獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究

萬亮瑜 楊 開 梅小平

（寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南 長沙 410600）

獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究

萬亮瑜 楊 開 梅小平

（寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南 長沙 410600）

目的：對獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效進行觀察。方法：對獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（肝腎虧虛型）的臨床療效進行回顧性分析；應(yīng)用隨機數(shù)字表把納入的120例患者隨機分為治療組和對照組，兩組各60例，對照組給予來氟米特片治療；治療組予以獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片治療，1療程為6個月，分別于治療前、治療1個月、2個月、3個月對患者進行DAS-28評分并采用HAQ健康評估問卷進行生存質(zhì)量評估。結(jié)果：治療組總有效率、顯效率分別為88.33%和80%；對照組總有效率、顯效率分別為73.33%和61.61%?？傆行省@效率治療組均顯著優(yōu)于對照組。兩組患者HAQ評分、DAS-28評分在治療1個月均有所改善，病情得到控制；兩組患者HAQ評分、DAS-28評分在2個月后仍繼續(xù)減少，病情初步緩解，較本組治療前有顯著性差異（P＜0.05），組間相比仍無顯著性差異（P＞0.05）；兩組患者在治療結(jié)束時HAQ評分、DAS-28評分明顯減少，病情完全控制，較本組治療前及治療1個月有顯著性差異（P＜0.05），組間相比均有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片可有效改善肝腎虧虛型型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀及實驗室指標，且無明顯不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量，取得了滿意效果。

獨活寄生湯；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；肝腎虧虛型

1 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）主要以關(guān)節(jié)慢性滑膜炎、進行性破壞為特征，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至造成心、肺等多臟器、多系統(tǒng)損害［1］。一項系統(tǒng)研究顯示，RA在我國的患病率為0.42%，且女性的RA患病率顯著高于男性，不同年代南北方的 RA患病率也未見顯著差異［2］；而國外報道的發(fā)展中國家RA患病率為0.35%［3］。西醫(yī)主要以非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和緩解病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療RA；近些年，生物制劑也逐漸用于臨床，由于價格昂貴，推廣運用需較長時間；尋找中醫(yī)藥治療RA，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀?，F(xiàn)收集寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院2015年1月～2016年1月采用獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療120例肝腎虧虛型RA，并作對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

2 資料

2.1 診斷標準

2.1.1 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）［4］擬定：主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，或見關(guān)節(jié)強直，肌肉萎縮，肢體沉重，腰膝酸軟，或頭暈?zāi)垦?；次癥：面浮肢腫，疲乏無力，舌淡苔薄，脈沉細。具備以上主癥及至少次癥 2項，結(jié)合舌脈，可診斷為該病。

2.1.2 西醫(yī)診斷標準

根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）和美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）2009年的RA［5］標準：（1）受累關(guān)節(jié)大于10個（至少1個小關(guān)節(jié)）（5分）且切合滑膜炎病程≥6周（或血清學(xué)陽性，或ESR/CRP升高），評分≥6分；（2）4～10個小關(guān)節(jié)受累（3分）且高滴度血清學(xué)陽性，或滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高（或+低滴度血清學(xué)陽性），評分≥6分；（3）1～3個小關(guān)節(jié)受累（2分）且滑膜炎病程≥6周+高滴度血清學(xué)陽性（或+ESR/CRP升高），或滑膜炎病程+血清學(xué)低滴度陽性≥6周+ESR/CRP升高，評分≥6分；（4）2～10個中、大關(guān)節(jié)受累（1分）且滑膜炎病程≥6周+高滴度血清學(xué)陽性+ESR/CRP升高，評分≥6分。符合以上任一情況，即為RA。

2.2 納入標準

（1）滿足以上中、西醫(yī)診斷標準；（2）進入臨床研究前，接受NSAIDs和激素治療的患者，其劑量穩(wěn)定至少1個月，同時在之后的治療中維持不變；（3）中斷接受其他病情改善藥必須在1個月以上；（4）簽署用藥知情同意書，同意受試。

2.3 排除標準

（1）合并其它風(fēng)濕性疾病，如嚴重膝關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡、干燥綜合征等；（2）合并心腦血管、造血系統(tǒng)、精神病及肝腎嚴重疾病者；（3）有傳染性病變、高熱、急性化膿性、嚴重結(jié)核病、皮膚破損；（4）過敏及虛弱體質(zhì)，關(guān)節(jié)已嚴重畸形，病情屬終末期難以判定療效者；（5）經(jīng)期婦女、妊娠、哺乳期。

