青年結(jié)腸癌伴發(fā)腦靜脈竇血栓1例報(bào)告

鄭楠楠，李　慧，郎文娟，張洪亮，孫　莉，馮加純

?

青年結(jié)腸癌伴發(fā)腦靜脈竇血栓1例報(bào)告

鄭楠楠，李慧，郎文娟，張洪亮，孫莉，馮加純

腦靜脈竇血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一種少見的腦血管病，占成人腦卒中的 0.5%～1%[1]。其危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜， 包括獲得性及遺傳性因素，其中最常見的是妊娠和圍產(chǎn)期、口服避孕藥、凝血功能紊亂及感染,同一患者可能同時(shí)具有多種危險(xiǎn)因素[2]。這些因素可引起血液高凝、靜脈壁炎性反應(yīng)和靜脈回流障礙[3]?，F(xiàn)將我科于2015年收治的1例首發(fā)表現(xiàn)為CVST的青年患者,經(jīng)過詳細(xì)檢查，最終確診為結(jié)腸癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女性，27歲，因記憶力減退1 w，加重伴精神癥狀4 d入院。既往：3個(gè)月前有妊娠、藥物流產(chǎn)及陰道間斷出血史，1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)貧血，近2 w間斷腹瀉。入院查體：生命體征平穩(wěn)，煩躁與淡漠交替出現(xiàn)，不能正確對(duì)答，無肢體癱瘓及病理征。影像學(xué)檢查：頭部CT示左額、顳葉、右顳、頂葉多發(fā)片狀低密度病灶。頭部MRI示左額、島、頂葉及右顳、島、頂葉、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心見多發(fā)片狀異常信號(hào)，T1WI、ADC呈等或稍低信號(hào)；T2WI、FLAIR及DWI呈高信號(hào)(見圖1)。頭部增強(qiáng)核磁示左側(cè)額、顳、島葉及右側(cè)顳、島、頂葉見多發(fā)條片狀異常信號(hào)，呈腦回樣強(qiáng)化。頭部MRA未見異常。頭部MRV顯示雙側(cè)的皮質(zhì)淺靜脈血管擴(kuò)張，左頸內(nèi)靜脈、橫竇、乙狀竇、上下矢狀竇、直竇顯影欠佳(見圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液D-二聚體3650 μg/L(正常值<232 μg/L)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物23.8 μg/ml(正常值0～5 μg/ml)。腦脊液初壓220 mmH2O，末壓170 mmH2O，常規(guī)生化正常。臨床診斷為腦靜脈竇血栓形成，給予抗凝、改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后病情未見好轉(zhuǎn)。治療中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性貧血(血紅蛋白波動(dòng)在89～62 g/L)，血小板進(jìn)行性下降(波動(dòng)在136×106～67×106/L)。骨髓穿刺示紅細(xì)胞系比例增高，占45.5%，以中晚紅為主,外鐵陰性，內(nèi)鐵3%，未見環(huán)狀鐵幼粒細(xì)胞；產(chǎn)板巨核細(xì)胞增多，血小板成簇可見。鐵代謝檢查顯示為缺鐵性貧血。血人絨毛膜促性腺激素36.4 mIU/ml(正常值0～5.3 mIU/ml),泌乳素1313 mIU/ml(正常值70.81～566.5 mIU/ml)，雌孕激素正常。便潛血持續(xù)陽性。凝血常規(guī)示凝血酶原時(shí)間稍有延長。血栓彈力圖綜合凝血指數(shù)-3.4(-3～3反應(yīng)總體凝血狀況)。腫瘤標(biāo)志物示血清癌胚抗原94.98 ng/ml(正常值<5 ng/ml)、癌抗原125:40.58 U/ml (正常值<35 U/ml)、糖鏈抗原724:15.95 U/ml(正常值<10 U/ml)、糖鏈抗原242:213.80 U/ml (正常值<20 U/ml)、糖鏈抗原199>800 U/ml (正常值<37 U/ml)。全腹CT平掃+3期增強(qiáng)示結(jié)腸肝曲腸壁增厚伴強(qiáng)化不均勻，管腔狹窄，雙側(cè)膈角后間隙、腹腔及腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，部分融合。結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸巨大腫物。取活檢病理顯示中分化腺癌(見圖3)，診斷為結(jié)腸癌。

圖1患者頭部MRI顯示左額、島、頂葉及右顳、島、頂葉多發(fā)異常信號(hào)

圖2患者腦MRV顯示左頸內(nèi)靜脈、橫竇、乙狀竇、上下矢狀竇、直竇顯影欠佳

圖3　病理結(jié)果示中分化腺癌

2　討　論

妊娠、圍產(chǎn)期及口服避孕藥等為CVST的常見原因。該患者為青年女性，既往有妊娠及藥物流產(chǎn)史，起初認(rèn)為在內(nèi)分泌功能紊亂的基礎(chǔ)上，加之患者間斷腹瀉，使血液粘滯性增加，導(dǎo)致CVST，給予抗凝等對(duì)癥治療后，患者未見好轉(zhuǎn)，入院后檢查示進(jìn)行性貧血、便潛血持續(xù)陽性，子宮腔內(nèi)超聲未見殘留物，但貧血持續(xù)未得到糾正，遂考慮仍有其他導(dǎo)致貧血的原因，最終結(jié)腸鏡活檢被證實(shí)為結(jié)腸癌。惡性腫瘤常常伴發(fā)貧血，主要與紅細(xì)胞壽命縮短及IL-1、TNF等負(fù)調(diào)控因子抑制內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素生成、抑制紅系造血及影響鐵代謝等有關(guān)[4]。

