經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓栓塞影響因素和護(hù)理研究的最新進(jìn)展

毛媛媛，張俊霞，侯莉莎

（拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩）

0 引言

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheters, PICC）是指經(jīng)外周靜脈（如貴要靜脈、肘正中靜脈、頸外靜脈，新生兒還可以通過大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的方法，其尖端位于上腔或下腔靜脈[1]。由于具有痛苦小、安全性能高和容易操作等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于需要中長期輸液、化療和全腸外營養(yǎng)等領(lǐng)域。目前PICC常用的管型為4F（F表示周長）以上的管徑，可用于任何液體的輸注，留置時間最長可達(dá)1年。雖然PICC的廣泛應(yīng)用得到認(rèn)可，同時也由于留置時間較長，很容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥包括感染性的和非感染性的。而血栓堵塞是最常見的非感染性并發(fā)癥[2-3]，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血 栓（Peripherallyinserted Central Catheter Related Venous Thrombus, PICC-reIated VT）是指在導(dǎo)管置人體內(nèi)后，由于穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和患者的自身狀態(tài)等原因，使導(dǎo)管所在的血管和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊的過程[4]，同時因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血栓會增加導(dǎo)管堵管風(fēng)險，Gonsalves等[5]，研究表明，PICC患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險為7%，危重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率約在2%～26%[6]，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率4.3%～58%[7]，導(dǎo)管留置時間越長，堵管的風(fēng)險也會越高，導(dǎo)管堵塞后不僅會導(dǎo)致輸液治療的中斷，還會增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險，而最終導(dǎo)致提前拔除導(dǎo)管，同時增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以有效的降低導(dǎo)管血栓率可以為患者減少痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將其引起導(dǎo)管血栓的危險因素和預(yù)防措施分析如下。

1 局部因素

1.1 導(dǎo)管因素不同類型的PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率存在差異性

前端開口的導(dǎo)管類型容易出現(xiàn)血液反流入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率更高。一項(xiàng)相關(guān)文獻(xiàn)報道，前端開口式導(dǎo)管的堵管率較瓣膜式導(dǎo)管堵管率高[8]。雙腔powerPICC的導(dǎo)管類型堵管率比單腔powerPICC類型可高達(dá)12.32%[9]。

1.2 疾病危險因素

在危重癥和腫瘤患者中，血管內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，易形成靜脈血栓。由于存在“血液高凝狀態(tài)”，對于植入中心靜脈導(dǎo)管的患者來說，更易引發(fā)血栓、堵管[10-11]。梁海鑫等[12]研究顯示身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超重和肥胖的腫瘤患者更易發(fā)生血栓堵塞可能原因是肥胖患者血液黏稠度高、血脂異常、高凝狀態(tài)等因素，更易誘發(fā)血栓形成。施如春等[13]研究顯示腫瘤患者是中心靜脈導(dǎo)管血栓堵管的高危人群。不同類型的腫瘤堵管發(fā)生率不同，淋巴瘤患者血栓堵管率最高（7.25%），肺癌次之（3.64%）?？赡茉蚴悄[瘤代謝產(chǎn)物易造成組織及血管的損傷，從而激活凝血和血小板功能系統(tǒng)，血流減慢、血液淤滯造成導(dǎo)管血栓堵塞，同時治療期間經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、自主活動減少也會加重導(dǎo)管血栓堵塞。有研究顯示，PICC血栓堵管原因可能與患者的吸煙史相關(guān)，同時患有高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病亦可增加血栓堵管的危險。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白水平＜10 g/dL具有更高的導(dǎo)管血栓堵塞率。所以，在PICC維護(hù)過程中應(yīng)注意對存在有靜脈血栓史患者定期評估，并給予準(zhǔn)確的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)以防止血栓發(fā)生。

1.3 藥物因素

目前在惡性腫瘤的治療方法中，化療仍然是惡性腫瘤的治療基礎(chǔ)，腫瘤患者通常需要經(jīng)外周置入PICC防止化療藥物對血管造成損害。既往研究報道，化療與PICC相關(guān)血栓的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，也有研究發(fā)現(xiàn)使用含氟尿嘧啶的化療方案明顯增加了導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生風(fēng)險（OR=2.429）?？赡軝C(jī)制仍不清楚，可能原因：氟尿嘧啶激活蛋白激酶C信號通路誘導(dǎo)使血管痙攣，通過影響自由基（如NO、ROS等）的產(chǎn)生造成血管內(nèi)皮損傷，同時還誘發(fā)中性粒細(xì)胞增多，改變血液粘稠度。

