胃腸手術(shù)后吻合口瘺的影響因素和護(hù)理對策分析

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（上林縣人民醫(yī)院，廣西 上林 530500）

胃腸手術(shù)后吻合口瘺的影響因素和護(hù)理對策分析

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（上林縣人民醫(yī)院，廣西 上林 530500）

目的：分析胃腸道手術(shù)后吻合口瘺的危險因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。方法：通過收集2013年1月至2015年12月在上林縣人民醫(yī)院經(jīng)胃腸道手術(shù)的254例患者資料，發(fā)生吻合口瘺10例，分析消化道瘺的危險因素。結(jié)果：胃腸道手術(shù)后吻合口瘺的影響因素主要有感染（先感染后瘺）、合并糖尿病、聯(lián)合臟器切除、術(shù)前低蛋白、術(shù)前貧血、年齡、術(shù)中出血、手術(shù)時間。結(jié)論：臨床上應(yīng)采取加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、監(jiān)控患者血糖情況、維持體液平衡、督促患者早期下床活動、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等措施加以預(yù)防。

胃腸道手術(shù)；吻合口瘺；護(hù)理

吻合口瘺是胃腸道手術(shù)常見的嚴(yán)重主要并發(fā)癥之一，不僅影響手術(shù)效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是胃腸道手術(shù)死亡的重要原因。［1］對其危險因素的識別，采取合理的措施進(jìn)行預(yù)防，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理有助于降低吻合口瘺的發(fā)生率。本文收集了2013年1月至2015年12月在上林縣人民醫(yī)院經(jīng)胃腸道手術(shù)的患者 254例，并對資料進(jìn)行分析，對術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因進(jìn)行研究，探討胃腸道術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素及護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過收集2013年1月至2015年12月在上林縣人民醫(yī)院行胃腸道手術(shù)的患者254例，其中男性176例，女性78例，年齡23～87歲，按是否并發(fā)吻合口瘺為吻合口瘺組10例，非吻合口瘺瘺組 244例，所有胃腸瘺均為單發(fā)吻合口瘺，其中食管空腸吻合口瘺6例，空常吻合口瘺2例，食管胃吻合口瘺1例，胃小彎瘺1例。

1.2 術(shù)后吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、呼吸急促、心率增快。部分患者出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；切口有膿液或消化道液滲出，或腹腔引流管中的引流液為胃腸液甚至混有食物殘渣。輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)增高；口服造影劑后X線檢查發(fā)現(xiàn)造影劑從吻合口進(jìn)入腹腔，口服亞甲藍(lán)后引流液有亞甲藍(lán)。手術(shù)探查：大部分患者在術(shù)中無法直接探查到吻合口瘺。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分比表示，率比較采用卡方檢驗(yàn)，采用二分類logistic回歸分析對篩選出的危險因素分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

（1）兩組一般相關(guān)因素包括：性別、年齡、術(shù)前是否貧血、術(shù)前是否出現(xiàn)低蛋白、留置胃管時間，合并糖尿病、圍手術(shù)期輸血與胃腸道手術(shù)后吻合口瘺比較，見表1。

表1 吻合口瘺的一般相關(guān)因素

（2）胃腸道手術(shù)后感染對吻合口瘺的影響見表2。

表2 兩組患者感染率比較

（3）對上述篩選出胃腸道術(shù)后吻合口瘺的分析有意義的影響因素，進(jìn)行二分類logistic分析，結(jié)果顯示危險因素對術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的作用大小依次為感染、合并糖尿病、術(shù)前低蛋白、術(shù)前貧血、年齡、術(shù)中出血、手術(shù)時間，見表3。

表3 胃大部份切除術(shù)后消化道瘺危險因素二分類logistic分析

4 討論

（1）研究顯示，胃腸道術(shù)后產(chǎn)生吻合口瘺的原因包括：①全身因素：患者長期飲食不當(dāng)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，貧血、低蛋白血癥。年齡偏高、有糖尿病史等；②局部因素：吻合口周圍感染、手術(shù)時間長、術(shù)中出血等。在本研究中吻合口瘺組發(fā)生術(shù)后感染為70%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非吻合口瘺組12.37%。吻合口瘺的病理變化主要包括感染、缺血、吻合口張力變化。感染在吻合口周圍激活大量炎癥反應(yīng)，抑制膠原蛋白合成，而術(shù)后3～5天膠原蛋白降解高于合成，吻合口處牢固性最差，除此之外，術(shù)后肺部感染、切口感染、腹腔感染等因素導(dǎo)致吻合口處供氧供血不足，切口周圍嚴(yán)重水腫影響吻合口愈合，這些原因均可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。60歲以上的老年患者對創(chuàng)傷及感染應(yīng)激能力降低、組織愈合差，術(shù)后恢復(fù)時間長。合并糖尿病患者術(shù)前多由于進(jìn)食欠佳，疾病不斷消耗等原因?qū)е虏煌潭鹊臓I養(yǎng)不良，局部抵抗力差容易發(fā)生吻合口瘺。貧血患者及低蛋白血癥患者血液攜氧能力下降，組織愈合能力低，同時術(shù)中出血、手術(shù)時間長、麻醉手術(shù)加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，促進(jìn)吻合口瘺的發(fā)生。

