多節(jié)段腰椎間盤突出責(zé)任節(jié)段的定位及椎間孔鏡下治療的療效觀察

譚 磊孫 鵬曾維仕陳 鋒

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

多節(jié)段腰椎間盤突出責(zé)任節(jié)段的定位及椎間孔鏡下治療的療效觀察

譚 磊1孫 鵬1曾維仕1陳 鋒2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的：探討多節(jié)段腰椎間盤突出的責(zé)任節(jié)段的定位方法及椎間孔鏡下治療的療效觀察。方法：從2014年1月至2015年12月，對收治的共32例多節(jié)段腰椎間盤突出患者，其中男性18例，女性14例；年齡49～77歲，平均58歲，所有病例均采用選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)定位責(zé)任節(jié)段，其中27例患者再據(jù)責(zé)任節(jié)段行椎間孔鏡下治療。術(shù)前、術(shù)后均采用日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association.JOA）評分及視覺模擬疼痛評分法 （ visual analoguescale ， VAS ）評分對手術(shù)效果進(jìn)行評估。結(jié)果：選擇神經(jīng)根封閉術(shù)后有5例患者未再行椎間孔鏡下治療，其中有3例患者疼痛減輕不明顯，暫不行微創(chuàng)手術(shù)；另外2例患者癥狀明顯減輕，拒絕進(jìn)一步手術(shù)。27例患者均順利完成手術(shù)，無感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后1個月、3個月、6個月，VAS評分較術(shù)前均明顯降低（P＜0.05），JOA評分較術(shù)前均明顯增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：對于多節(jié)段腰椎間盤突出，先選擇神經(jīng)根封閉術(shù)明確責(zé)任節(jié)段，再行椎間孔鏡下治療能有效緩解患者癥狀，且手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

多節(jié)段；腰椎間盤突出；責(zé)任節(jié)段；椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，由于老齡人口的進(jìn)一步增加，生活方式的轉(zhuǎn)變，患腰椎間盤突出癥的病人逐年增加。多節(jié)段的腰椎間盤突出是指合并有多個間隙椎間盤突出，臨床發(fā)病率較高，患者多表現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，給臨床的診斷和治療帶來了一定的難度［1［2］。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院從2014年開始對多節(jié)段腰椎間盤突出的定位不明確患者，先進(jìn)行選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)明確責(zé)任節(jié)段后再行椎間孔鏡下治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例多節(jié)段腰椎間盤突出患者，男性18例，女性14例；年齡49～77歲，平均58歲。所有患者術(shù)前均行腰椎X線、CT及MRI檢查以明確診斷，患者均有不同程度的腰痛及下肢放射性麻木疼痛，但皆不能準(zhǔn)確描述出疼痛及麻木的部位，肌力減弱5例，感覺減退21例，間隙性跛行7例，肌肉萎縮2例，直腿抬高試驗陽性27例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性5例。

1.2 神經(jīng)根封閉術(shù)

穿刺前仔細(xì)閱片，對所有患者可能的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉術(shù)，穿刺針后囑患者下地活動，詢問患者下肢癥狀有無明顯緩解，若癥狀改善率≥50%則可以確定為責(zé)任節(jié)段［3］有3例患者疼痛減輕不明顯，暫不行微創(chuàng)手術(shù)；另外2例患者癥狀明顯減輕，拒絕進(jìn)一步手術(shù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）有腰痛及下肢神經(jīng)癥狀且不能準(zhǔn)確描述，經(jīng)保守治療3個月后無效；（2）經(jīng)MRI及CT檢查為多節(jié)段腰椎間盤突出；（3）已告知患者手術(shù)的益處及風(fēng)險并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰椎感染、腫瘤及脊柱不穩(wěn)定者；（2）為單節(jié)段腰椎間盤突出；（3）有骨性腰椎管狹窄癥患者；（4）凝血功能異?；颊咭约昂喜⒂行姆喂δ懿蝗幕颊?；（5）既往有行腰椎手術(shù)的患者。

