MRI陰性的抗LGI1相關(guān)抗體邊緣性腦炎診治體會(huì)(附1例報(bào)告)

郗紅艷，韓敬哲，朱建國(guó)，康志雷

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MRI陰性的抗LGI1相關(guān)抗體邊緣性腦炎診治體會(huì)(附1例報(bào)告)

郗紅艷1，韓敬哲1，朱建國(guó)1，康志雷2

抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(leucine-rich glioma inactivated 1，LGI1)抗體腦炎是近幾年被認(rèn)識(shí)的一種邊緣性腦炎，其臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、多種形式的癇性發(fā)作、精神行為異常和低鈉血癥，很少并發(fā)腫瘤，大多數(shù)患者免疫抑制劑治療有效?，F(xiàn)將我科收治的1例LGI1相關(guān)抗體邊緣性腦炎患者報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者,女性，56歲。主因“反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙6 m”入院。6 m前，患者“受刺激后”出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙，以近記憶損害為主，伴一過(guò)性發(fā)熱、精神異常、脾氣暴躁，偶有幻視、幻聽(tīng)，持續(xù)約1～2 d緩解，遺留有記憶力障礙及反應(yīng)遲鈍，夜間偶伴肢體不自主抽動(dòng)(具體描述不詳)，無(wú)明顯肢體活動(dòng)及意識(shí)障礙。既往糖尿病2 y，血糖控制欠佳。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利，反應(yīng)遲鈍。近記憶力、計(jì)算力、理解力、空間定位能力下降，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射對(duì)稱(chēng)存在，雙側(cè)巴士征陰性。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及凝血4項(xiàng)未見(jiàn)異常。血生化提示血糖、血脂偏高；鈉134.5 mmol/L，氯96.6 mmol/L。甲狀腺功能未見(jiàn)異常。術(shù)前4項(xiàng)未見(jiàn)異常。腦脊液常規(guī)、生化未見(jiàn)異常。免疫、腫瘤序列未見(jiàn)異常。動(dòng)態(tài)腦電圖示：異常動(dòng)態(tài)腦電圖，清醒期慢波；睡眠期，睡眠腦波周期性變化不明：腦波頻率變慢，雙側(cè)額、顳區(qū)可見(jiàn)陣發(fā)性中-高幅2～4 Hz慢波；睡眠期，睡眠腦波周期性變化不明顯。胸部CT示：右上肺及左下肺胸膜下小結(jié)節(jié)。腹部彩超：考慮脂肪肝，未見(jiàn)明顯占位性病變，建議患者定期復(fù)查。甲狀腺超聲結(jié)果回報(bào)：甲狀腺右葉囊性回聲伴鈣化。乳腺超聲示：雙乳腺體層未見(jiàn)明顯占位。腹部CT未見(jiàn)明顯異常。盆腔強(qiáng)化CT示：子宮肌層占位，考慮肌瘤。頭部MRI：左側(cè)小腦腔隙性梗死，兩側(cè)額頂葉腦白質(zhì)少許慢性缺血灶(見(jiàn)圖1)。

腦脊液LGI1抗體陽(yáng)性，血清抗Hu抗體陽(yáng)性。最終明確診斷抗LGI1相關(guān)抗體腦炎，給予甲強(qiáng)龍及靜注人免疫球蛋白免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者近記憶力、理解力、空間定向力恢復(fù)正常，仍計(jì)算力減退。患者各項(xiàng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，患者家屬拒絕行全身PET檢查及進(jìn)一步腫瘤篩查，出院。