結(jié)腸癌作為惡性腫瘤，也參與了CVST的發(fā)生及發(fā)展，機(jī)制如下：(1)促凝血活性物質(zhì)的增加：癌促凝物(cancer procoagulant，CP) 是惡性腫瘤合成的一種半胱氨酸蛋白酶，正常情況下只分布于羊膜-絨毛膜組織，CP能促進(jìn)血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、血栓素A2(TXA2)等物質(zhì)活化血小板，還能促進(jìn)血小板與纖維蛋白原的黏附。腫瘤細(xì)胞可刺激機(jī)體產(chǎn)生多種促炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 白細(xì)胞介素-1β (IL-1β)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等，它們可誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞表達(dá)組織因子(TF)[5]。結(jié)腸癌等腫瘤本身可持續(xù)高度表達(dá)TF，TF通過結(jié)合凝血因子Ⅶ啟動(dòng)外源性凝血途徑。(2)微粒：微粒(MP)是活化或凋亡的腫瘤細(xì)胞、機(jī)體正常細(xì)胞和血小板在炎癥細(xì)胞因子和化療等刺激下釋放的漿膜成分[6]。微?？杀磉_(dá)TF、Fas配體和基質(zhì)金屬蛋白酶，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凋亡，促進(jìn)血栓形成[7]。(3)抗凝水平和纖溶活性減弱：TNF-α、IL-1β等細(xì)胞因子可下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)表達(dá)，影響蛋白C系統(tǒng)抗凝作用[6]。內(nèi)皮細(xì)胞在組織因子作用下表達(dá)纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)抑制纖溶系統(tǒng)活性。(4)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)暴露，血小板激活及粘附，持久的血小板凝集堆形成血栓，同時(shí)膠原纖維激活凝血因子啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。(5)血流動(dòng)力學(xué)改變：惡性腫瘤患者中纖維蛋白原等蛋白成分升高，紅細(xì)胞聚集性增高可引起血液高黏狀態(tài)[6]。在VEGF作用下，腫瘤間質(zhì)液體積增加，血液黏度增加，進(jìn)一步促進(jìn)了血液高凝狀態(tài)[8]。CVST使血小板消耗，最終使血小板進(jìn)行性下降，造成繼發(fā)性凝血功能障礙。該患者早期凝血功能時(shí)間正常，但隨后凝血時(shí)間稍有延長和血栓彈力圖僅有綜合凝血指數(shù)降低，可能因血栓處于超早期以及使用抗凝藥物所致[9]。

3　經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

(1)青年結(jié)腸癌因具有癥狀隱匿、發(fā)展快、浸潤及轉(zhuǎn)移早、惡性程度高等特點(diǎn)，早期容易疏漏，待確診時(shí)往往已屬晚期。因此臨床醫(yī)生不應(yīng)因年齡問題忽略青年腫瘤的早期篩查[10]。(2)妊娠、圍產(chǎn)期、口服避孕藥是CVST常見原因之一，但需考慮妊娠、流產(chǎn)時(shí)間及雌孕激素水平，間隔時(shí)間越長，對(duì)機(jī)體的影響越小。同時(shí)還應(yīng)考慮存在其他危險(xiǎn)因素如腫瘤、血液病等。并且同一患者可能存在多種致病因素，臨床醫(yī)生應(yīng)予以注意。

[1]Zuluaga MI,Massaro M,Franco CA.Cerebral venous sinus thrombosis:epidemiology,clinical characteristics,imaging and prognosis[J].Biomedica Revista Del Instituto Nacional De Salud,2015,35(2):196-203.

[2]李洪軍,孟萍萍,張晨.腦靜脈竇血栓形成的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(9):561-563.

[3]周建,張小軍.腦靜脈及靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2):123-127.

[4]王文,張茂宏,徐從高.Epo和鐵代謝與惡性腫瘤貧血[J].中華血液學(xué)雜志,2001,22(4):222-224.

[5]Kasthuri RS,Taubman MB,Nigel M.Role of tissue factor in cancer[J].J Clin Oncol,2009,27(29):4834-4838.

[6]壽瑋齡,崔巍.惡性腫瘤出凝血異常機(jī)制[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2012,3(4):482-486.

[7]Anat A,Benjamin B.Microparticles,thrombosis and cancer[J].Best Practice & Research Clinical Haematology,2009,22(1):61-69.

[8]Gianfranco B,Isabel F,Kwaan HC.Tumor microenvironment and hemorheological abnormalities[J].Seminars in Thrombosis & Hemostasis,2003,29(5):489-497.

[9]Zmuda K,Neofotistos D,Ts’AC.Effects of unfractionated heparin,low-molecular-weight heparin,and heparinoid on thromboelastographic assay of blood coagulation[J].Amer J Clini Pathol,2000,113(5):725-731.

[10]Elizabeth M,Robyn A,Trisha D.Colorectal adenocarcinoma in patients under 45 years of age:comparison with older patients in a well-defined French population[J].Dis Colon Rectum,2001,44(3):380-387.

1003-2754(2016)02-0174-02

R743.32

2015-12-07；

2016-01-28

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021)

馮加純，E-mail：fengjcfrank@qq.com