C反應(yīng)蛋白在缺血性卒中病情以及預(yù)后評估中的價(jià)值

李　艷，梁直厚

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C反應(yīng)蛋白在缺血性卒中病情以及預(yù)后評估中的價(jià)值

李艷1，梁直厚2

目的探討C反應(yīng)蛋白水平(CRP)與初次缺血性卒中的病情的嚴(yán)重程度以及預(yù)后的相關(guān)性。方法連續(xù)性納入2013年10月-2014年6月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病時(shí)間≤72 h的首發(fā)缺血性卒中患者(CT或核磁共振證實(shí))，進(jìn)行回顧性分析，按發(fā)病至入院時(shí)間在24 h、48 h、72 h之內(nèi)將患者分組，進(jìn)行CRP測定，同時(shí)在入院時(shí)及住院第10天分別進(jìn)行NIHSS評分，分析兩者的相關(guān)性。結(jié)果共納入103例符合標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中患者。發(fā)病24 h、48 h和72 h內(nèi)入院患者，C反應(yīng)蛋白水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。72 h內(nèi)所有入院患者，CRP水平與入院時(shí)NIHSS評分嚴(yán)重程度正相關(guān)(r=0.683，P<0.001)；其中CRP≥6 mg/L患者的CRP值與NIHSS評分正相關(guān)(r=0.661，P<0.001)，而CRP<6 mg/L患者的CRP值與NIHSS評分無相關(guān)性(r=-0.117，P=0.322)。72 h內(nèi)入院患者的CRP值與住院10 d的NIHSS評分相對恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.252，P=0.010)；其中經(jīng)調(diào)整的CRP≥6 mg/L患者的CRP值與住院10 d時(shí)NIHSS評分相對恢復(fù)率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.449，P=0.019)。結(jié)論C反應(yīng)蛋白可作為缺血性腦卒中發(fā)病嚴(yán)重程度以及預(yù)后判斷的監(jiān)控指標(biāo)，是缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后評價(jià)的敏感指標(biāo)。

C反應(yīng)蛋白；缺血性卒中；NIHSS評分；病情；預(yù)后

目前在全世界許多國家，卒中的發(fā)病率和致死率仍然居高不下。心血管和腦血管疾病的發(fā)病率十分高，在日常生活中十分常見。盡管，目前對心血管疾病和卒中的病理學(xué)和流行病學(xué)研究已經(jīng)十分深入，對這些疾病的預(yù)防和治療也取得了長足進(jìn)步，但是心腦血管疾病仍然給人們健康和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。在本世紀(jì)初，Osler和Ophulus等學(xué)者提出，感染可能是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病過程中的偶然因素[2,3]。事實(shí)上經(jīng)過學(xué)者們一個(gè)世紀(jì)來的研究發(fā)現(xiàn)多種微生物在炎癥和動脈粥樣硬化發(fā)病過程的聯(lián)系中發(fā)揮著重要作用。目前動脈粥樣硬化已經(jīng)被認(rèn)為是一種炎癥疾病，可能的感染源包括衣原體、幽門螺旋桿菌、皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒等。研究已經(jīng)證實(shí)在卒中或急性心梗首次發(fā)作時(shí)，C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)含量明顯上升[4]。因此，檢測CRP含量可以反映動脈粥樣硬化患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是目前關(guān)于卒中發(fā)生后CRP含量變化情況的研究以及卒中后CRP的含量與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判定的研究尚不多見。本研究主要探討C反應(yīng)蛋白含量水平與初次缺血性腦卒中的病情以及預(yù)后的相關(guān)性。

1　材料與方法

1.1一般資料連續(xù)納入2013年10月-2014年6月在洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院、發(fā)病72 h內(nèi)入院的首次缺血性卒中患者。按入院時(shí)距發(fā)病時(shí)間分為0～24 h組、24～48 h組和48～72 h組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭部CT或和MRI證實(shí)為缺血性卒中;(2)首次發(fā)病，年齡性別不限；(3)發(fā)病時(shí)間≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除有急慢性感染性疾病、心肝腎功能衰竭、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、出血性或腫瘤性卒中、半年內(nèi)有大的手術(shù)、外傷史。本次研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1研究資料收集記錄研究對象的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、卒中家族史、吸煙史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。所有研究對象均于入院次日空腹抽取肘靜脈血，分離血清，使用美國BECK MAN LX20全自動生化儀，通過膠乳免疫增強(qiáng)比濁法進(jìn)行血清CRP檢測測定。正常人血清CRP<6 mg/L，>6 mg/L為陽性，據(jù)此將研究對象分為兩組：CRP≥6 mg/L組和CRP<6 mg/L組。