2　討　論

邊緣性腦炎(limbic encephalitis,LE)是近年來(lái)才被認(rèn)識(shí)的一種累及大腦邊緣系統(tǒng)的重癥腦炎，以海馬、海馬旁回、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等結(jié)構(gòu)(也可累及其他部位，如脊髓、腦干等)受累為主，多由病毒感染、免疫等因素導(dǎo)致，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、精神行為異常和近記憶缺失為主要特點(diǎn)的自身免疫性腦炎。其中抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(LGI1)抗體腦炎約占自身免疫性腦炎的30%左右，發(fā)病率較高[1]。LGI1為突觸前膜分泌的糖蛋白，通過(guò)控制突觸前的鉀通道及突觸后的-氨基羥甲基惡唑丙酸受體AMPAR進(jìn)而影響突觸的傳遞[2]。該類(lèi)疾病一般不伴發(fā)惡性腫瘤，血清及腦脊液中可發(fā)現(xiàn)抗LGI1抗體，對(duì)免疫抑制劑相對(duì)敏感，臨床預(yù)后較好[3～4]。

該疾病的診斷主要依靠典型癥狀、體征、輔助檢查，其中頭部MRI、血清、腦脊液LGI1抗體檢測(cè)，具有較高的臨床價(jià)值。LGI1抗體腦炎臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作，認(rèn)知功能障礙和精神行為異常為主。其中，癲癇發(fā)作既可以表現(xiàn)為全面性發(fā)作，也可表現(xiàn)為局限性發(fā)作，最具特征性的是面-臂肌張力障礙發(fā)作，表現(xiàn)為短暫的少于3 s的累及面-肩膀-手臂的不自主運(yùn)動(dòng)，與LGI1抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎高度相關(guān)[5]。

多數(shù)患者伴急性或亞急性起病的認(rèn)知功能障礙，其中以近記憶損害最為明顯，計(jì)算力、理解力、定向力均可伴發(fā)。此外還可以表現(xiàn)為精神行為異常(打人、罵人、脾氣暴躁、性格改變等)、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能異常、神經(jīng)性肌強(qiáng)直等。影像學(xué)表現(xiàn)以磁共振T2及Flair序列相對(duì)明顯，其中由于邊緣系統(tǒng)在顱內(nèi)的特殊位置，去除腦脊液信號(hào)的Flair成像，對(duì)病變信號(hào)最為敏感。Flair序列上可顯示雙側(cè)海馬區(qū)高信號(hào)，少數(shù)患者僅顯示一側(cè)海馬區(qū)信號(hào)異?；騇RI正常，除顳葉內(nèi)側(cè)最常被累及外，基底節(jié)區(qū)也可受累[2]。

在疾病早期，因血腦屏障尚未破壞，病灶可表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化、或輕微強(qiáng)化，特征性不大，但可除外其他占位性疾病。PET及PWI可表現(xiàn)為病灶區(qū)域的高灌注、高代謝。該患者磁共振無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。低鈉血癥在LGI1抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎中比較常見(jiàn)，多數(shù)患者可出現(xiàn)難以糾正的頑固性低鈉血癥，具體原因不詳，該患者可見(jiàn)血清鈉降低。腦脊液檢查缺乏特異性。腦電圖表現(xiàn)同樣缺乏特異性，可表現(xiàn)為受累區(qū)域的癲癇樣放電及慢波[6]，單純依靠腦電圖臨床定性難度較大，但可以指導(dǎo)臨床定位，尤其是影像學(xué)陰性L(fǎng)GI1抗體腦炎患者。該患者腦電圖顯示：腦波頻率變慢，雙側(cè)額、顳區(qū)可見(jiàn)陣發(fā)性中-高幅2～4 Hz慢波，定位于雙側(cè)額葉、顳葉，符合LGI1抗體腦炎表現(xiàn)。

血清及腦脊液LGI1抗體陽(yáng)性為檢測(cè)本病的特異性指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道抗體滴度隨臨床癥狀的緩解而逐漸下降[7]。該患者腦脊液LGI1抗體陽(yáng)性，最終明確診斷。

該患者以急性認(rèn)知功能障礙起病，病史相對(duì)較長(zhǎng)，反復(fù)就診于多家醫(yī)院，均未明確診斷。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)在疾病的診治過(guò)程中的作用越來(lái)越重要，臨床醫(yī)師對(duì)影像學(xué)過(guò)度依賴(lài)，尤其神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)MRI的依賴(lài)程度最為嚴(yán)重。該患者伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，但頭部MRI陰性，相關(guān)輔助檢查均無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)，無(wú)法明確定位，曾經(jīng)一度使我們的診斷過(guò)程陷入困境?；颊哒J(rèn)知功能障礙，多由皮質(zhì)認(rèn)知功能區(qū)、皮質(zhì)間纖維聯(lián)系及神經(jīng)遞質(zhì)受累所致。

