)實踐能力得到明顯提高，助理全科醫(yī)師在較短時間內(nèi)熟悉并具備了獨立承擔(dān)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)的能力，取得了良好效果。

助理全科醫(yī)師，社區(qū)實踐，家庭醫(yī)生式服務(wù)

回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首都醫(yī)科大學(xué)“3+2”助理全科醫(yī)師下屬的社區(qū)實踐基地，2015年承擔(dān)了30名學(xué)員的社區(qū)實踐任務(wù)。傳統(tǒng)的社區(qū)實踐教學(xué)模式是學(xué)員在社區(qū)中心全科門診、社區(qū)衛(wèi)生站點、預(yù)防保健科、婦幼保健科等進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，且多采用理論授課等形式，這種將理論知識灌輸給學(xué)員的方式機械且相對簡單，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中缺乏積極主動性，難以做到準(zhǔn)確靈活的將所學(xué)到的知識運用到門診工作中。而家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是家庭全科醫(yī)師“一對一'全程帶教，在社區(qū)實踐階段每名學(xué)員均由1名家庭全科醫(yī)師帶教，進(jìn)行“一對一”理論培訓(xùn)、全科門診接診能力、慢性病、老年人、精神病人等重點人群管理等，帶教前后分別進(jìn)行評估，以檢驗帶教的效果。

1　帶教老師篩選及培訓(xùn)

從中心家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊中選擇10名中級及以上職稱經(jīng)過北京市全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，有社區(qū)工作經(jīng)驗且擔(dān)任家庭醫(yī)生式服務(wù)2年以上的全科醫(yī)生作為帶教老師。帶教前，醫(yī)務(wù)科組織帶教老師進(jìn)行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括教學(xué)要求，社區(qū)常見疾病的診治，全科門診接診能力、實踐操作技能和12項基本公共衛(wèi)生評估標(biāo)準(zhǔn)的解讀。帶教前后均由5位帶教老師對全科接診能力、實踐操作技能和公共衛(wèi)生項目進(jìn)行考核，另外5位帶教老師根據(jù)考核結(jié)果對出現(xiàn)的偏差進(jìn)行指正，以避免實際帶教過程中因教師評定標(biāo)準(zhǔn)的差異而帶來的偏差。

2　帶教內(nèi)容

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要任務(wù)是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，帶教老師主要培養(yǎng)3+2全科助理醫(yī)師學(xué)員的全科接診能力、實踐技能和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。其中全科接診能力包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心律失常、糖尿病與低血糖癥、腦血管病、消化性潰瘍、貧血、泌尿系統(tǒng)感染等疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)診指征等［1］。實踐技能包括測量身高體重腰圍、血壓測量、血糖監(jiān)測的操作?；竟残l(wèi)生服務(wù)包括建立居民健康檔案，孕產(chǎn)婦管理，健康教育，高血壓、2型糖尿病、老年人、精神疾病和殘疾人管理、腫瘤隨訪的流程及考核指標(biāo)，各類表單的填寫及電腦錄入等［2］。

3　帶教形式

學(xué)員自進(jìn)入社區(qū)實踐起，便由1個家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊中全科醫(yī)師帶教，負(fù)責(zé)全程培訓(xùn)、指導(dǎo)學(xué)員的社區(qū)實踐。首先，在全科門診接診前，帶教老師選擇1～2個社區(qū)常見疾病進(jìn)行理論授課，包括臨床表現(xiàn)、診斷、治療、健康宣教和轉(zhuǎn)診指征等；在接診過程中，帶教老師針對就診實際病例進(jìn)行操作演練，在經(jīng)過一定病例的示范后，帶教老師在旁邊指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行實際操作，讓學(xué)員有條不紊地將理論融入實踐中。全科門診接診過程中涉及部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，而健康教育、孕產(chǎn)婦管理、精神疾病健康管理、腫瘤隨訪管理、殘疾人管理等項目則由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員去社區(qū)完成，使學(xué)員切實掌握公共衛(wèi)生服務(wù)流程和方法。雖然學(xué)員的社區(qū)實踐時間較短，但家庭醫(yī)生式服務(wù)模式能使學(xué)員全面掌握家庭醫(yī)師工作的基本內(nèi)容，對今后承擔(dān)崗位職責(zé)起到了事半功倍的作用。

