舒芬太尼與地佐辛在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中對(duì)牽拉反應(yīng)的抑制作用比較

馬濤　白文娟　鄭軍　李世多

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舒芬太尼與地佐辛在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中對(duì)牽拉反應(yīng)的抑制作用比較

馬濤白文娟鄭軍李世多

目的探索地佐辛與舒芬太尼對(duì)減輕全子宮切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的效果。方法選擇擇期進(jìn)行全子宮切除術(shù)的患者75例，所有患者采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法，按照采用防治藥物不同分為舒芬太尼組，低劑量地佐辛組及高劑量地佐辛組，每組25例。切皮前分別給予3組患者不同藥物，并對(duì)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)[給藥前(T1)，給藥15 min(T2)和探查子宮時(shí)(T3)]的Rasmay評(píng)分、VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果低劑量地佐辛組在T2以及T3的Ramsay評(píng)分低于舒芬太尼組，而VAS評(píng)分則高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間平均動(dòng)脈壓、心率以及血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；舒芬太尼組發(fā)生呼吸抑制10例，惡心3例；低劑量地佐辛組無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)；高劑量地佐辛組出現(xiàn)惡心和呼吸抑制各1例；牽拉反應(yīng)方面，低劑量地佐辛組與舒芬太尼組和高劑量地佐辛組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而高劑量地佐辛組與舒芬太尼組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論地佐辛與舒芬太尼在減輕全子宮切除術(shù)牽拉反應(yīng)中的作用相當(dāng)，但地佐辛不良反應(yīng)的發(fā)生率更少。

舒芬太尼；地佐辛；全子宮切除術(shù)；麻醉

全子宮切除術(shù)是女性常見(jiàn)的腹部手術(shù)，一般采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的方式。但因術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生率較高，常給手術(shù)操作以及患者預(yù)后造成妨礙，術(shù)中采取有效的藥物治療可以防治牽拉反應(yīng)的發(fā)生。目前，臨床上用于輔助椎管內(nèi)麻醉預(yù)防牽拉反應(yīng)的藥物主要為阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼、阿片受體激動(dòng)-拮抗藥地佐辛以及非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥曲馬多等[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道曲馬多致惡心、嘔吐發(fā)生率高，而舒芬太尼雖然效果確切但可產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸抑制作用，均不利于手術(shù)操作和患者康復(fù)[4]。近年來(lái)，隨著對(duì)藥物機(jī)制的進(jìn)一步研究，地佐辛作為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，一方面可以產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，還可減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，目前已有研究報(bào)道了其對(duì)防治牽拉反應(yīng)的確切效果，但與舒芬太尼的效果比較尚無(wú)定論[5,6]。因此，本研究通過(guò)對(duì)使用不同藥物患者的牽拉反應(yīng)以及不良反應(yīng)進(jìn)行分析，為臨床選擇藥物抑制牽拉反應(yīng)從而順利進(jìn)行全子宮切除術(shù)提供有力依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2016年1月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院擇期進(jìn)行全子宮切除術(shù)的患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)重度高血壓以及心臟??；無(wú)糖尿病及嚴(yán)重肝腎疾??；無(wú)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史及成癮史。所有患者采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法，按照采用防治藥物不同分為舒芬太尼組，低劑量地佐辛組以及高劑量地佐辛組，每組25例。2組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

　組別年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)ASA分級(jí)(例，Ⅰ/Ⅱ)舒芬太尼組51±623．4±2．1108±2315/10低劑量地佐辛組51±421．5±3．5110±1517/8高劑量地佐辛組50±422．6±1．7108±918/7　P值0．4570．6460．2850．112