（2）吻合口瘺是胃腸道手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，近年來有學(xué)者報道胃腸道吻合口瘺的發(fā)生率為1%～6.5%，臨床病死率極高，［3］而且治療過程復(fù)雜，周期漫長，費(fèi)用昂貴，給病人及家庭帶來了極大的痛苦。［2］在護(hù)理方面，對于存在胃腸道手術(shù)發(fā)生吻合口瘺高危因素的患者應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，對于實(shí)施胃腸道手術(shù)的應(yīng)在早期給予營養(yǎng)支持，可給予患者術(shù)前3天口服全腸內(nèi)營養(yǎng)劑（TNP）；合并有糖尿病患者為保證血糖和尿糖在控制理想范圍內(nèi)應(yīng)與營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科協(xié)助，為患者定制早期營養(yǎng)支持的方案，保證早期營養(yǎng)支持并有效控制血糖波動。對于貧血患者及低蛋白血癥患者可輸注血制品糾正貧血，除此之外護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前告知患者早期下床活動及有效咳痰的重要性，術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動，預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生。除此之外胃腸道術(shù)后患者應(yīng)密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及變化趨勢，注意觀察患者的病情，觀察切口周圍皮膚有無紅、腫及滲出情況，如患者手術(shù)傷口有膿液或消化道液滲出，或腹腔引流管中的引流液為胃腸液甚至混有食物殘渣，術(shù)后持續(xù)無原因發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜刺激征癥狀需立即向醫(yī)生報告，并結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果確診患者的病情，進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)早期治療［5］。

（3）吻合口瘺往往伴隨有發(fā)熱、腹痛、呼吸急促、心率增快，部分患者還可出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其是再次手術(shù)者因?yàn)闆]有心理準(zhǔn)備而精神緊張、恐懼、悲觀失望、喪失信心，護(hù)士應(yīng)主動與患者交流，給予患者更多熱情、關(guān)懷、安慰和鼓勵，并向患者及家屬講解腸瘺的一般知識，幫助患者及家屬增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。而胃腸道術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理較為復(fù)雜、繁瑣，需要我們給予持續(xù)關(guān)注。在護(hù)理方面，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①密切觀察病情及腹部體征變化，評估患者的營養(yǎng)狀況，檢測水、電解質(zhì)變化，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。吻合口瘺患者由于大量丟失消化液因此容易發(fā)生水電解質(zhì)和酸堿失衡，護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察神志、體溫、心律、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，觀察腸蠕動及腹脹程度，動態(tài)檢測水電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓Ｕ_評估患者的營養(yǎng)狀況是進(jìn)行營養(yǎng)治療的前提，腸瘺病人需給予特殊的營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，適時選用 TPN、EN或TPN+EN，對迅速糾正患者的營養(yǎng)不良，疾病的轉(zhuǎn)歸有重要影響，于腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)，有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，更加安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是腸外營養(yǎng)不可替代的［4］。②妥善固定引流管及觀察引流的顏色、性質(zhì)和量，對于使用持續(xù)腹腔沖洗及負(fù)壓吸引的患者，要注意觀察引流液體的色、量、質(zhì)，如顏色過深或者渾濁可加快沖洗速度，吸引的壓力不要過高，一般在 0.2KP左右即可。③生活護(hù)理。吻合口瘺的病人往往發(fā)熱持續(xù)不退、腹痛、呼吸急促等，導(dǎo)致病人出汗、口唇干燥等，加上各種引流管，會造成病人很多不適，護(hù)理上要做好病人的晨晚間護(hù)理，給予溫水擦浴，衣服濕要及時更換，溫開水擦試口唇，同時多關(guān)心、體貼病人，給予生活上的照顧，盡量滿足病人的需要，使病人感到舒適，避免各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。④并發(fā)癥護(hù)理。EN治療過程會因胃腸道反應(yīng)引起腹瀉，保持病人肛周皮膚清潔、干燥，防止破損，臥床期間要鼓勵患者床上自行翻身、主動或被動活動四肢，必要時協(xié)助定時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。 綜上所述，尋找胃腸道術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生影響因素，進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理，能有效的減輕患者發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生，可以在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

［1］ 黎介壽，任建安，尹路，等.腸外瘺的治療［J］.中華外科雜志，2002，40（2）:100-103.

［2］ 唐義英，劉學(xué)英，周華，等.腸瘺病人的院外護(hù)理方式探討［J］.全科護(hù)理，2014，12（27）:2544-2546.

［3］ 陳俊青，夏志平.胃腸癌根治學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:96.

［4］ 尹新華，陸艷茹.腸瘺患者營養(yǎng)支持的治療及護(hù)理［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（6）:572-573.

［5］ 李桂梅.胃癌手術(shù)后并發(fā)胃腸瘺的護(hù)理對策探討［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（12）:162-163.

Applied research of the whole management mode in breast cancer care

Αround the development of breast cancer diagnosis and treatment patterns， described the development background， the pattern， the connotation and characteristics of the whole management mode， and combined with the actual situation to discuss the whole management mode application in breast cancer care.

Breast cancer； whole management mode； nurse

R619

Α

1008-1151（2016）06-0077-02

2016-05-11

韋?；ǎ?963-），上林縣人民醫(yī)院主管護(hù)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理。