簡易肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用

楊曉莉,徐　婷,金可可,趙　悅,何　劍,姜從玉,曹艷佩

?

簡易肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用

楊曉莉,徐婷,金可可,趙悅,何劍,姜從玉,曹艷佩

[目的]探討簡易肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取在上海市某醫(yī)院門診初次就診的121例COPD病人按照就診號尾數(shù)的奇偶數(shù)分為對照組和干預(yù)組，對照組給予常規(guī)護(hù)理和健康教育，干預(yù)組采用簡易肺康復(fù)干預(yù)，干預(yù)1年后比較兩組病人的慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量評估問卷(COPD Assessment Test，CAT)評分、疾病相關(guān)知識的掌握情況及急診就診率。[結(jié)果]干預(yù)1年后，干預(yù)組CAT得分低于對照組，疾病相關(guān)知識的自我管理和呼吸操、臨床基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)知識得分高于對照組，急診就診率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]簡易肺康復(fù)干預(yù)模式可減少COPD病人的急性加重次數(shù)，改善病人的呼吸困難程度，提高病人的疾病相關(guān)知識掌握情況。

簡易肺康復(fù)；慢性阻塞性肺疾病；生活質(zhì)量；急性發(fā)作；社區(qū)護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性、進(jìn)行性、阻塞性通氣功能障礙疾病，患病人數(shù)多、死亡率高、社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是一個(gè)世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。目前，全世界男性COPD的發(fā)病率為9.8%～23.0%，女性發(fā)病率為5.6%～11.6%，40歲及以上人群的發(fā)病率約為9.0%[1-2]。1981年美國胸科學(xué)會開展肺康復(fù)以來，醫(yī)護(hù)人員傾向于把肺康復(fù)作為有效的干預(yù)手段之一。肺康復(fù)治療在COPD治療中的效果和科學(xué)性已經(jīng)被證實(shí)，它可改善病人的呼吸困難癥狀、運(yùn)動耐力、心理障礙及社會適應(yīng)能力，提高病人的生活質(zhì)量，是治療COPD病人的一項(xiàng)有效干預(yù)措施[3]。本研究將肺康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于COPD病人中，也取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年7月—2012年12月在上海市某醫(yī)院門診初次就診的111例COPD病人，男46例，女65例；已婚100例，離婚、分居或喪偶11例；在職16例，退休95例；小學(xué)文化程度16例，初中和高中67例，本科及以上28例；年齡40歲～83歲(67.2歲±7.9歲)；吸煙時(shí)間7年～45年(29.0年±8.3年)；第1秒末用力呼氣容積/肺活量(FEV1/FVC)27.3%～59.9%(48.9%±9.4%)(此處肺活量為應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺活量)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上海市三級甲等醫(yī)院診斷，肺功能符合2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為COPD穩(wěn)定期的病人；②愿意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性病，如高血壓、心臟病、腦血管疾病；②曾行肺減容術(shù)、肺移植手術(shù)或肺切除術(shù)者；③臥床不起或不能自主活動者；④有認(rèn)知功能障礙者。按照就診號尾數(shù)的奇偶數(shù)將病人隨機(jī)分為對照組56例和干預(yù)組55例，兩組病人性別、婚姻、職業(yè)、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，并對病人進(jìn)行疾病相關(guān)的健康宣教。干預(yù)組采用簡易肺康復(fù)干預(yù)方法管理，干預(yù)半年，在接下來的1年中持續(xù)進(jìn)行資料收集。由醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)科醫(yī)生組成簡易肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行為期6個(gè)月的肺康復(fù)干預(yù)，主要包括健康教育和運(yùn)動訓(xùn)練，實(shí)施形式是群體教育、個(gè)體教育和個(gè)體康復(fù)訓(xùn)練，具體包括傾聽、解釋、指導(dǎo)和建議、鼓勵(lì)與促進(jìn)自助。①群體教育。在門診舉辦簡短的講座，由資深呼吸科醫(yī)生和護(hù)士講授，每次約1 h，共4次。制作COPD病人宣教手冊1份和COPD病人的健康鍛煉光盤1份，幫助病人自我學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容為健康教育內(nèi)容(包括疾病的自我管理，學(xué)會自我控制病情的技巧，營養(yǎng)知識、社會心理指導(dǎo)，呼吸操方法)，COPD的病理、生理與臨床表現(xiàn)、治療和配合要點(diǎn)，教育與督促病人戒煙，到醫(yī)院急診就診的癥狀和時(shí)機(jī)，對疾病以外的生活問題的教育。②個(gè)體教育。由醫(yī)護(hù)人員在門診訪談室進(jìn)行，共2次，每次30 min～45 min。第一次與入選病人一起制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，包括營養(yǎng)和鍛煉，教會病人自己記錄家庭康復(fù)日記；在隨訪復(fù)查時(shí)，了解病人的病情變化、相關(guān)鍛煉行為和飲食控制及對疾病癥狀的控制。與病人保持聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員每周電話詢問運(yùn)動日志，解答病人提出的相關(guān)問題。③個(gè)體康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)科醫(yī)生在基線評估后給予指導(dǎo)，并制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人在家中運(yùn)動，持續(xù)12周。每天練習(xí)呼吸操3次，訓(xùn)練方法為：閉嘴緩慢用鼻深吸氣，縮唇呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間之比為2∶4，掌握后固化為自己的呼吸方式。每天鍛煉1次，包括下肢鍛煉和上肢鍛煉。下肢鍛煉：在30 m平路上往返行走，從每次20 min開始，視病人情況每周增加5 min，最高30 min。上肢擺臂鍛煉：兩上肢繞圈，每分鐘30圈，鍛煉時(shí)間從5 min開始，逐漸增至20 min。運(yùn)動訓(xùn)練以不引起病人身體明顯不適為度，運(yùn)動訓(xùn)練的暫停設(shè)置為在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)COPD急性加重的暫停訓(xùn)練，經(jīng)治療結(jié)束穩(wěn)定10 d后繼續(xù)訓(xùn)練。記錄家庭肺康復(fù)日志，包括運(yùn)動時(shí)間和遇到的問題。在病人門診隨訪復(fù)查時(shí)，閱讀病人的康復(fù)運(yùn)動日志，查看對治療計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時(shí)修訂干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2評價(jià)工具