1.2研究方法所有患者術(shù)前禁食禁水8 h，建立靜脈通路后常規(guī)吸氧。患者行左側(cè)臥位，腰2～3椎間隙進(jìn)針穿刺注入0.5%羅哌卡因15 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，置入硬膜外導(dǎo)管后改為平臥位。切皮前由麻醉醫(yī)師向患者注入藥物，舒芬太尼組使用 10 μg(溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液)枸櫞酸舒芬太尼(宜昌福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，低劑量地佐辛組注入5 mg(溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液)地佐辛(楊子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，而高劑量地佐辛組注入10 mg。術(shù)中密切關(guān)注血壓變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐等及時(shí)記錄并處理。

1.3療效評(píng)價(jià)由麻醉醫(yī)師分為3個(gè)時(shí)間點(diǎn)[給藥前(T1)，給藥15 min(T2)和探查子宮時(shí)(T3)]對(duì)患者反應(yīng)以及監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行記錄與評(píng)價(jià)，主要為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率以及血氧飽和度。Rasmay評(píng)分：1分：煩躁不安：2分：安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒；VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分：0～3分：鎮(zhèn)痛滿意：3～5分：基本滿意；5～10分：差。牽拉反應(yīng)分級(jí)：0級(jí)：患者安靜無(wú)痛及不適感，無(wú)惡心及嘔吐；1級(jí)：輕度不適，惡心，無(wú)牽拉痛及嘔吐：2級(jí)：訴惡心，輕度牽拉痛，無(wú)嘔吐；3級(jí)：牽拉痛，明顯有惡心、嘔吐及鼓腸。

2　結(jié)果

2.13組患者Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較2組T2及T3時(shí)的Ramsy評(píng)分均明顯高于T1時(shí)，VAS評(píng)分在T2時(shí)不變，而在T3時(shí)高于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，低劑量地佐辛組在T2以及T3時(shí)Ramsay評(píng)分低于舒芬太尼組，而VAS評(píng)分則高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而高劑量地佐辛組與舒芬太尼組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組患者Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較　n=25,分,

注：與T1比較，*P<0.05；與舒芬太尼組比較，#P<0.05

2.23組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較組內(nèi)比較，3組患者T1及T3時(shí)的平均動(dòng)力壓、心率以及血氧飽和度均低于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組患者組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.33組患者牽拉反應(yīng)和不良反應(yīng)比較舒芬太尼組發(fā)生呼吸抑制10例，惡心3例；低劑量地佐辛組無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)；高劑量地佐辛組出現(xiàn)惡心和呼吸抑制各1例。牽拉反應(yīng)的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.984，P=0.001)。低劑量地佐辛組與舒芬太尼組和高劑量地佐辛組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.345，15.673；P=0.000，0.003)，而高劑量地佐辛組與舒芬太尼組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3　3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與T1比較,*P<0.05

表4　3組患者牽拉反應(yīng)比較　n=25,例(%)

3　討論

全子宮切除術(shù)中牽拉腹膜以及韌帶時(shí)極易興奮迷走神經(jīng)，使患者胃區(qū)脹痛、惡心嘔吐甚至引發(fā)心肌氣血，從而提高手術(shù)危險(xiǎn)性。因此，提前進(jìn)行牽拉反應(yīng)的預(yù)防對(duì)于提高手術(shù)成功率、改善患者精神狀態(tài)具有極為重要的意義[7-9]。本研究通過(guò)對(duì)使用不同藥物進(jìn)行預(yù)防牽拉反應(yīng)的患者情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)地佐辛與舒芬太尼在抑制牽拉反應(yīng)的效果上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但可明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

