醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)探析

劉萍

摘要：進一步規(guī)范行政事業(yè)單位內(nèi)部控制，有利于加強廉政風險防控，提高醫(yī)院管理水平。本文以J區(qū)內(nèi)控試點單位“XX醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院”為例，介紹了內(nèi)控規(guī)范實施組織、全面調(diào)研梳理，以及設(shè)計內(nèi)控體系實踐工作，對于醫(yī)院實施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》具有參考和指導作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部控制 規(guī)范

內(nèi)部控制是單位一項重要的管理活動，是一項制度安排，是單位治理的基石，實施好內(nèi)控規(guī)范，對于提高醫(yī)院管理水平，改進公共服務(wù)質(zhì)量和效率有重要意義。按照J區(qū)財政廳的統(tǒng)一部署，XX醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院作為試點單位，開展了J區(qū)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)工作，邁出了地方行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的第一步。

一、組織實施

（一）組建內(nèi)控領(lǐng)導機構(gòu)，明確建設(shè)分工

醫(yī)院堅持高起點定位，在當?shù)刎斦约靶l(wèi)生主管局頂層設(shè)計框架下，醫(yī)院組建了三個層級的內(nèi)控建設(shè)機構(gòu)，包括內(nèi)控領(lǐng)導小組、內(nèi)控監(jiān)督小組和內(nèi)控工作小組。

領(lǐng)導者對內(nèi)部控制風險容忍度有多少，對醫(yī)院層面，各部門層面出現(xiàn)的控制缺陷的整改力度有多大，直接決定了醫(yī)院內(nèi)部控制的效果。該院院長作為領(lǐng)導小組組長，財務(wù)部門作為具體實施該項工作的牽頭部門推動內(nèi)控規(guī)范試點工作，經(jīng)濟業(yè)務(wù)相關(guān)職能部門負責人均是本次內(nèi)控實施領(lǐng)導小組成員。紀檢審計部門是內(nèi)部控制規(guī)范實施監(jiān)督領(lǐng)導小組成員，對內(nèi)部控制診斷效果進行監(jiān)督。外部專家工作組對貫徹實施《內(nèi)控規(guī)范》工作中的專業(yè)疑難問題，能站在內(nèi)部控制標準的角度，對試點單位進行跟蹤調(diào)研，客觀公正地指導診斷內(nèi)控問題，能有效推動和落實內(nèi)控建設(shè)。因此醫(yī)院組建了內(nèi)控專家組，每個部門設(shè)立了專門的內(nèi)控員，具體實施規(guī)范建設(shè)工作。

（二）制訂三年六階段具體實施方案

根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)控工作的現(xiàn)狀，醫(yī)院制訂了三年六階段的內(nèi)控規(guī)范建設(shè)方案，明確了內(nèi)控建設(shè)的方向、重點，劃分了醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范實施階段的時間節(jié)點、具體內(nèi)容。2014年是內(nèi)控建設(shè)體系年，包括四個階段（啟動和組織實施準備、全面調(diào)研摸底把脈、內(nèi)控體系設(shè)計、驗收成果和經(jīng)驗交流），2015年運行評價和發(fā)布手冊，2016年實施跟進及再次優(yōu)化。

（三）召開啟動試點大會，開展內(nèi)控普及培訓

J區(qū)財政廳、衛(wèi)生廳及試點單位XX醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，在醫(yī)院召開了“行政事業(yè)單位內(nèi)部控制試點啟動會”，隨后對相關(guān)科室進行了內(nèi)部控制基本知識的普及和培訓。行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)正式走上醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的舞臺。

二、全面調(diào)研梳理

內(nèi)部控制總是與梳理流程關(guān)系在一起。按照經(jīng)濟業(yè)務(wù)的主線，內(nèi)控工作小組與相關(guān)職能部門進行面對面的交流訪談、實地調(diào)研，梳理、查找業(yè)務(wù)流程節(jié)點中存在的問題，精準定位風險點。下文以“醫(yī)療衛(wèi)生耗材采購——目錄外采購”為典型，按照內(nèi)控規(guī)范建設(shè)的步驟，以案例的形式逐一介紹醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范建設(shè)。