1.2.2.1慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量評估問卷(COPD Assessment Test，CAT)該問卷是由圣-喬治呼吸問卷作者Jones等[4-5]于2009年開發(fā)的由病人本人完成的測試問卷。共包含咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動、外出信心、睡眠、乏力8個(gè)問題，每個(gè)問題從“從不”到“一直”分別計(jì)0分～5分?？偡譃?道問題的得分之和，范圍為0分～40分，得分越高表示對病人的生活質(zhì)量影響程度越大。該問卷包括日常生活、精神狀態(tài)及社會適應(yīng)的能力的評估，能夠比較全面地反映病人的生活狀態(tài)及生活質(zhì)量[4-6]。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.805，是歐美國家驗(yàn)證的簡便易行、可靠有效的COPD病人生活質(zhì)量測評問卷。

1.2.2.2COPD相關(guān)知識掌握和應(yīng)用問卷該問卷為研究者根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料自行設(shè)計(jì)，共有35個(gè)條目，有自我管理和呼吸操(10個(gè)條目)、臨床基礎(chǔ)知識(9個(gè)條目)，治療方法(6個(gè)條目)、營養(yǎng)知識(4個(gè)條目)、社會心理指導(dǎo)(6個(gè)條目)5個(gè)維度，從病人的理解角度評價(jià)COPD的知識掌握和應(yīng)用狀況。問卷采用Likert 4級計(jì)分法，從“從不使用”到“一直使用”分別計(jì)1分、2分、3分、4分，分?jǐn)?shù)越高說明該條目的掌握程度越好。邀請復(fù)旦大學(xué)的護(hù)理教育專家和臨床護(hù)理專家對問卷進(jìn)行評定，整合專家建議修改或刪除問卷?xiàng)l目后定稿。專家評定問卷效度指數(shù)為0.726，預(yù)實(shí)驗(yàn)測得該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.729。

1.2.2.3急診就診率在簡易肺康復(fù)干預(yù)1年后，收集1年內(nèi)兩組病人所有與COPD相關(guān)的醫(yī)院就診次數(shù)，包括因COPD急性發(fā)作導(dǎo)致的急診就診次數(shù)和門診就診次數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；比較簡易肺康復(fù)后兩組病人CAT得分和COPD相關(guān)知識問卷得分用t檢驗(yàn)，兩組急診就診率比較用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組病人CAT量表及各條目得分比較(見表1)

表1　兩組病人CAT量表及各條目得分比較　分

2.2兩組病人相關(guān)知識的掌握程度比較(見表2)

表2　兩組病人相關(guān)知識的掌握程度比較　分

2.3兩組病人急診就診率比較(見表3)