該患者以記憶力、計(jì)算力、空間定位能力減退等認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)，伴精神異常、肢體抽搐，考慮廣泛皮質(zhì)受累，以額、顳葉受累可能性較大。

通過(guò)病例分析，考慮定位于雙側(cè)額、顳葉，最終結(jié)合患者腦電圖表現(xiàn)明確定位雙側(cè)額葉、顳葉(邊緣系統(tǒng))。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)影像學(xué)定位已成為眾多神經(jīng)科醫(yī)師的常態(tài)，眾多臨床醫(yī)師淪為輔助檢查醫(yī)師，忽略了神經(jīng)內(nèi)科病例分析的重要性。累及邊緣系統(tǒng)的疾病相對(duì)局限，包括單皰病毒性腦炎、HIV腦病、神經(jīng)梅毒、橋本氏腦病、SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、邊緣性腦炎等。通過(guò)相關(guān)輔助檢查，除外其他疾病，高度提示邊緣性腦炎?？紤]到國(guó)內(nèi)開(kāi)展自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)的醫(yī)院較少，費(fèi)用高昂，外檢程序繁瑣，該患者反復(fù)就醫(yī)均未明確診斷，對(duì)醫(yī)生缺乏信任，故選擇合適的外檢時(shí)機(jī)對(duì)臨床醫(yī)師也是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。最終該患者明確診斷為L(zhǎng)GI1抗體腦炎，行相關(guān)腫瘤篩查未發(fā)現(xiàn)占位病變。

神經(jīng)影像技術(shù)為神經(jīng)科醫(yī)師提供巨大幫助，但是無(wú)論何時(shí)都不能忽視神經(jīng)病例分析的重要性，減少不必要檢查，避免淪為輔助檢查醫(yī)師。臨床遇到神經(jīng)功能缺損和影像學(xué)表現(xiàn)不一致的情況要考慮到該疾病的可能性。

[1]Lancaster E,Martinez-Hernandez E,Dalmau J.Encephalitis and antibodies to synaptic and neuronal cells surface proteins[J].J Neurology,2011,77(2):179-189.

[2]Shin YW,Lee ST,Shin JW,et al.VGKC-complex LGI1-antibody encephalitis clinical manifestations and response to immunotherapy[J].J Neuroimmunol,2013,265(1):75-81.

[3]鄭藝明,孫葳,王朝霞，等．富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白自身抗體相關(guān)邊緣性腦炎1例[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào) 醫(yī)學(xué)版,2014,(4):646-649．

[4]金麗日,柳青，任海濤，等．富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體陽(yáng)性邊緣系統(tǒng)腦炎1例臨床特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(7):461-464．

[5]Andrade DM,Tai P,Dalmau J,et al.Tonic seizures:diagnostic clue of anti-LGI1 encephalitis[J].J Neurology,2011,76 (15):1355-1357．

[6]Irani SR,Michell AW,Lang B,et al．Faciobrachial dystonic seizures precede LGI1 antibody limbic encephalitis [J].Ann Neurol,2011,69 (5):892-900.

[7]Irani SR，Mivhell AW，Lang B，et al．Faciobrachial dystonic seizures precede LGI1 antibody limbic encephalitis[J].Ann Neurol，2011，69(5):892- 900．

圖1T1(A)、T2(B)、Flair(C)序列顯示邊緣系統(tǒng)均無(wú)異常信號(hào)，DWI(D)可見(jiàn)左側(cè)小腦彌散受限，考慮腔隙性腦梗死(箭頭所示)

1003-2754(2016)02-0181-02

R512.3

2015-10-27；

2015-11-29

(1.衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 衡水 053000;2.衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院磁共振室,河北 衡水 053000)

朱建國(guó)，E-mail:hyzhjg126.com