2.4 脫落及剔除標準

（1）受試者自行退出；（2）患者依從性差，出現(xiàn)嚴重的合并癥，嚴重不良事件，研究者令其退出；（3）使用某種禁用的藥物，進入試驗后違反實驗方案者，或進入試驗后未按規(guī)定服用藥物者，以致無法評價藥效。

2.5 一般資料

所有病例均來源于2015年1月～2016年1月就診于湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院住院部或門診患者，使用隨機數(shù)字表隨機分為治療組和對照組，兩組各60例，兩組年齡、性別比、病程、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3 方法

3.1 治療方法

3.1.1常規(guī)治療

兩組患者在治療期間，除高血壓、糖尿病、心臟病、感染類疾病常規(guī)處理外，其它藥物一律停用。

3.1.2 治療組

獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片，6個月為一療程，獨活寄生湯組成：羌活15g、獨活15g、桑寄生20g、秦艽10g、防風(fēng)15g、細辛5g、當歸10g、川芎15g、生地黃10g、熟地黃10g、赤芍10g、白芍10g、肉桂心10g、茯苓15g、杜仲30g、川牛膝20g、黨參10g、甘草10g。每日1劑。用法：水煎400mL，分早、晚2次空腹溫服。

3.1.3 對照組

來氟米特片（福建匯天生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20050175），睡前口服，6個月為一療程，每日一次，每次20毫克（2片）。

3.2 療效觀察

臨床癥狀控制：經(jīng)治療受累關(guān)節(jié)腫痛消失，類風(fēng)濕因子（RF）、ESR恢復(fù)，功能明顯改善或恢復(fù)，且停藥后維持 3個月以上。顯效：受累關(guān)節(jié)腫痛明顯改善或消除，但關(guān)節(jié)腫痛尚未消除，ESR、RF滴度降低或恢復(fù)。有效：受累關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)。無效：治療 4～13周后，受累關(guān)節(jié)腫痛無改善。DAS-28：包括關(guān)節(jié)腫脹總數(shù)（SJC）、關(guān)節(jié)壓痛總數(shù)（TJC）、血沉（ESR）、患者對整體健康狀態(tài)的評價。計算公式：DAS-28 =SJC+0.7×0.56×TJC+0.28×InESR+0.014×GH。GH：視覺模擬程度標尺法（VAS法，0～10cm）中所呈現(xiàn)的整體健康狀態(tài)。分別在治療前、治療1個月、治療2個月、治療結(jié)束時進行DAS-28評分，并使用HAQ問卷對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量進行評分。HAQ殘疾指數(shù)計算方法是：在過去1個月內(nèi)有下列感覺：（1）自己穿衣服、紐扣和系鞋帶；（2）上、下床和車；（3）端一滿杯水送到嘴邊；（4）行走在室外平地上；（5）自己洗澡和擦干身體；（6）蹲下和拾起地上的衣服；（7）開關(guān)水龍頭。每項得分如下：0等于無困難，1等于有些困難，2等于很困難，3等于不能進行。各項得分相加即為總得分。HAQ不適指數(shù)計算方法：在過去1個月內(nèi)有下列感覺：（1）喜歡你從事的事情；（2）緊張或焦慮；（3）煩躁不安、難以鎮(zhèn)靜；（4）情緒低落、難以興奮或傷心。每項得分如下：0等于從不，1等于有時，2等于常常，3等于總是。HAQ總分等于HAQ殘疾指數(shù)+HAQ不適指數(shù)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，檢驗水準α取0.05，采用雙側(cè)檢驗。

4 結(jié)果

4.1 兩組RA患者治療后療效比較

表1 兩組RA患者治療后療效比較

表2 兩組RA患者治療前后DAS-28評分比較（　?。?/p>

4.3 兩組RA患者HAQ評分比較

表3 兩組RA患者HAQ評分比較

5 討論

在我國，RA的治療藥物主要為NSAIDs、SAARDs、糖皮質(zhì)激素和中藥制劑；生物制劑在我國臨床應(yīng)用較少，主要原因是生物制劑治療資本高昂，相對于其他慢性病，一般患者很難自動接受生物制劑治療，收效欠佳，副作用大，且復(fù)發(fā)率較高［6］。姜小帆［7］等薈萃分析中醫(yī)治療RA臨床療效，中醫(yī)藥在提高 RA臨床效果，改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動不利，關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、ESR等方面均優(yōu)于單純西藥治療。