表3　兩組急診就診率比較

3　討論

3.1簡易肺康復(fù)對病人生活質(zhì)量的影響為了能夠正確評估COPD病人的生活質(zhì)量和健康狀況，有學(xué)者陸續(xù)制定和研究了一些生活質(zhì)量評估問卷，但已有的問卷大多篇幅較長、評估花費(fèi)的時(shí)間多、計(jì)算方法復(fù)雜等，因此迫切需要一種簡便、可靠的評估工具。CAT由Jones等[4-5]于2009年研發(fā)，相關(guān)研究已證實(shí)其具有良好的信度、效度及反應(yīng)度。CAT問卷篇幅設(shè)計(jì)短小，只需3 min～5 min即可完成，且計(jì)算方法簡單、使用方便[7]。廖春燕等[8]對69例COPD病人應(yīng)用CAT評分、呼吸困難量表(MMRC)評分及肺功能檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CAT量表與MMRC具有良好的相關(guān)性，適合病人生活質(zhì)量的評估。肺康復(fù)是一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的非藥物治療措施，適合于病情程度不等的COPD病人。不同的肺康復(fù)項(xiàng)目組成部分不盡相同，一項(xiàng)全面的肺康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)包括運(yùn)動訓(xùn)練、戒煙、營養(yǎng)支持和健康教育，其操作成本高，完成起來比較困難，而簡易肺康復(fù)中健康教育和運(yùn)動訓(xùn)練是基礎(chǔ)和必需的[9]。本研究將簡易肺康復(fù)應(yīng)用于COPD病人中，表1結(jié)果顯示：經(jīng)過簡易的肺康復(fù)訓(xùn)練后，干預(yù)組病人的CAT得分較對照組低，說明簡易肺康復(fù)的干預(yù)模式能提高病人的生活質(zhì)量，與其他學(xué)者的研究類似[10-13]。2003年Hui等[12]進(jìn)行了一個(gè)簡易肺康復(fù)干預(yù)研究，只有一名呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)病人進(jìn)行簡單的運(yùn)動訓(xùn)練并給予健康教育，經(jīng)過1年的隨訪結(jié)果顯示該項(xiàng)簡單的肺康復(fù)有助于提高COPD病人的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，同時(shí)可減少病人的再次住院概率[13]。

3.2簡易肺康復(fù)對病人相關(guān)知識掌握程度的影響表2結(jié)果顯示：干預(yù)組病人自我管理和呼吸操、臨床基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)知識3個(gè)維度的得分高于對照組(P<0.05)，說明干預(yù)組病人COPD相關(guān)知識掌握程度高于對照組。COPD病人康復(fù)的大部分時(shí)間是在出院之后，科學(xué)、有效的健康教育是保證病人自主鍛煉的依從性和有效性、提高康復(fù)效果的重要方式。教育本身雖然不能改善COPD病人的運(yùn)動能力和肺功能，但其可促進(jìn)病人積極參與疾病管理、更好地配合治療和加強(qiáng)預(yù)防措施、減少肺部感染的機(jī)會、維持病情穩(wěn)定。因此，應(yīng)確保病人盡量理解相關(guān)的健康教育知識。有研究指出：醫(yī)護(hù)人員提供健康教育后，病人會立即遺忘40%～80%的信息，反饋的信息接近一半是錯(cuò)誤的[14]。Griffey等[15]指出至少有40%的病人不理解、遺忘或忽略醫(yī)務(wù)人員的健康教育信息，還有部分病人自身也不清楚是否完全掌握相關(guān)信息。由此可見，一次健康教育并不能很好地滿足病人的需求，必須重復(fù)進(jìn)行。本研究簡易肺康復(fù)小組采用多次重復(fù)的教育過程，類似于“傳遞信息—復(fù)述信息—修正信息—復(fù)述信息”的步驟，實(shí)質(zhì)也是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的教育管理方式，是一個(gè)有價(jià)值、易理解和有效的管理策略。

3.3簡易肺康復(fù)對病人急診就診率的影響表3結(jié)果顯示：干預(yù)組病人急性發(fā)作需要急診就診的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明簡易的肺康復(fù)干預(yù)模式可以降低疾病的急性發(fā)作概率。這是因?yàn)楹喴追慰祻?fù)的干預(yù)方法可以促使COPD病人積極接受信息，采納健康行為，提高藥物、吸氧和康復(fù)鍛煉的依從性，減少病人的氧氣消耗，改善病人的運(yùn)功耐力，降低病人呼吸困難的程度。COPD急性發(fā)作時(shí)，呼吸困難及缺氧等癥狀十分明顯，其氣道阻塞越嚴(yán)重，咳嗽、咳痰、喘息等癥狀越明顯，發(fā)作越頻繁。疾病的反復(fù)加重是導(dǎo)致COPD病人生活質(zhì)量及肺功能在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)一步下降的主要原因，病情重度加重會導(dǎo)致COPD病人在住院期間及之后的幾年內(nèi)死亡率增加[16]。急性加重的次數(shù)可能就是導(dǎo)致病人死亡率增加的主要因素。此外，有研究顯示：因COPD急性加重而入院治療的醫(yī)療費(fèi)用可達(dá)180億美元，其中50%是住院治療的直接花費(fèi)[17]。因此，任何一種降低COPD急性加重次數(shù)的干預(yù)方式對于病人來說都是有益的。

