城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革分析與探討

陸秀梅

摘要：城市公立醫(yī)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步扭轉(zhuǎn)不合理的醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，有助于維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，保障公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。本文通過(guò)比較分析法，對(duì)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后的醫(yī)療收入、藥品收入、藥占比、技術(shù)勞務(wù)性收入及醫(yī)保支付情況進(jìn)行比較，分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制相關(guān)問(wèn)題，研究公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的難點(diǎn)、成效以及對(duì)醫(yī)院的影響，以期為公立醫(yī)院的改革提供建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 醫(yī)藥價(jià)格 改革

S省2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，構(gòu)建補(bǔ)償新機(jī)制。實(shí)行城市所有公立醫(yī)院藥品（中藥飲片、醫(yī)院制劑除外）按零差價(jià)銷售。減少的合理收入，主要通過(guò)提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府財(cái)政投入補(bǔ)償。這就要求在現(xiàn)有的核算準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，進(jìn)行調(diào)價(jià)規(guī)模測(cè)算。建立新型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管體系：建立合理的醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)制度，研究制定有效的價(jià)格監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

一、醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革現(xiàn)狀

S省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在2005年制定，十年來(lái)，醫(yī)療成本不斷增加，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯偏低，一些檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”矛盾突出，城市綜合性公立醫(yī)院藥占比高達(dá)45%左右。2013年S省全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革，省市級(jí)醫(yī)藥和縣級(jí)醫(yī)院差比價(jià)不合理，造成部分患者逆向流動(dòng)，也不利于分級(jí)診療制度的建立。S省醫(yī)藥價(jià)格綜合改革于2015年11月1日正式實(shí)施，省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委、省人社廳、省財(cái)政廳等聯(lián)合印發(fā)《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指導(dǎo)各地全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革。

二、S省醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整內(nèi)容

取消藥品加成，減少的合理收入，主要通過(guò)提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府財(cái)政投入補(bǔ)償。①改革價(jià)格管理體制：下放部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)；部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，由公立醫(yī)院自主制定價(jià)格；特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由省立項(xiàng)，由公立醫(yī)院自主制定，不再執(zhí)行備案制管理。②改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制：提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目，降低部分檢驗(yàn)、設(shè)備檢查治療價(jià)格，疏導(dǎo)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，促進(jìn)分級(jí)診療制度建立。③逐步建立有利于費(fèi)用控制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。提高的項(xiàng)目有診察費(fèi)（但同時(shí)取消了門(mén)診掛號(hào)費(fèi)）、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)、臨床手術(shù)及麻醉費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、中醫(yī)診療類以及部分病房床位價(jià)格。降低高值醫(yī)用耗材價(jià)格；降低CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查價(jià)格。提高的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格彌補(bǔ)減少的藥品差價(jià)為70%-80%。對(duì)于收入結(jié)構(gòu)變化和定價(jià)的合理性仍需進(jìn)一步分析及探索。

三、醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策執(zhí)行情況分析

（一）醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后調(diào)價(jià)因素影響收入的變動(dòng)情況

筆者對(duì)醫(yī)院2015年5月-10月與2015年11月-2016年4月進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，2015年11月-2016年4月醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療收入凈增長(zhǎng)額323.46萬(wàn)元，其中：提價(jià)項(xiàng)目439項(xiàng)增長(zhǎng)865.81萬(wàn)元，降價(jià)項(xiàng)目72項(xiàng)減少484.15萬(wàn)元，取消項(xiàng)目6項(xiàng)減少58.2萬(wàn)元，實(shí)行零差價(jià)藥品差價(jià)收入（加成率15%）減少369.75萬(wàn)元。物價(jià)調(diào)整補(bǔ)償比為87.48%。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后的藥品收入和結(jié)構(gòu)變化

2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月相比較，醫(yī)療收入總額增加1241.28萬(wàn)元，增長(zhǎng)11.63%。其中門(mén)診藥品收入減少204.09萬(wàn)元，下降12.03%；住院藥品收入增加25.98萬(wàn)元，增長(zhǎng)2.64%。藥品收入占醫(yī)療收入總額比由25%下降為21%，下降16.37%。藥品收入及藥占比的大幅下降，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院總收支結(jié)余明顯下降，藥品差價(jià)收入減少后，補(bǔ)償機(jī)制等方面的矛盾和問(wèn)題也逐步凸顯，為建立合理的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院對(duì)改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的呼聲也十分強(qiáng)烈。（見(jiàn)表1）

（三）醫(yī)藥價(jià)格綜合改革對(duì)醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入的影響