1.2.2缺血性腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分分別在入院時(shí)和入院后10 d進(jìn)行，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stoke Scale,NIHSS)評分法。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有的數(shù)據(jù)均使用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，頻數(shù)分布采用卡方檢驗(yàn)，CRP與患者預(yù)后的關(guān)系采用線性回歸方法分析。P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.3CRP與患者嚴(yán)重程度之間的關(guān)系所有患者的CRP與入院時(shí)NIHSS評分之間的相關(guān)性為r=0.683(P<0.001)，其中CRP<6 mg/L患者的CRP與NIHSS評分間相關(guān)性為r=-0.117(P=0.322)，而CRP≥6 mg/L患者的相關(guān)性為r=0.661(P<0.001)。因此，我們將不同時(shí)間入院時(shí)間的CRP≥6 mg/L患者進(jìn)行再次分析，得到24 h組r=0.724(P=0.002)，48 h組r=0.526(P=0.474)，72 h組r=0.943(P<0.001)。結(jié)果表明發(fā)病后24 h與72 h入院的CRP≥6 mg/L患者，其CRP值與NIHSS評分成正相關(guān)。48 h組無相關(guān)性，可能與例數(shù)過少有關(guān)。

2.4CRP與患者預(yù)后之間的關(guān)系因入組患者NIHSS評分跨度在1～34分，為避免單純采用NIHSS評分減分值作為恢復(fù)指標(biāo)時(shí)出現(xiàn)偏倚，我們將各個(gè)患者入院后第10天的NIHSS評分值減去入院時(shí)NIHSS評分值得到減分值，再除以入院時(shí)NIHSS評分值得到相對恢復(fù)率(相對恢復(fù)率=[(入院后10 dNIHSS評分)-(入院時(shí)NIHSS評分)]/入院時(shí)NIHSS評分)。所有患者的CRP值與NIHSS評分相對恢復(fù)率成負(fù)相關(guān)r=-0.252(P=0.010)，其中CRP<6 mg/L組患者r=-0.205(P=0.080)，CRP≥6 mg/L組患者CRP值與NIHSS評分相對恢復(fù)率r=0.220(P=0.252)。由于考慮到CRP≥6 mg/L組中有1例癥狀加重患者與1例CRP達(dá)45.5 mg/L的患者(恢復(fù)率50%)，我們認(rèn)為這2例異常值患者影響了統(tǒng)計(jì)結(jié)果，于是進(jìn)行了合理剔除。最后我們得到了剔除后的CRP≥6 mg/L組患者CRP值與NIHSS評分相對恢復(fù)率r=-0.449(P=0.019)。

表1　3組間臨床資料比較

表2　3組時(shí)間段間CRP值構(gòu)成比

3　討　論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)在人類健康的十大殺手中，腦血管病位居第二，全世界每年因腦血管病而死亡的人數(shù)多達(dá)510萬[5,6]。腦血管病有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的生活、健康以及生命。目前全國范圍內(nèi)已經(jīng)積極開展針對腦血管病危險(xiǎn)因素的預(yù)防工作，同時(shí)也在探討研究腦血管病的最佳治療措施。如果能夠較早的對患者的病情進(jìn)行評估，對預(yù)后做出判定，亦會對治療過程產(chǎn)生極大的幫助。

腦卒中的發(fā)生與年齡、性別、肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、高血糖等多種因素相關(guān)[7,8]。Kristensen B等研究表明年齡小于45歲的人群中卒中發(fā)生率極低，在所有腦梗死患者中，年齡低于45歲的患者不到5%[9]。Lee TH等最近在一項(xiàng)注冊登記的腦卒中研究中報(bào)道，在所有腦卒中患者中，青年腦卒中患者的發(fā)病率為6.8%[9]。值得注意的是卒中男性發(fā)病率最高的年齡段是>60歲，而卒中女性發(fā)病率最高的年齡段是50歲～60歲之間。男性腦卒發(fā)病率高目前已得到普遍認(rèn)可。本研究中急性腦梗死患者103例，其中男性65例，女性38例，男性比例占63.1%。

CRP是最早被發(fā)現(xiàn)的急性時(shí)相蛋白，是潛在的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)和動脈粥樣硬化疾病新的血漿標(biāo)志物[10～12]，在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍甚至一萬倍[13～15]。待病情改善時(shí)逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷。