1.4 手術(shù)方式（以L4/5為例）

（1）定位："C"型臂X線機正位定位L4/5椎間盤體表投影，側(cè)位定位左側(cè)L4及L5關(guān)節(jié)突體表投影，作為穿刺安全線。自突出椎間盤左側(cè)旁開約12cm，透視定位穿刺點。（2）麻醉：常規(guī)消毒鋪巾，以體積分?jǐn)?shù)l%利多卡因2ml局麻行穿刺點局部皮膚和深筋膜麻醉。（3）穿刺：用22號穿刺針自穿刺點沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣（前后角度約 20度），并在關(guān)節(jié)突周圍注射體積分?jǐn)?shù) 1%的利多卡因2ml。正側(cè)位監(jiān)測穿刺針的方向和位置。經(jīng)L4/5左側(cè)椎間孔，穿過黃韌帶至L4下終板左后緣。正側(cè)位再次透視確認(rèn)。注射體積分?jǐn)?shù)1%的利多卡因2ml行局部麻醉。（4）椎管擴大成形術(shù)（安放工作套管）：經(jīng)22號穿刺針針孔插入導(dǎo)絲（德國Joimax的TESSYS椎間孔鏡設(shè)備，下同），固定導(dǎo)絲，取出22號穿刺針，以導(dǎo)絲為中點切一條7.5mm長的皮膚切口。沿導(dǎo)絲插入直徑2mm的擴張導(dǎo)棒，并沿導(dǎo)棒逐級插入3.5、4.5和5.5 mm擴張導(dǎo)管擴大手術(shù)通道。每級均在"C"型臂X線機透視下將導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突前下緣，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，正位透視至左側(cè)L4椎弓根內(nèi)側(cè)緣。置入7.5 mm直徑工作套管至左側(cè)L4椎弓根內(nèi)側(cè)緣，固定工作通道，拔出導(dǎo)棒。（5）經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)：經(jīng)工作通道內(nèi)注入美藍(lán)，突出髓核染成藍(lán)色，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下經(jīng)3.7mm內(nèi)鏡中央工作通道，使用各種型號和角度的髓核鉗和髓核剪切除和取出被染色的椎間盤組織。（6）脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù):摘除椎間盤以后，探查和松解神經(jīng)根，確保神經(jīng)根松弛以及硬膜無壓迫。（7）椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)：雙極射頻電刀輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。（8）術(shù)畢：經(jīng)工作套管注射40mg曲安奈德+體積分?jǐn)?shù)1%的利多卡因2 ml，拔出工作通道。詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗是否明顯改善。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜滴使用抗生素預(yù)防感染及非甾體類抗炎止痛藥1d，使用甘油果糖注射液及氫化潑尼松3～5天減輕神經(jīng)根水腫，術(shù)后送人病房后即可以進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，以防神經(jīng)根粘連，1天后可指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀挺腹運動以鍛煉腰背肌功能，術(shù)后3天可在佩戴腰圍后下地活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰提重物及過度伸展身體等。

1.6 療效評價

對納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，在術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪時進(jìn)行日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association. JOA）評分及視覺模擬疼痛評分法（visual analoguescale，VAS）評分進(jìn)行評估。0分表示無痛；1～3分表示有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）×100%。結(jié)果判定：改善率≥75%為優(yōu)，50%≤良＜75%，25%≤可＜50%，差＜25%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

運用spss17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用ˉx±s表示，術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月的JOA和VAS評分采用配對t檢驗（P=0.05），p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例患者均順利完成手術(shù)，無感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，手術(shù)時間60～120分鐘，平均90分鐘，出血量30～70ml。出院后對所有患者電話隨訪，記錄JOA和VAS評分，術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月的JOA和VAS評分比較見表1。改善率優(yōu)9例，良18例，優(yōu)良率100%。術(shù)后VAS評分均在1～3之間。術(shù)后3次隨訪的JOA和VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），術(shù)后3次隨訪的JOA和VAS評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。

表1 術(shù)前及術(shù)后3次隨訪的的JOA和VAS評分比較（ˉx± s，分）

圖1 患者術(shù)前MRI

圖2 患者術(shù)后MRI

3 討論

對于多節(jié)段腰椎間盤突出，其臨床癥狀及定位與影像學(xué)診斷常常存在不相符合的情況，臨床上癥狀及體征典型的，影像學(xué)上卻表現(xiàn)不明顯，而影像學(xué)上表現(xiàn)明顯的，臨床癥狀及體征表現(xiàn)明顯［4-5］。神經(jīng)根封閉術(shù)具有診斷和治療的雙重作用，可在C臂引導(dǎo)下完成，操作簡單，創(chuàng)傷小，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，對于神經(jīng)根封閉術(shù)的診斷價值，有報道指出有約45%～100%的神經(jīng)根性疼痛可通過神經(jīng)根封閉術(shù)來確定其根源［6］。本組32例患者進(jìn)行神經(jīng)根封閉術(shù)其準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。對于此多節(jié)段腰椎疾患我們一般通過術(shù)前閱片，有針對的進(jìn)行神經(jīng)根封閉術(shù)來明確責(zé)任節(jié)段。若神經(jīng)根封閉術(shù)后下肢癥狀明顯緩解，則之后進(jìn)行手術(shù)減壓治療其效果比較明確，反之則不建議進(jìn)行手術(shù)治療。對多節(jié)段腰椎間盤突出傳統(tǒng)的開放手術(shù)可徹底減壓，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并且對脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，影響脊柱的穩(wěn)定性［7］。