針對(duì)2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月收入數(shù)據(jù)進(jìn)一步詳細(xì)分析，將門(mén)診和住院的各項(xiàng)收入合并分析，由于診察、檢查、護(hù)理、治療和手術(shù)等均體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性服務(wù)，將這些項(xiàng)目合并歸為勞務(wù)性收入。從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整項(xiàng)目分析可見(jiàn)：醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入占醫(yī)療收入比由15.22%上升為22.48%，勞務(wù)性收入比重較改革前提高7.26個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)比重顯著提高。（門(mén)診診察費(fèi)由3元調(diào)整為12元，住院診察費(fèi)由2元調(diào)整為15元，專家診察費(fèi)由9元、6元分別調(diào)整為35元、22元。護(hù)理費(fèi)由每天一級(jí)9元、二級(jí)5.4元和三級(jí)2.7元。分別調(diào)整為一級(jí)32.4元、二級(jí)24.3元和三級(jí)16.2元。）治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)比重略有提高，有的手術(shù)費(fèi)實(shí)行打包計(jì)價(jià)后，收入有所降低，但數(shù)額較少，對(duì)醫(yī)院整個(gè)收入結(jié)構(gòu)影響微弱。改革降低各類檢查檢驗(yàn)及大型儀器檢查價(jià)格。B超、CT、MRI、LA、DSA、SPECT等項(xiàng)目都價(jià)格下調(diào)。（經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查由63元/次降為55元/次，彩色多普勒超聲檢查由81/次元調(diào)減70元/次，CT、MRI等大型檢查價(jià)格都大幅下調(diào)）。（從表2可以看出收入結(jié)構(gòu)的變化）

（四）醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付情況比較

由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為不規(guī)范.加重了患者的負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，實(shí)行藥品零差價(jià)，增加的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，主要通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌渠道進(jìn)行補(bǔ)償。其主要目的是減輕患者就醫(yī)成本和某些重病、慢性病患者的負(fù)擔(dān)。2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月參保病人住院收入中通過(guò)醫(yī)保結(jié)算的資金分別為813.72萬(wàn)元和976.29萬(wàn)元，占參保住院收入比例分別為52%和51%，但由于醫(yī)藥價(jià)格改革后，藥品實(shí)行零差價(jià)，在藥費(fèi)這方面病人實(shí)際受惠，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加部分醫(yī)保承擔(dān)，總體來(lái)說(shuō)，病人負(fù)擔(dān)切實(shí)降低。（見(jiàn)表3）

四、探討與建議

（1）“以藥養(yǎng)醫(yī)”的矛頭直接指向醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，藥品價(jià)格虛高和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本直接導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。我國(guó)醫(yī)改難題的癥結(jié)就在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，什么時(shí)候醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高到成本水平，藥品價(jià)格降低到社會(huì)平均利潤(rùn)水平，醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制改革才能步人正軌。但在實(shí)施過(guò)程中還存在許多問(wèn)題：政府補(bǔ)償是否到位、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升的幅度及范圍是否達(dá)到應(yīng)有價(jià)值水平、醫(yī)?；鹬Ц兜目沙掷m(xù)性、病人負(fù)擔(dān)是否真正降低等。應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)藥品集中采購(gòu)改革，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家關(guān)于藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)，組織制定藥品集中采購(gòu)辦法，逐步引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擠掉藥品價(jià)格中的水分，降低藥品虛高價(jià)格。

（2）我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)長(zhǎng)期價(jià)格水平低，同時(shí)也缺乏科學(xué)成本核算依據(jù)，短期內(nèi)難以一步調(diào)整到位，建議分階段、平穩(wěn)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過(guò)對(duì)公眾普遍關(guān)注的醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整問(wèn)題和對(duì)新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策實(shí)施后的效果評(píng)估情況進(jìn)行調(diào)查研究，了解掌握目前影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的主要因素，尊重價(jià)值規(guī)律，根據(jù)成本全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步向成本靠攏。分析探討當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中存在的主要問(wèn)題及其原因，為醫(yī)藥價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

（3）衛(wèi)生部門(mén)積極與價(jià)格、財(cái)政、醫(yī)保部門(mén)聯(lián)動(dòng)，從社會(huì)滿意度、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等方面進(jìn)行考核，加強(qiáng)部門(mén)合作，推行醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順價(jià)格形成機(jī)制。取消藥品加成后，公立醫(yī)院補(bǔ)償變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政投入兩個(gè)渠道，建議繼續(xù)以藥品零差價(jià)專項(xiàng)補(bǔ)助以實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。財(cái)政補(bǔ)助的大小決定了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的順利進(jìn)行。同時(shí)，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與財(cái)政投入、醫(yī)保補(bǔ)償形成聯(lián)動(dòng)，使公立醫(yī)院醫(yī)療成本基本得到補(bǔ)償，保證其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的良性和可持續(xù)。

（4）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵(lì)引導(dǎo)。根據(jù)價(jià)格總體水平調(diào)控情況，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，按照體現(xiàn)公益性和?；镜囊?，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行分類管理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，提供的非基本醫(yī)療服務(wù)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，逐步建立主要由市場(chǎng)形成價(jià)格的機(jī)制，促進(jìn)患者分級(jí)診療。

（5）以“公平可及、群眾受益”為出發(fā)點(diǎn)，注重發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娬w負(fù)擔(dān)不增加的前提下，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)和市場(chǎng)機(jī)制作用，引導(dǎo)價(jià)格合理形成，把調(diào)整后的服務(wù)價(jià)格納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，確保群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)整體不增加。深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

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（作者單位：揚(yáng)州市婦幼保健院財(cái)務(wù)處）