首先，我們利用Rasmay和VAS評(píng)分對(duì)兩種藥物的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)地佐辛的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于舒芬太尼組。可能的原因?yàn)榈刈粜翆儆诎⑵飰A類(lèi)藥物，其最初為典型的鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)大。藥物通過(guò)激動(dòng)阿片受體而發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛等作用，當(dāng)血藥濃度達(dá)到5～9 μg/ml時(shí)便可達(dá)到相當(dāng)于嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，在研究中發(fā)現(xiàn)其還具有超前鎮(zhèn)痛效果，明顯減少了患者的不適感[10,11]。其次，地佐辛對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性，很少產(chǎn)生煩躁焦慮等不適感[12]。而研究中高低劑量產(chǎn)生的差異可能因?yàn)榈刈粜烈詣┝恳蕾嚨姆绞綄?duì)患者內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，大劑量的地佐辛過(guò)量的激活了相關(guān)受體，某種程度上增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[13,14]。以上結(jié)果提示地佐辛與舒芬太尼相比鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)且具有劑量依賴性，臨床醫(yī)師在使用時(shí)應(yīng)選擇適宜劑量，以免不良反應(yīng)的發(fā)生。

其次，我們對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，其結(jié)果顯示地佐辛與舒芬太尼相比具有相同的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。地佐辛的藥理特點(diǎn)為起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間持久，與舒芬太尼相比其雖然在體內(nèi)能夠迅速吸收、分布，但半衰期長(zhǎng)清除緩慢[15]。因此，在體內(nèi)可較長(zhǎng)時(shí)間的保持穩(wěn)定狀態(tài)從而使患者的呼吸、血壓以及血氧飽和度波動(dòng)幅度降低[16]。此作用使患者術(shù)中狀態(tài)處于最佳，能夠有效的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以上結(jié)果提示醫(yī)生應(yīng)合理評(píng)估患者的手術(shù)狀態(tài)，合理選用舒芬太尼或地佐辛穩(wěn)定全子宮切除術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

最后，本研究對(duì)藥物預(yù)防牽拉反應(yīng)的作用以及不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果表明舒芬太尼組與高劑量地佐辛組效果相近，且優(yōu)于低劑量地佐辛組。在不良反應(yīng)進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼組多例出現(xiàn)呼吸抑制，而地佐辛組出現(xiàn)不良反應(yīng)患者數(shù)明顯降低。原因可能是因?yàn)榕c舒芬太尼相比，地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可調(diào)節(jié)胃腸平滑肌使之松弛而減少惡心、嘔吐的發(fā)生率[17, 18]。另一方面，其改善代謝以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)也可減少呼吸抑制的發(fā)生且具有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，這意味著地佐辛可廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)防全子宮切除術(shù)中不良反應(yīng)的反生[19]。

雖然地佐辛在術(shù)后鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛以及預(yù)防牽拉反應(yīng)等多個(gè)臨床領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，但根據(jù)個(gè)人情況選擇合理劑量進(jìn)行治療還需要進(jìn)一步探索。目前，結(jié)果僅證明了地佐辛的應(yīng)用可以有效降低牽拉反應(yīng)的發(fā)生，但其對(duì)其他器官組織的影響是否會(huì)影響到手術(shù)的成功率還亟待解決[20]。困此，應(yīng)采取更全面的評(píng)價(jià)方式分析更多的病例以期為臨床應(yīng)用開(kāi)拓新思路。

綜上所述，本研究通過(guò)全子宮切除術(shù)患者術(shù)前以及術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)的收集分析，成功證明了地佐辛與舒芬太尼在減輕全子宮切除術(shù)牽拉反應(yīng)中的作用比較，與舒芬太尼相比其效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)的發(fā)生率更少，因此可作為有效預(yù)防藥物被廣泛推廣。

1趙永軍.不同劑量地佐辛預(yù)防鼻道手術(shù)全身麻醉蘇醒期不良反應(yīng)的效果評(píng)價(jià).臨床誤診誤治,2015,28:102-105.

2席文娟,郭平選,么安亮,等.地佐辛復(fù)合舒服芬太尼與單用舒芬太尼對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較.河北醫(yī)藥,2014,36:1660-1661.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.024

716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(馬濤、白文娟、鄭軍)；陜西省延安市中心醫(yī)院麻醉科(李世多)

白文娟，716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；E-mail：baiwenjuansmile@126.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)21-3284-03

2016-03-10)