RA屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)”等范疇，證型多以肝腎虧虛為主，治療當以祛風(fēng)除濕，疏通經(jīng)絡(luò)，益氣活血，補益脾腎為主［8］祖國醫(yī)學(xué)認為RA屬于骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病不外乎內(nèi)外兩種因素：“風(fēng)寒濕三者，合而為痹”為外因?！澳I氣不固、督脈空虛”為致病關(guān)鍵內(nèi)在因素，故《諸病源候論，風(fēng)病·風(fēng)濕痹候》說：“由血氣虛，則受風(fēng)濕”又如《濟生方〉〉所說：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒時期而成痹也”，獨活寄生湯出自《備急千金要方》為治療久痹而肝腎兩虛，氣血不足之常用方。其證乃因感受風(fēng)寒濕邪而患痹證，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。方中獨活、防風(fēng)、秦艽、細辛能祛風(fēng)濕，解熱抗炎，鎮(zhèn)痛；肉桂、當歸能治肝經(jīng)血虛，寒邪凝滯；桑寄生、生地黃、牛膝、杜仲、人參以扶虛。諸藥合用，補虛不留滯，攻邪不傷正。有報道指出來氟米特為免疫抑制劑，對細胞、體液免疫均可抑制，由于遏制二氫乳酸脫氫酶活性，切斷嘧啶合成，進而控制淋巴細胞的增殖活化，降低免疫球蛋白的產(chǎn)生，抑制TNFɑ、IL-6、IL-1 的產(chǎn)生，從而控制免疫炎性反應(yīng)。LEF并且可以抑制酪酸激酶的活性，介入細胞之間信號傳遞，降低細胞黏附等［9］來氟米特副作用表現(xiàn)為胃腸道應(yīng)激反應(yīng)、紅疹、血壓升高、脫發(fā)、肝功能損害、口腔潰瘍等［10］而現(xiàn)代藥理研究表明本方具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫及促進微循環(huán)等藥理作用［11］。獨活寄生湯為臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典方劑，兩者合用剛好祛邪不傷正，補虛不留滯。

本研究證實，在 1個月左右獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就能減輕關(guān)節(jié)腫脹、觸痛，有效改善 ESR和DAS-28評分，病情基本得到控制；2個月左右除不適指數(shù)外，病情得到初步緩解；治療 3個月后，所有觀察指標均明顯改善，病情完全緩解。本文的創(chuàng)新之處在于，運用獨活寄生湯配合西藥來治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有效發(fā)揮中醫(yī)藥的辨病辨證優(yōu)勢，發(fā)揮中藥合用西藥的作用，達到補虛不留滯，攻邪不傷正。在臨床觀察中取得了明顯的臨床療效，為獨活寄生湯的應(yīng)用提供了臨床依據(jù)。但觀察病例少，隨訪時間較短，研究不夠充分，今后仍需要多關(guān)心，大樣本長期的臨床研究，將能更好的指導(dǎo)臨床用藥，更能將中醫(yī)藥的優(yōu)勢發(fā)揚光大。

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Live with parasitic soup from the joint treatment of rheumatoid arthritis (ra) of clinical research

Objective: to live with parasitic soup from the joint special piece of clinical curative effect of observation for the treatment of rheumatoid arthritis. Methods: the unique living parasitic soup from the joint piece for the treatment of rheumatoid arthritis（liver and kidney deficiency type） clinical efficacy was retrospectively analyzed. Application of random Numbers table put into 120 patients were randomly divided into treatment group and control group， two groups of 60 cases， control group given to fluorine milt treatment； Treatment group shall be the sole living parasitic soup from the joint special treatment， as a course for 6 months， respectively，before treatment， treatment of 1 month， 2 months， 3 months for patients with DAS-28 marking and HAQ health assessment questionnaire is adopted to improve the quality of life assessment. Results: the total effective rate in treatment group， and show the efficiency of 88.33% and 80%， respectively； the control group total effective rate， efficiency of 73.33% and 61.61% respectively. The total effective rate， the efficiency of the treatment group was significantly better than the control group. Two groups of patients with HAQ scores，DAS-28 grading is improved in the treatment of 1 month， in remission. Two groups of patients with HAQ scores， DAS-28 score after 2 months continue to decrease， preliminary alleviate illness， before this treatment had significant difference （P < 0.05）， compared between groups still there was no significant difference （P > 0.05）；Two groups at the end of the treatment of patients with HAQ scores， DAS-28 score decreased significantly， the control condition， the group before and 1 month treatment had significant difference （P < 0.05），compared between groups had significant difference （P < 0.05）.Conclusion: unique live parasitic soup from joint piece can effectively improve the liver and kidney deficiency type of rheumatoid arthritis patients clinical symptoms and laboratory indexes， and no obvious adverse reaction， improve the quality of survival， satisfactory results have been achieved.

Live with parasitic soup； Rheumatoid arthritis （ra）； Liver and kidney deficiency type

R243；R97

A

1008-1151（2016）08-0071-03

2016-07-11

萬亮瑜（1965-），女，湖南長沙人，寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。