之所以在術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)根封閉術(shù)以明確責(zé)任節(jié)段，也是為了避免盲目的依靠影像學(xué)上的表現(xiàn)進(jìn)行手術(shù)，做到在代價最小的情況下有針對性解決患者當(dāng)前最主要的問題，近年來在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步和發(fā)展。然而一些微創(chuàng)手術(shù)采用間接減壓的方式，使突出物回納，達(dá)到緩解癥狀的目的，這類微創(chuàng)手術(shù)并不能使壓迫部位完全消除，其復(fù)發(fā)的可能性大大增加，因此臨床效果不甚滿意［8］。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是Hoogland教授提出的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱影響小、局麻下操作等優(yōu)勢［9-10］。容易被患者接受，目前該技術(shù)已成為主要的手術(shù)方式之一。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)一般采用局麻，患者對整個手術(shù)過程完全了解，并且時刻可以與醫(yī)生交流，反饋信息，可以避免損傷神經(jīng)，減少并發(fā)癥。該手術(shù)的關(guān)鍵在于定位和穿刺，定位時先用克氏針確定所要減壓的責(zé)任節(jié)段、標(biāo)出安全線及髂嵴位置，根據(jù)患者情況選擇合適的進(jìn)針路線，但是 L5/S1由于其椎間孔較小，加之髂骨的阻擋，特別是高髂嵴、骶椎腰化及橫突肥大的患者穿刺到達(dá)準(zhǔn)確位置往往非常困難，因此術(shù)前需認(rèn)真閱讀腰椎的X線、CT及MRI，先在頭腦中建立一個相關(guān)節(jié)段初步的空間結(jié)構(gòu)模式，選擇合適的體位，設(shè)計正確的穿刺路線是關(guān)鍵。目前臨床上常用的PELD技術(shù)有三種，YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的PELD靶向穿刺技術(shù)。三種技術(shù)各有其優(yōu)勢與不足，YESS技術(shù)經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入椎間盤，是從內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織，手術(shù)操作較為安全，簡單，但是對椎間盤脫出及游離的卻難以處理。TESSYS技術(shù)則通過擴大椎間孔，將導(dǎo)管直接放置于椎管內(nèi)，在鏡下直接操作，手術(shù)安全性高，也解決了其他術(shù)式而導(dǎo)致的減壓不徹底的弊端，其手術(shù)適應(yīng)癥較 YESS技術(shù)更加廣泛，但該技術(shù)對椎間盤內(nèi)組織的處理較為困難，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，其學(xué)習(xí)及熟悉過程也較長，對熟悉腰背部局部解剖要求高，需精細(xì)的術(shù)中操作及豐富的手術(shù)經(jīng)驗［11］。而PELD靶向技術(shù)則兼顧了椎管內(nèi)及椎間盤內(nèi)變性組織，既解除了神經(jīng)壓迫有摘除了椎間盤內(nèi)變性組織，減少了手術(shù)復(fù)發(fā)的幾率［12］。PELD圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有血管神經(jīng)的損傷，腹部損傷及術(shù)后感覺運動異常等，這些因素阻礙了 PELD的更加廣泛的使用［13］。同時由于穿刺針細(xì)，動作粗暴容易導(dǎo)致斷針。這其中又以因神經(jīng)根刺激導(dǎo)致的下肢感覺及運動最為常見，其發(fā)生率約為 2.8%～17%［14-15］，這多是因為術(shù)中放置工作通道時所造成，還有與術(shù)中使用射頻消融相關(guān)，通過保守治療即可痊愈［16］而對于非單一節(jié)段腰椎間盤突出的處理重在明確責(zé)任節(jié)段，否則手術(shù)效果大打折扣甚至根本無效，通過神經(jīng)根封閉結(jié)合PELD治療可達(dá)到滿意的效果，即減少了患者的創(chuàng)傷，又減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但針對這種治療方案的問題主要在于其未處理節(jié)段再次出現(xiàn)癥狀的幾率會很高，此次隨訪的時間較短，短期治療效果良好，但是長期效果缺乏一定的研究。為降低復(fù)發(fā)率及延遲復(fù)發(fā)時間，可以指導(dǎo)術(shù)后的患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，避免過度負(fù)重，佩戴腰圍。

［1］ 杜金剛，張穎.非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床效果觀察［J］.北京醫(yī)學(xué)，2014，36（2）:153-154.