（一）梳理業(yè)務(wù)流程

腫瘤醫(yī)院內(nèi)控工作小組以部門為起點，以經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動為主線，對各相關(guān)部門進行訪談。按照《腫瘤醫(yī)院制度匯編》，比對制度與實際流程，找領(lǐng)導者訪談一級流程，部門負責人、具體崗位責任人訪談二級、三級流程，及時發(fā)現(xiàn)并記錄遺漏等缺陷，最后根據(jù)統(tǒng)一的模板，編制流程圖，形成流程框架。

共涉及16項經(jīng)濟業(yè)務(wù)（預算業(yè)務(wù)控制、收支業(yè)務(wù)控制、財務(wù)管理、籌資管理、投資管理、采購業(yè)務(wù)控制、資產(chǎn)業(yè)務(wù)控制、建設(shè)項目、合同管理、項目審計、合同審計、科研經(jīng)費控制、物價管理、招投標及其他醫(yī)院專項經(jīng)濟業(yè)務(wù)控制），以及財務(wù)部、采購部、基建科等11個部門（表1）。

（二）明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

按照各經(jīng)濟業(yè)務(wù)實現(xiàn)的時間順序和邏輯順序，對流程進行的描述、劃分大流程下的子流程，明確各個環(huán)節(jié)的部門責任、對應(yīng)的操作證據(jù)。如醫(yī)療衛(wèi)生耗材采購業(yè)務(wù)類型分為目錄內(nèi)采購、目錄外采購、應(yīng)急采購三個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)均對應(yīng)采購業(yè)務(wù)的管理部門或執(zhí)行崗位（表2）。

（三）分析確定風險點

查找評估每一個流程中，風險發(fā)生的可能性和可能造成的影響程度，根據(jù)風險等級識別關(guān)鍵流點，編制風險控制文檔?？刂迫毕葜饕ㄟ^三個視角來查找存在的風險。一是通過制度來查找風險點。比對制度匯編，看制度是否完整、是否適用、具體執(zhí)行中是否落地。二是通過崗位職責來查找風險。比對醫(yī)院的崗位職責，看職責是否完整、表述是否清晰、是否存在職責交叉或歸口管理空缺。三是通過流程環(huán)節(jié)來查找風險。檢查流程框架是否缺少環(huán)節(jié)、具體環(huán)節(jié)的審批權(quán)限以及形成的表單證據(jù)或控制措施。

以醫(yī)療衛(wèi)生耗材目錄外采購為例（表3），關(guān)鍵風險點在采購申請及審批環(huán)節(jié)，存在缺失目錄外申請制度，具體審批流程不明確，采購與實際需求不符，浪費醫(yī)院資源的風險。采取的控制措施包括臨床科室負責人提出耗材申請，采供組和醫(yī)學工程部主任填寫采購意見，經(jīng)過分管院長審批方可執(zhí)行，最后留下《目錄外衛(wèi)生材料購置申請審批表》單證。目錄外采購申請流程圖如圖1所示，圖中標記“◇”指示關(guān)鍵風險點可能存在的環(huán)節(jié)，標記“Δ”指控制單證。

通過以上3個視角的診斷，醫(yī)院針對單位層面、業(yè)務(wù)層面共形成了212個風險控制文檔。

三、內(nèi)部控制體系設(shè)計

（一）分級解決內(nèi)控風險點

業(yè)務(wù)流程缺陷包括重大缺陷（問題會直接發(fā)生）、重要缺陷和一般缺陷。領(lǐng)導者對風險容忍度，決定醫(yī)院對風險點采取的控制措施。腫瘤醫(yī)院確立了“分級解決、一體決策”的整改模式，即對于部門內(nèi)部的控制缺陷，由醫(yī)院內(nèi)控領(lǐng)導辦公室協(xié)調(diào)，部門內(nèi)部即時整改。對于部門之間的控制缺陷，由醫(yī)院主管院長協(xié)調(diào)解決；單位層面的控制缺失由院長辦公會解決，并最后統(tǒng)一由院長辦公會審議通過。表4以風險點“采購計劃與采購執(zhí)行不相符”為例，由內(nèi)控工作小組提出了相應(yīng)建議，經(jīng)過與歸口責任科室不斷溝通、反復論證，醫(yī)院分管院長內(nèi)控協(xié)調(diào)專題會審議，院長辦公會內(nèi)控專題會議通過了該流程缺陷的控制方案。醫(yī)院最終對63個風險點全部確定了控制方案。