入院24 h平均血糖水平對(duì)重癥膿毒血癥患者病情的判斷及預(yù)后的評(píng)價(jià)

魏桂芳

入院24 h平均血糖水平對(duì)重癥膿毒血癥患者病情的判斷及預(yù)后的評(píng)價(jià)

魏桂芳

目的 探討入院24 h平均血糖水平對(duì)判斷重癥膿毒血癥患者病情及預(yù)后的指導(dǎo)意義。方法 選取2014年6月至2015年6月河南省濮陽市人民醫(yī)院收治的167例重癥膿毒血癥患者作為研究對(duì)象，在入院即刻開始測(cè)量患者血糖水平。根據(jù)患者入院24 h血糖值將其分為5組：血糖偏低組（＜4.5 mmol/L）（33例）、血糖正常組（4.5～7.0 mmol/L）（34例）、血糖輕度升高組（7.1～10.0 mmol/L）（33例）、血糖中度升高組（10.1～12.0 mmol/L）（33例）、血糖顯著升高組（＞12.0 mmol/L）（34例）。統(tǒng)計(jì)各組患者性別、年齡、入院后7 d內(nèi)病死情況，并計(jì)算生存患者急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果 血糖中度升高組、血糖顯著升高組患者入院后7 d內(nèi)病死率均明顯高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；血糖輕度升高組、中度升高組及顯著升高組患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，且APACHEⅡ評(píng)分隨血糖水平升高而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于膿毒血癥患者檢測(cè)血糖水平可用于預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，病情程度與血糖升高水平呈正相關(guān)。

24 h血糖水平；重癥膿毒血癥；預(yù)測(cè)病情；判斷；預(yù)后

重癥膿毒血癥是一種嚴(yán)重疾病，主要表現(xiàn)包括由于感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能障礙綜合征（MODS），炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子會(huì)失控性大量釋放，最終導(dǎo)致代謝紊亂及炎性反應(yīng)［1］，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)及胰島素抵抗［2］。高血糖狀態(tài)會(huì)影響凝血機(jī)制正常運(yùn)作，促使細(xì)胞凋亡，降低中性粒細(xì)胞的生理功能［3］；能夠使患者發(fā)生全身性血液感染，延緩組織愈合，甚至病死。測(cè)定患者24 h平均血糖水平可以很好地避免其他因素影響，這一指標(biāo)較為易得，測(cè)定方法操作方便，且比測(cè)量患者單次血糖水平更為準(zhǔn)確，能夠全面反映相關(guān)信息。本研究就入院24 h平均血糖水平對(duì)判斷重癥膿毒血癥患者病情及預(yù)后的指導(dǎo)意義進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2015年6月我院收治的167例重癥膿毒血癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合膿毒血癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②7 d內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；③施行體循環(huán)術(shù)后7 d內(nèi)病死。

1.2研究方法 患者入院即刻即取末梢血測(cè)定血糖，每隔2 h測(cè)量1次，使用LIFESCAN快速血糖儀（美國強(qiáng)生公司）。根據(jù)患者入院24 h血糖值將其分為5組：血糖偏低組（＜4.5 mmol/L）（33例）、血糖正常組（4.5～7.0 mmol/L）（34例）、血糖輕度升高組（7.1～10.0 mmol/L）（33例）、血糖中度升高組（10.1～12.0 mmol/L）（33例）、血糖顯著升高組（＞12.0 mmol/L）（34例）。統(tǒng)計(jì)各組患者性別、年齡、入院后7 d內(nèi)病死情況，并計(jì)算生存患者急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHEⅡ）評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料比較 167例患者中，男85例，女82例，年齡18～91歲，平均（54±13）歲。5組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1　5組患者基本資料比較

2.2入院后7 d內(nèi)病死情況比較 血糖輕度偏低組、血糖輕度升高組患者入院后7 d內(nèi)病死率與血糖正常組比較，差異無均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；血糖中度升高組、血糖顯著升高組患者入院后7 d內(nèi)病死率均明顯高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2　5組患者入院后7 d內(nèi)病死率比較

2.3生存患者APACHEⅡ評(píng)分比較 血糖輕度升高組、中度升高組及顯著升高組患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，且APACHEⅡ評(píng)分隨血糖水平升高而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3　5組生存患者APACHEⅡ評(píng)分比較（分±s）