［2］ 趙正琦，張曉華，孫先澤，等.選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在腰椎退變性疾病中的應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2013，11（4）:214-216.

［3］ Pfirrmann CW，Oberholzer PA，Boos N，et al.Seletive nerve root blocks for the treatment of sciatica:evaluation of injection site and effectiveness-a study with patients and cadavers［J］.Radiology，2001，221（3）:704-711.

［4］ Botwin KP，Gruber RD，Bouchlas CG，et al.Fluoroscopically guided lumbar transforaminal epidural steroid injections in degenerative lumbar stebosis an outcome study［J］.Am J Phys Med Rehabil，2002，81（12）:898-905.

［5］ Gajraj NM.Selective nerve root block for low back pain and radiculopathy［J］.Reg Anesth Pain Med，2004，29（3）:243-256.

［6］ Anderberg L，S?veland H，Annertz M.Distribution patterns of transforaminal injections in the cervical spine evaluated by multi-slice computed tomography［J］.Eur Spine J，2006，15（10）:1465-1471.

［7］ Legrand E，Hoppe E，Bouvard B，et al.Disc herniation-induced sciatica:medical or surgical treatment？［J］.Rev Prat，2008，58（3）:285-293.

［8］ 謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（5）:463-465.

［9］ Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscpic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31（24）:890-897.［10］ Karakasll A，Ylldlz DV，Kumtepe E，et al.Biomechanical comparison of intact lumbar lamb spine and endoscopic discectomized lamb spine［J］.Eklem Hastallk Cerrahisi，2013，24（1）:33-38.

［11］ 王翀，田征，梁青福，等.經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥 60例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（1）:32-36.

［12］ 李長青，周躍，王建，等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（3）:193-197.

［13］ Il Choi，Jae-Ouk Ahn，Wan-Soo So，et al.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: preoperative image considerations for safety［J］.Eur Spine J，2013，22（11）: 2481-2487.

［14］ Jorm N，Raymond O，Ronald B，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）:181-204.

［15］ Choi G，Lee SH，Bhanot A，et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforminal lumbar disc hemiations: extraforaminal targeted fragemtectomy technique using［J］. Spine （Phila Pa 1976），2007，32（2）:E93-99.

［16］ Freeman BJ，Mehdian R.Intradisical electrothermal therapy，percutaneous discectomy，and nucleoplasty:what is the current evidence［J］.Curr Pain Headache Rep，2008，12（1）: 14-21.

The positioning of the segmental lumbar disc herniation and the curative effect of the treatment under the intervertebral foramen

Objective: To investigate the positioning method of the segmental lumbar disc herniation and the curative effect of the treatment of lumbar disc herniation. Methods: From January 2014 to December 2015， a total of 32 patients with multi segmental lumbar disc herniation were treated. Among them， 18 males and 14 females， aged 49-77 years old， with an average of 58 years old， all cases were treated by selective nerve root closure， and 27 cases were treated with the section of the responsible segment. Before surgery，postoperative Department of orthopedics by Japan Association （Japanese orthopaedic association.JOA） score and visual analogue scale（visual analoguescale， VAS） were used to assess the effect of surgery. The nerve root block in 5 cases of postoperative patients without re transforaminal endoscopic treatment， including 3 cases of patients with pain relief is not obvious no temporary， minimally invasive surgery； another 2 patients refused further surgery to alleviate symptoms， the.27 patients were successfully completed surgery， no infection， nerve injury and other complications， all patients were followed up after surgery， 1 months postoperatively， 3 months， 6 months，compared with the preoperative VAS score was significantly lower （P < 0.05）， compared with preoperative JOA score were significantly increased （P < 0.05）， the difference was statistically significant. Conclusion: For the multi segmental lumbar disc herniation， the first choice of nerve root closure is a clear responsibility of the section， and then the treatment can effectively relieve the symptoms of patients，and surgical trauma， less complications.

Multi segment； protrusion of lumbar intervertebral disc； segment of responsibility； intervertebral foramen

R687

A

1008-1151（2016）08-0106-03

2016-07-10

譚磊（1987-），男，湖南人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)生。

陳鋒，男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱一區(qū)主任醫(yī)師，教授。