1.4 導(dǎo)管留置時間導(dǎo)管留置時間長短與PICC血栓堵管有相關(guān)性

留置時間越長，血小板可沉積在血管內(nèi)的PICC表面，并激活纖維蛋白原在導(dǎo)管外側(cè)及血管內(nèi)形成纖維蛋白鞘，導(dǎo)致堵管。纖維蛋白鞘是PICC的常見原因，有研究證實(shí)置管時間與PICC相關(guān)血栓堵管的發(fā)生率顯著相關(guān)。有國外學(xué)者證實(shí)了家庭護(hù)理病人導(dǎo)管放置時間越長，并發(fā)癥越多，最常見的并發(fā)癥：導(dǎo)管功能不全、導(dǎo)管堵塞，有29%置入PICC會發(fā)生血栓性堵管。

2 預(yù)防PICC置管后靜脈血栓的護(hù)理措施

2.1 置管前的干預(yù)

（1）護(hù)理靜療團(tuán)隊(duì)是由具有PICC專科護(hù)士資格證的護(hù)理人員進(jìn)行置管，能大大提高穿刺成功率，可降低PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率。操作過程中必須嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，條件允許的情況下可在超聲可視引導(dǎo)下進(jìn)行PICC穿刺，可最大程度地降低操作過程中對血管內(nèi)皮組織造成的損傷，送管操作時動作輕柔、勻速、緩慢，也可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）置管前評估評估、篩查可能發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的高危人群，其中危重癥及腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的發(fā)生率最高。所以通過篩查盡早發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)靜脈血栓的高?；颊撸崆安扇∮行У念A(yù)防及干預(yù)措施，從而減少靜脈血栓的發(fā)生。

（3）選擇合適的穿刺部位盡量選擇右上肢置管，右上肢置入PICC比左上肢的PICC堵管幾率更低。由于貴要靜脈血管相較于其他血管粗，靜脈瓣較少，應(yīng)首選貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺；次選是肘正中靜脈、末選頭靜脈。孫文彥等[14]研究顯示，經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的置管成功率分別為96.4%、93.7%、91.7%。

2.2 置管后維護(hù)

2.2.1 正確的沖、封管

正確的沖管、封管技術(shù)，可減少堵管發(fā)生率。同時使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的注射器相關(guān)回血消除設(shè)計能有效減少回血堵管的概率，提高導(dǎo)管維護(hù)效果。針對腫瘤患者，使用125 U/mL的肝素可以有效預(yù)防PICC導(dǎo)管堵管。

2.2.2 穿刺部位功能鍛煉

置管后穿刺部位早期功能鍛煉是預(yù)防血栓的重要手段，一般在置管后24 h就可進(jìn)行相關(guān)的功能鍛煉。比如，握球運(yùn)動就是一種操作既簡單又有效的前臂肌肉等長收縮運(yùn)動方法，對加快上肢靜脈血液流動速度具有顯著效果。同時有效上肢運(yùn)動可促進(jìn)血液循環(huán)，降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率。

2.2.3 抗凝與治療

抗凝是治療和預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的主要措施之一。研究表明，口服乙酰水楊酸可改善血流動力學(xué)，防止癌癥患者因輸液速度下降導(dǎo)致的PICC血栓堵管，因此，此項(xiàng)措施可以用于血栓的提前預(yù)防。一般來說，發(fā)生PICC血栓堵塞后，溶栓治療被認(rèn)為是一種安全有效的策略。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶、鏈激酶和組織纖溶酶原激活劑等纖維蛋白溶解劑溶栓治療，成功率為80%～95%。

3 小結(jié)

危重癥和腫瘤患者，由于血管條件非常差、基礎(chǔ)疾病多、血液循環(huán)障礙等，加之置管后留置時間長，應(yīng)用多種刺激性藥物等因素，極易造成其PICC置管后靜脈血栓形成。因此，置管前有效的評估，置管過程中專業(yè)護(hù)士規(guī)范操作，置管后定期維護(hù)及健康宣教，以及合理的預(yù)防措施，可以降低PICC相關(guān)血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，讓更多的患者受益。