CRP在炎癥過程可能發(fā)揮多種病理生理作用，包括結(jié)合磷酸膽堿、識別外來病原體和受損細(xì)胞磷脂成分等[16]。CRP主要由肝臟產(chǎn)生，是對炎性物質(zhì)白細(xì)胞介素6(IL-6)作出反應(yīng)的結(jié)果。因此，這也解釋了眾多的病理生理狀態(tài)下，包括急性缺血性卒中所觀察到的血漿中CRP與IL-6的同時(shí)升高[17]。Winbeck等人研究報(bào)道，127例首次缺血性腦卒中患者癥狀開始后至進(jìn)行溶栓處理前，CRP含量升高不超過12 g，腦卒中發(fā)病后12～24 h內(nèi)CRP含量增加是不良預(yù)后的預(yù)測因素，但是癥狀開始12 h內(nèi)CRP含量并不是腦卒中患者不良結(jié)局的最佳預(yù)測因子[18]。Napoli等研究報(bào)導(dǎo)473例首次缺血性卒中患者中有72%的患者CRP含量升高(P<0.0001)，這表明CRP是動脈粥樣硬化過中經(jīng)歷慢性炎癥過程的獨(dú)立標(biāo)志物[19]。最近，Napoli等觀察到與卒中前相比，卒中后3 h內(nèi)CRP值增加[20]。Ridker等發(fā)現(xiàn)80例缺血性腦卒中患者中，有64例患者CRP值為76 mg/L(P<0.001)，該研究的目的是評估炎癥在缺血性卒中發(fā)病機(jī)制中的作用[21]。Wang XH等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究來衡量和比較皮質(zhì)和腔隙性腦梗死中的CRP水平，探討其在腦卒中早期診斷中的重要性，該研究檢測了25例腔隙性腦梗死和25例腦皮質(zhì)梗死患者中的CRP含量，且CRP含量高于6 mg/L時(shí)，認(rèn)為CRP是為陽性，結(jié)果表明12%的腔隙性腦梗死和88%的皮質(zhì)梗死患者中CRP含量上升[18]。本研究根據(jù)發(fā)病時(shí)間將觀察對象分為3組，且經(jīng)CT或MRI檢測證實(shí)為缺血性卒中后，再檢測患者CRP水平。發(fā)現(xiàn)發(fā)病24 h，48 h，72 h入院的患者體內(nèi)CRP含量無明顯差異，說明CRP含量與時(shí)間無相關(guān)性。

Muir等對血漿中C反應(yīng)蛋白的濃度與卒中的關(guān)系提出了3個(gè)假設(shè)：(1)CRP的濃度可以反應(yīng)腦梗死的嚴(yán)重程度，可能與腦梗死后引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[22,23]；(2)C反應(yīng)蛋白的濃度提示不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊；(3)C反應(yīng)蛋白濃度的升高是繼發(fā)于卒中后于血液采集時(shí)的并發(fā)癥引起。本研究中將發(fā)病后的NIHSS評分作為病情嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)，與發(fā)病后的CRP含量進(jìn)行對照分析，得出兩者成正相關(guān)，對于入院后判斷病情有所幫助。說明CRP越高，病情越重。同時(shí)將NIHSS評分的變化幅度作為病情改善程度的判定標(biāo)準(zhǔn)，與C反應(yīng)蛋白的含量進(jìn)行了對照分析，發(fā)現(xiàn)兩者呈負(fù)向線性關(guān)系。說明CRP越高，預(yù)后越差。

本研究為回顧性分析，以真實(shí)的臨床資料為依據(jù)，采集臨床患者標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。理論上可行，實(shí)驗(yàn)室條件合格，實(shí)驗(yàn)人員技術(shù)成熟，計(jì)算方法嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，故結(jié)果真實(shí)可靠。但本次研究也存在一定的不足之處，如由于各方面條件所限，此次研究使用的臨床資料數(shù)量有限，有些亞組病例數(shù)較少，比如48 h組患者數(shù)量較少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果意義不大。

綜上所述，C反應(yīng)蛋白是腦組織損傷病理過程中的炎性反應(yīng)因子，可作為缺血性腦卒中發(fā)病嚴(yán)重程度以及預(yù)后判斷中的監(jiān)控指標(biāo)。是缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后評價(jià)的敏感指標(biāo)。

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The value of C reactive protein in condition and prognosis of ischemic stroke

LIYan,LIANGZhihou.

(DepartmentofNeurology,LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang471000,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the levels of C-reactive protein (CRP) and the condition and prognosis of first ischemic stroke.MethodsThe patients with first acute ischemic stroke confirmed by computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) were recruited at Department of Neurology,Luoyang Central Hospital from October 2013 to June 2014.The patients were divided into three groups by the time of onset within 24 h,48 h and 72 hours.The serum levels of CRP,the NIHSS scores of the first day and the tenth day were measured.Then analyzed the correlation between the CRP and prognosis.ResultsTotal 103 patients were included.In all the cases,CRP levels had no correlation with onset time.Among the patients arrived to hospital by the time of onset within 72 hours,the CRP levels were positively related with the NIHSS scores (r=0.683,P<0.001).Among them,the CRP≥6 mg/L subgroup showed positive correlation (r=0.661,P<0.001),but the CRP<6 mg/L subgroup had no statistical difference (r=-0.117,P=0.322).The NIHSS score relative recovery of the tenth day had negative correlation with CRP levels of the patients admitted to hospital within 72 hours of symptom onset (r=-0.252,P=0.010) and the patients in CRP≥6 mg/L subgroup which had adjusted the outliers (r=-0.449,P=0.019).ConclusionsCRP can be used as monitoring indicator of ischemic stroke severity and prognosis.CRP can be considered as a sensitive marker of the occurrence,development and prognosis of ischemic stroke.

C reactive protein；Ischemic stroke；NIHSS；Condition;Prognosis

1003-2754(2016)02-0150-04

2015-08-25；

2016-01-30

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000;2.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430000)

李艷，E-mail：hb8047491@sina.com

R743.3

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