表3　5組生存患者APACHEⅡ評(píng)分比較（分±s）

注：與血糖正常組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) APACHEⅡ評(píng)分血糖偏低組 28 13.5±3.2血糖正常組 28 16.4±2.4血糖輕度升高組 26 21.5±2.5*血糖中度升高組 24 23.4±3.7*血糖顯著升高組 21 29.6±3.3*

3 討論

作為全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）的膿毒癥，多由感染所致。經(jīng)臨床證實(shí)，膿毒癥患者一般存在細(xì)菌感染，或具有高度可疑的感染灶。從本質(zhì)上講，膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染作出的反應(yīng)，雖然其由感染所致，但發(fā)生發(fā)展過程遵循自身病理規(guī)律，是由化膿性病原菌侵入血液導(dǎo)致。當(dāng)化膿性病原菌從感染灶侵入血液，經(jīng)過大量繁殖后隨血流進(jìn)入機(jī)體其他組織和器官，進(jìn)而產(chǎn)生新的化膿性病灶［5］。病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷器官功能及循環(huán)功能，主要臨床表現(xiàn)為患者體內(nèi)有效循環(huán)血量明顯減少，全身組織及器官灌注量降低，微循環(huán)灌注尤為不足，引起組織血供、氧氣供需失衡，最終導(dǎo)致多器官功能受損、代謝產(chǎn)物堆積。目前，膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其發(fā)生與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官的生理病理變化相關(guān)，同時(shí)涉及到諸多方面，如全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、免疫功能、凝血功能、基因多態(tài)性、組織損傷等，還與宿主對(duì)不同感染源微生物及其毒素的異常反應(yīng)密切相關(guān)。

膿毒血癥可以通過多種途徑誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)，造成多個(gè)系統(tǒng)功能降低，如果任其不斷惡化，可能會(huì)導(dǎo)致MODS或膿毒性休克。目前，有效控制重癥膿毒血癥患者血糖水平是重癥醫(yī)學(xué)研究者聚焦的課題之一，受到學(xué)者及臨床醫(yī)師的廣泛重視。相關(guān)研究表明，人體平均血糖水平可用于評(píng)估臨床危重患者的預(yù)后情況，具有重要臨床研究?jī)r(jià)值［6-7］，而且將危重患者血糖控制在理想水平可明顯降低患者住院期間的病死率，也可使MODS及敗血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低［8］。膿毒血癥患者的病情嚴(yán)重程度可以通過血糖水平反映，主要與高血糖引起兒茶酚胺及內(nèi)皮醇等激素激活相關(guān)。

有研究表明，在膿毒血癥患者中，大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子因失控而被釋放，干擾了正常代謝及炎性反應(yīng)，出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖狀態(tài)，產(chǎn)生胰島素抵抗［9］。而在患者病情危重時(shí)，升高的血糖可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)再次加重，促進(jìn)炎癥發(fā)生。因此，對(duì)于膿毒血癥患者的臨床治療應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，而胰島素則可確保血糖維持在正常范圍內(nèi)。一方面，胰島素具有消炎功效，可減少各種炎性介質(zhì)釋放；另一方面，胰島素能上調(diào)人白細(xì)胞DR抗原受體（HLA-DR）表達(dá)，以保證血糖處于正常水平，抑制細(xì)胞凋亡等［10］。

本研究結(jié)果表明，膿毒血癥患者剛?cè)朐簳r(shí)即測(cè)定患者血糖水平可預(yù)測(cè)其病情嚴(yán)重程度，當(dāng)血糖升高后，病情程度加重，且病情程度與血糖升高呈正相關(guān)，病死率呈正相關(guān)增長(zhǎng)趨勢(shì)，與以往研究結(jié)果相似［11］。同時(shí)，對(duì)患者預(yù)后判定也具有應(yīng)用價(jià)值，由于膿毒血癥病情非常復(fù)雜，患者在主客觀諸多方面差異顯著，因此確定患者預(yù)后的最佳指標(biāo)應(yīng)該結(jié)合其他監(jiān)測(cè)方式來判定。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究會(huì)給膿毒血癥的治療帶來更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來血糖的變化水平判定膿毒血癥的作用機(jī)制也會(huì)逐漸闡明，為臨床治療和預(yù)防帶來新的希望。

綜上所述，對(duì)于膿毒血癥患者檢測(cè)血糖水平可用于預(yù)測(cè)病情的嚴(yán)重程度，病情程度與血糖升高水平呈正相關(guān)。

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R459.7

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.046

河南省濮陽市人民醫(yī)院，河南濮陽 457000