4　實施效果評價

4.1評價方法

以《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《全科醫(yī)學(xué)概論》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2015年版）》家庭醫(yī)師工作內(nèi)容為基礎(chǔ)，設(shè)計全科門診接診能力、社區(qū)實踐操作能力考核評定表及調(diào)查問卷，由帶教家庭醫(yī)生式服務(wù)全科醫(yī)生在帶教前進(jìn)行評估，帶教5個以上實際案例，學(xué)員實際操作后再次進(jìn)行評估。

4.2評價結(jié)果

4.2.130名學(xué)員全科接診能力、實踐操作技能和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力帶教前后評估30名學(xué)員均按照計劃全程參加了社區(qū)實踐并接受了帶教前后能力的評估。評估結(jié)果顯示學(xué)員的全科接診能力、實踐技能、基本公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)實踐知識均有了明顯的提升，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　30名學(xué)員全科接診能力、實踐操作技能和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力帶教前后評估（±s）

表1　30名學(xué)員全科接診能力、實踐操作技能和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力帶教前后評估（±s）

項目分?jǐn)?shù)（分）帶教前（分）帶教后（分）t值P值全科門診接診能力實踐操作技能基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力1 0 0 1 0 0 1 0 0 6 5 . 4 2 ± 3 . 2 7 7 1 . 4 6 ± 2 . 4 9 7 1 . 4 6 ± 2 . 4 9 9 4 . 2 3 ± 1 . 6 8 9 0 . 7 9 ± 4 . 3 6 9 0 . 7 9 ± 4 . 3 6 3 9 . 8 9 1 2 3 . 3 1 6 1 6 . 1 7 2＜0 . 0 1＜0 . 0 1＜0 . 0 1

4.2.230名學(xué)員對教學(xué)模式及效果的評價分析30名學(xué)員對教學(xué)模式滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示：在家庭醫(yī)生式服務(wù)帶教模式方面：93.3%的學(xué)員對帶教模式滿意；在對帶教時間方面：86.7%的學(xué)員對帶教時間方法，其余學(xué)員認(rèn)為帶教時間短；在對帶教老師帶教能力滿意度方面：80%的學(xué)員對帶教老師的帶教能力滿意；在對社區(qū)基地教學(xué)能力滿意度方面：73.3%的學(xué)員對社區(qū)基地的教學(xué)能力滿意，見表2。

表2　30名學(xué)員對教學(xué)模式滿意度的評價

5　討論

全科醫(yī)學(xué)是“以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以問題為導(dǎo)向、以預(yù)防為先導(dǎo)”的健康照顧［3］。家庭醫(yī)生式服務(wù)工作承擔(dān)社區(qū)簽約居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，很好地體現(xiàn)了全科的理念。在我中心實踐期間，學(xué)員全程跟隨家庭醫(yī)生式服務(wù)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)開展門診、慢性病等重點人群管理、健康教育等內(nèi)容，形成了全科的理念和思維，因此，家庭醫(yī)生式服務(wù)全科醫(yī)師“一對一”全程帶教有助于學(xué)員形成全科的思維和理念。目前“3+2”學(xué)員培訓(xùn)均要經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)基本理論、臨床培訓(xùn)和基層實踐3個階段，理論學(xué)習(xí)在學(xué)校完成，臨床培訓(xùn)在二、三級醫(yī)院完成，基層實踐在社區(qū)中心完成［4］，人為將這3個階段分割開來，導(dǎo)致學(xué)員們的知識和操作不能有效地結(jié)合在一起。而家庭醫(yī)生式服務(wù)全程“一對一”帶教，不同于傳統(tǒng)的帶教模式，在帶教過程中將理論、臨床、社區(qū)有機地結(jié)合在一起，讓學(xué)員們能在較短的時間內(nèi)將各階段學(xué)到的知識和技能融會貫通，并運用于今后的實際工作中。

傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)方式相對簡單，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中缺乏主動積極性和自我主動思考能力，在培養(yǎng)學(xué)員門診接診能力方面略有不足，而“以家庭醫(yī)生式服務(wù)模式”可提高學(xué)員主動學(xué)習(xí)的積極性，把理論知識運用到“家庭醫(yī)生式服務(wù)模式”中，能不斷發(fā)現(xiàn)自身的問題，使不足之處得以改進(jìn)和完善，將學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和興趣最大程度地激發(fā)出來，明顯提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量［5］。“家庭醫(yī)生服務(wù)模式”能很好地培養(yǎng)學(xué)生臨床解決實際問題的能力，能培養(yǎng)學(xué)員的團隊合作意識，有利于小組成員之間緊密配合、互相學(xué)習(xí)，提高學(xué)員的團隊協(xié)作技能及交流表達(dá)能力，在遇到問題時能進(jìn)行多角度思考的習(xí)慣，有利于學(xué)員能力的培養(yǎng)［6］。

從帶教后的結(jié)果分析，學(xué)員的能力提升程度有明顯差異，主要跟帶教老師、學(xué)員自身情況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況有關(guān)。（1）帶教老師方面：教師是完成教學(xué)任務(wù)的主體，教師教學(xué)水平的高低影響教學(xué)的質(zhì)量［7］。此次帶教選擇的老師都是取得北京市全科醫(yī)師師資合格證的全科主治醫(yī)師，但社區(qū)帶教對于學(xué)員將理論與臨床轉(zhuǎn)化為實踐的重要性不言而喻，因此，帶教師資的能力和水平提升也需更上一層。目前，北京市的全科師資培訓(xùn)都是短期培訓(xùn)，考核合格后取得的證書也僅能證明學(xué)員參加了某期師資培訓(xùn)班，并不能說明其是一名合格的全科師資；另外，某些帶教老師在培養(yǎng)學(xué)生經(jīng)驗方面尚有不足，對學(xué)生的培養(yǎng)、指導(dǎo)不到位。因此，建議北京市全科師資培訓(xùn)中心建立健全全科醫(yī)師師資的考核機制，讓其真正有能力承擔(dān)起社區(qū)帶教任務(wù)。（2）學(xué)員方面：有些學(xué)員在臨床階段選擇了帶教老師后，由于學(xué)習(xí)緊張和帶教老師的不熟悉等原因，與帶教老師的主動聯(lián)系與溝通不夠主動，帶教老師的作用沒有得到充分體現(xiàn)。這也是部分學(xué)員對帶教老師不滿意的原因之一。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面：目前我中心仍缺乏激勵帶教老師的管理和考評機制，帶教老師的工作不能量化評價，也不能折算成教學(xué)工作量，同時缺乏相應(yīng)激勵機制，帶教老師的各種效果評價體系不完善。

因此，建議適當(dāng)調(diào)整社區(qū)實踐形式，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生式服務(wù)模式帶教作用。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部教育部關(guān)于印發(fā)《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知［EB/OL］.（2012-09-19）［2014-11-20］.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的通知［EB/OL］.（2011-05-24）［2014-11-20］.

［3］祝善珠.全科醫(yī)學(xué)概淪［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：45-123.

［4］陳倩，顧杰，張淵，等.社區(qū)全科師資培訓(xùn)中的問題與對策探討［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（8）：566-568.

［5］許茗越，呂琳，尹芳，等.角色扮演教學(xué)法在全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（4）：433-435，449.

［6］林雁，蒲玉秀，呂琳，等.全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)中PBL教學(xué)模式的應(yīng)用［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（8）：156-158.

［7］楊華，顧杰，祝善珠.全科社區(qū)師資教學(xué)能力評價淺析［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（12）：896-897.

Exploration of“3+2”Assistant General Practitioner Community Training Model

MA Jing-min1，2
1.General Medical Education and Continuing Education School of Capital Medical University，Beijing，100069 China；2.Huilongguan Community Health Service Center of Changping District，Beijing，100096 China

The community base teaching is an important component of training the“3+2”assistant general practitioners，the implementation of family doctor service model"one to one"longitudinal teaching in the assistant general practitioner community practice phase in the Huilongguan community health service center and playing the teaching role from the aspects of general reception ability，practice skill and basic public health service contribute to the training of community practice ability of students.The results show that the community practice ability of students is obviously improved，and the assistant general practitioners are familiar with and equipped with the independently taking on the basic medical and public health service abilities and obtain a good effect.

Assistant general practitioner；Community practice；Family doctor service

R19

A

1672-5654（2016）09（c）-0104-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.104

馬靜敏（1983.10-），女，河北保定人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)全科醫(yī)療、內(nèi)分泌方向。

（2016-07-04）