4　小結(jié)

簡易肺康復(fù)干預(yù)模式雖然不能直接改變病人肺功能逐漸下降的趨勢，但是可以減少COPD病人的急性加重次數(shù)、改善病人的呼吸困難程度、提高病人相關(guān)知識的掌握程度、提高病人的生活質(zhì)量。但是讓病人堅(jiān)持進(jìn)行呼吸機(jī)鍛煉需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭的緊密合作，建議將COPD社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范管理范疇，積極倡導(dǎo)“將醫(yī)院功能向社區(qū)拓展”，引導(dǎo)社區(qū)專業(yè)人員對COPD病人進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管，健全社區(qū)醫(yī)療體制和雙向轉(zhuǎn)診體系，以穩(wěn)定COPD病人的病情、減輕社區(qū)與病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2)：67-81．

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：21-48．

[3]Andrew L,Ries MD.Pulmonary rehabilitation：smmary of an evidenee-based guideline[J]．Res Piratory Care,2008,53(9)：1203-1207．

[4]Jones PW,Harding G,Berry P,etal．Development and first val idat ion of the COPD assessment test[J]．Eur Respir J,2009,34：648-654．

[5]Jones PW,Harding N,Wiklund I,etal．The COPD assessment test (CAT) is responsive to pulmonary rehabilitation[J]．Am J Respir Crit Care Med,2010,181：A6841．

[6]柴晶晶,柳濤,蔡柏薔．慢性阻塞性肺疾病評估測試中文版臨床應(yīng)用意義的評價(jià)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(4)：256-258．

[7]Zhou QT,Mei JJ,He B,etal．Chronic obstructive pulmonary disease assessment test score correlated with dyspnea score in a large sample of Chinese patients[J].Chin Med J (Engl),2013,126(1)：11-15．

[8]廖春燕,李風(fēng)森,楊惠琴．69例COPD患者CAT評分與MMRC評分相關(guān)性分析[J]．新疆中醫(yī)藥,2011,29(2)：7-8．

[9]Sivori M,Almeida M,Benzo R,etal.New argentine consensus of respiratory rehabilitation 2008[J].Medicine(B Aires),2008,68(4)：325-344．

[10]柏風(fēng)云,程立,盧麗,等.護(hù)理干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病患者疾病認(rèn)知水平及肺功能的影響[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2011,9(3):74-76.

[11]孫大友,謝家政.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺康復(fù)治療的新進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2011(1):52-55．

[12]Hui KP,Hewitt AB.A simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD[J].Chest,2003,124：94-97．

[13]Eli A,Borekei S,Ovayolu N,etal.The efficacy and applicability of a pulmonary rehabilitation program for patients with COPD in a secondary care community hospital[J].Respirology,2008,13(5)：703-707．

[14]Jager AJ,Wynia MK.Who gets a teach-back?Patient-reported incidence of experiencing a teach-back[J].J Health Commun,2012,17(Suppl 3):294-302．

[15]Griffey RT,Shin N,Jones S,etal.The impact of teach-back on comprehension of discharge instructions and satisfaction among emergency patients with limited health literacy:a randomized,controlled study[J].J Commun Healthc,2015,8(1):10-21.

[16]Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA,Roman Sanchez P,etal.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]．Thorax,2005,60(11)：925-931．

[17]AnzuetoI A,Leimer Kesten S．Impact of frequency of COPD exacerbations on pulmonary function,health status and clinical outcome[J]．International Journal of COPD,2009,4：245-251．

(本文編輯崔曉芳)

Application of simple pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Xiaoli,Xu Ting,Jin Keke，et al

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

復(fù)旦大學(xué)校級基金，編號：FNF201224。

楊曉莉，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；徐婷、金可可、趙悅、何劍、姜從玉、曹艷佩(通訊作者)單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

R473.5

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.023

1009-6493(2016)10C-3792-04

2016-06-24；

2016-10-08)

引用信息楊曉莉,徐婷,金可可,等.簡易肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(10C)：3792-3795.